谷守明 楊光敏 馬英 趙東暉

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是目前臨床上治療急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者的首選方法［1］。其中 40%～65%的患者存在多支血管病變，這是心血管發(fā)病率和病死率的一個(gè)不良預(yù)后預(yù)測因子［2］。目前臨床上對STEMI患者首次介入一般只對梗死相關(guān)血管(infarct-related artery，IRA)進(jìn)行處理，而其他未經(jīng)處理的狹窄的血管則要在下一個(gè)階段進(jìn)行血運(yùn)重建。研究表明在心源性休克患者中首次介入治療同時(shí)處理梗死相關(guān)血管和其他狹窄血管，有利于患者預(yù)后［3］。近幾年，隨著應(yīng)用時(shí)間，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)以及專業(yè)知識和技術(shù)的增加，對多支血管進(jìn)行PCI的過程變得更加可靠、安全［4］。但在對多支血管病變合并STEMI的患者首次介入治療是否進(jìn)行完全血運(yùn)重建的觀點(diǎn)仍存在較大爭議。本研究收集2012年1月到2014年1月多支血管病變的STEMI患者，隨機(jī)進(jìn)行完全血運(yùn)重建和梗死相關(guān)血管處理，觀察治療后1年內(nèi)心血管不良事件(major adverse cardiac event，MACE)事件發(fā)生率，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月到2014年1月于浦東新區(qū)浦南醫(yī)院和北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科行急診PCI，并且經(jīng)冠脈造影后發(fā)現(xiàn)至少有兩條血管狹窄＞70%的患者共80例，排除外心源性休克，肺水腫，左主干病變、既往有PCI手術(shù)史、肌酐＞1.4 mg/d以及有使用抗血小板藥物禁忌的患者。隨機(jī)分為對照組和觀察組。其中首次介入治療中只處理梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarct-related artery，IRA)，7 d后再對其他病變血管進(jìn)行處理的患者為對照組(n=38)。觀察組(n=42)除對患者梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行處理外，同時(shí)也對其他病變血管進(jìn)行處理。觀察2組患者1年內(nèi)的心血管不良事件(major adverse cardiac event，MACE)發(fā)生率，包括猝死，再發(fā)心肌梗死，因心絞痛而再住院以及腦血管意外等。2組患者的年齡、性別比、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、糖尿病、高血壓和血脂等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 患者隨機(jī)分為2組，對照組在首次介入治療中只處理罪犯血管，7 d后再對其他病變血管進(jìn)行處理。觀察組進(jìn)行完全的血運(yùn)重建，并進(jìn)行冠脈內(nèi)推注硝酸甘油以避免無明顯病變的血管行支架植入術(shù)。2組患者在進(jìn)行PCI前抗血小板治療，包括阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg以及GPⅡb～Ⅲa類受體拮抗劑劑，并且按100 U/kg的劑量皮下注射低分子肝素。根據(jù)患者心電圖特征判斷病變血管，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行冠脈造影及支架植入術(shù)，手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為支架植入后TIMI血流3級、狹窄程度＜20%且無嚴(yán)重并發(fā)癥。而完全血運(yùn)重建定義為在PCI后，所有血管狹窄程度＜70%。對2組患者病變血管進(jìn)行支架植入時(shí)，IRA選擇裸支架(bare-metal stents，BMSs)，其他病變血管選擇藥物涂層支架(drug-coated stents，DESs)。術(shù)后記錄造影劑腎病的發(fā)生率，造影劑腎病診斷標(biāo)準(zhǔn):血管內(nèi)注射造影劑后3 d內(nèi)，排除其他病因的前提下，腎功能發(fā)生損害，血清肌酐水平升高 0.5 mg/dl(44.2 μmol/L)或比基礎(chǔ)值升高2%。所有患者術(shù)后服用100 mg的維持劑量，植入DESs的患者服用氯吡格雷75 mg 1次/d，12個(gè)月，而植入BMSs的患者服用氯吡格雷75 mg，1次/d，6個(gè)月。此外，所有患者如無禁忌證，均服用β受體阻滯劑、ACEI、他汀類聯(lián)合治療。2組患者在治療前均知情同意。

1.3 隨訪終點(diǎn) 對2組患者進(jìn)行門診或電話隨訪。觀察2組患者1年內(nèi)的MACE發(fā)生率，包括死亡(心源性或非心源性)，再發(fā)心肌梗死，因心絞痛而再住院以及腦血管意外等。心源性死亡包括致死性心率失常、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死以及心臟驟停。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料雙以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈病變及支架植入情況 觀察組與觀察組支血管相比較，2組患者在冠脈病變情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.661)，而觀察組平均植入(2.26±0.45)枚支架，與觀察組的(2.31 ±0.47)枚支架，2 組患者在支架植入情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.537)。觀察組與對照組在使用BMS及DES方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。其中對照組有1例發(fā)生了造影劑腎病，觀察組有2例。見表2。

表2 2組患者病變及支架植入情況比較 例

2.2 1年后隨訪結(jié)果 通過1年的隨訪，雖然觀察組總的MACE發(fā)生率高于對照組，但2組患者在死亡率，再發(fā)心梗率，因心絞痛而再住院率以及腦血管意外發(fā)生率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在整個(gè)隨訪過程中，對照組中有1例患者死于心臟驟停，觀察組有1例患者患者死于新發(fā)心肌梗死，1例腦血管意外。見表3。

表3 2組隨訪結(jié)果比較 例(%)

3 討論

急診PCI是治療ST段抬高型心肌梗死的首選治療方法。隨著介入技術(shù)的不斷成熟以及抗血小板等藥物的發(fā)現(xiàn)，心肌梗死的臨床結(jié)果顯著改善［5，6］。然而，STEMI伴有多支血管病變?nèi)耘f是一個(gè)重大的挑戰(zhàn)。多項(xiàng)研究表明，多支血管病變是STEMI患者主要不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素［7］。現(xiàn)在的臨床指南建議，在STEMI患者中，應(yīng)先對梗死相關(guān)血管進(jìn)行開通，除非存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂，否則其他病變血管應(yīng)待下一階段再行處理。但在一些隨機(jī)對照試驗(yàn)和觀察性研究中已經(jīng)證明藥物洗脫支架能降低支架內(nèi)血栓形成以及PCI患者的病死率，在這種情況下，部分血運(yùn)重建是否成為一個(gè)好的建議就成了一個(gè)開放性的問題［8］。由于在STEME患者多支血管病變處植入多個(gè)金屬裸支架后，最常見的并發(fā)癥為支架內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致多數(shù)術(shù)者只對梗死相關(guān)血管進(jìn)行處理，而新型藥物涂層支架的出現(xiàn)較好的解決了這一問題。在藥物支架植入后，支架內(nèi)藥物緩慢進(jìn)行釋放，抑制內(nèi)皮的增長，對于血栓的預(yù)防有重要的作用，這為多支血管病變的STEME患者進(jìn)行完全血運(yùn)重建奠定了基礎(chǔ)。

本研究對多支血管病變的STEME患者進(jìn)行完全血運(yùn)重建，觀察其臨床結(jié)果。在多支血管 PCI的STEME患者中，研究發(fā)現(xiàn)首次血運(yùn)重建無論是進(jìn)行完全血運(yùn)重建還是部分血運(yùn)重建，2組患者使用的支架數(shù)量及類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而在1年后，MACE事件的發(fā)生率并沒有提高，這提示我們可以對多支血管病變的STEME患者進(jìn)行完全血運(yùn)重建。Roe等［9］對129例多支血管病變的患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，其中61例進(jìn)行了部分血運(yùn)重建，68例進(jìn)行了完全血運(yùn)重建。隨訪后發(fā)現(xiàn)，部分血運(yùn)重建的患者卒中的人數(shù)明顯大于完全血運(yùn)重建，而發(fā)生死亡、再發(fā)心梗、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)的發(fā)生率2組相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);Politi等［10］也做了類似的臨床研究發(fā)現(xiàn)完全血運(yùn)重建比部分血運(yùn)重建的預(yù)后要好。特別在只處理病變血管的患者出現(xiàn)更高的再狹窄、再住院以及院內(nèi)病死率。

雖然多支血管病變的STEME患者進(jìn)行完全血運(yùn)重建會可能要進(jìn)行長期的干預(yù)，造成造影劑過量、心力衰竭、腎功能損害等不良后果［10］。除此之外，血液中兒茶酚胺介導(dǎo)的血管收縮，多個(gè)支架植入引起圍手術(shù)期的心肌梗死以及繼發(fā)性的血管再狹窄都會使非主要病變的血管嚴(yán)重程度增加［11］。但是，在多支血管病變的STEMI患者中，由于體內(nèi)有高度炎性反應(yīng)和多個(gè)血管斑塊的中斷，且斑塊的不穩(wěn)定性并不局限于罪犯血管，對其他病變血管缺乏治療也會導(dǎo)致不良事件的發(fā)生［12］。非梗死相關(guān)血管的嚴(yán)重病變可能會增加缺血心肌的代償性收縮，增加心肌耗氧量，進(jìn)一步影響心肌的血供。此外，多支血管支架植入能減少抗凝相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)以及減少病人的費(fèi)用［13］。事實(shí)上，最近的研究已經(jīng)表明隨著現(xiàn)有技術(shù)的進(jìn)步，在首次行PCI的患者中，可以安全可靠的進(jìn)行多個(gè)支架的植入［14］。隨著多個(gè)研究的進(jìn)行，已經(jīng)表明這種手術(shù)方式確實(shí)要優(yōu)于傳統(tǒng)的部分血運(yùn)重建術(shù)，但是大多數(shù)研究都屬于小樣本量研究，仍需進(jìn)行臨床多中心的大樣本研究。

從目前的研究我們發(fā)現(xiàn)對多支血管病變的STEME患者在住院期間同時(shí)進(jìn)行多個(gè)支架的植入是安全有效的［15，16］。但是本文仍有不足，這僅僅是一個(gè)單中心進(jìn)行PCI的研究，樣本量偏小。同時(shí)使用DESs也可能會影響長遠(yuǎn)的安全性及完全血運(yùn)重建的有效性，盡管完全血運(yùn)重建及部分血運(yùn)重建患者均會使用DESs。最近一些報(bào)道也指出，對罪犯血管使用DES明顯降低靶血管的血運(yùn)重建，而不會增加支架內(nèi)血栓、心梗、死亡的發(fā)生率。

綜上所述，同時(shí)進(jìn)行多支血管重建在ST段抬高心肌梗死患者首次接受介入治療具有安全性和有效性，相對于分階段進(jìn)行血管重建，并沒有增加MACE事件的發(fā)生率。有必要對藥物洗脫支架治療罪犯血管的安全性及穩(wěn)定性進(jìn)行大規(guī)模的隨機(jī)前瞻性研究，對目前治療多支血管病變的STEME患者的指南提供更充足的證據(jù)。

1 Levine GN，Bates ER.2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines and the society for cardiovascular angiography and interventions.Circulation，2011，124:e574-651.

2 Sorajja P，Gersh BJ，Cox DA，et al.Impact of multivessel disease on reperfusion success and clinical outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction.Eur Heart J，2007，28:1709-1716.

3 Liaw SY，Chen FG.Developing clinical competency in crisis event management:an integrated simulation problem-based learning activity.Adv Health Sci Educ Theory Pract，2010，15:403-413.

4 Navarese EP，De Servi S，Buffon A，et al.Clinical impact of simultaneous complete revascularization vs.culprit only primary angioplasty in patients with st-elevation myocardial infarction and multivessel disease:a meta-analysis.J Thromb Thrombolysis，2011，31:217-225.

5 Jernberg T，Johanson P，Held C，et al.Association between adoption of evidence-based treatment and survival for patients with ST-elevation myocardial infarction.JAMA，2011，305:1677-1684.

6 Kereiakes DJ.Reassessing the importance of complete versus incomplete coronary revascularization.Rev Cardiovasc Med，2014，15:24-30.

7 Sethi A，Bahekar A，Bhuriya R，et al.Complete versus culprit only revascularization in acute ST elevation myocardial infarction:a meta-analysis.Catheter Cardiovasc Interv，2011，77:163-170.

8 Gao Z，Xu B，Yang YJ，et al.Long-term outcomes of complete versus incomplete revascularization after drug-eluting stent implantation in patients with multivessel coronary disease.Catheter Cardiovasc Interv，2013，82:343-349.

9 Roe MT，Cura FA，Joski PS，et al.Initial experience with multivessel percutaneous coronary intervention during mechanical reperfusion for acute myocardial infarction.Am J Cardiol 2001，88:170-176.

10 Politi L，Sgura F，Rossi R，et al.A randomised trial of target-vessel versus multi-vessel revascularisation in ST-elevation myocardial infarction:major adverse cardiac events during long-term follow-up.Heart，2010，96:662-667.

11 Cavender M，Milford-Beland S，Roe M，et al.Prevalence predictors and in-hospital outcomes of non-infarct artery intervention during primary percutaneous intervention for ST-segment elevation myocardial infarction.Am J Cardiol，2009，104:507-513.

12 Hannan E，Samadashvili Z，Walford G，et al.Culprit vessel percutaneous coronary intervention versus multivessel and staged percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction patients with multivessel disease.JACC Cardiovasc Interv，2010，3:22-31.

13 Gharacholou SM，Alexander KP，Chen AY，et al.Implications and reasons for the lack of use of reperfusion therapy in patients with ST-segment elevation myocardial infarction:findings from the CRUSADE initiative.Am Heart J，2010;159:757-763.

14 Kereiakes DJ.Reassessing the importance of complete versus incomplete coronary revascularization.Rev Cardiovasc Med，2014，15:24-30.

15 Kim YH，Park DW，Lee JY，et al.Impact of angiographic complete revascularization after drug eluting stent implantationor coronary artery bypass graft surgery for multivessel coronary artery disease.Circulation，2011，123:2373-2381.

16 Nam CW，Mangiacapra F，Entjes R，et al.Functional SYNTAX score for risk assessment in multivessel coronary artery disease.J Am Coll Cardiol，2011，58:1211-1218.