皮勇 聶明 尚紅玲

惡性梗阻性黃疸是一種膽道梗阻性疾病，多因惡性腫瘤引起。該病在早期臨床表現(xiàn)并不明顯，就診時多已進(jìn)展到晚期，給臨床治療帶來了諸多問題。手術(shù)治療一度是惡性梗阻性黃疸的首選治療方案，但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療已逐漸成為新的臨床首選方案。術(shù)前引流減黃對無其它合并癥的惡性梗阻性黃疸患者是否有確切療效目前仍無定論。但有研究指出，對于惡性梗阻性黃疸合并急性膽管炎的患者而言，術(shù)前引流減黃能在一定程度上改善治療效果［1］。內(nèi)鏡下鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)和超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽道穿刺置管引流(ultrasoundguided pereutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)是目前內(nèi)鏡術(shù)前常用的兩種引流手段。有研究指出在無其他合并癥的惡性梗阻性黃疸中ENBD效果優(yōu)于PTCD，但對合并急性膽管炎的患者其效果差異仍有待研究［2］。為探討內(nèi)鏡下鼻膽管引流在惡性梗阻性黃疸合并急性膽管炎的術(shù)前膽道引流中的具體效果，筆者對我院收治的61例惡性梗阻性黃疸合并急性膽管炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇襄陽市中心醫(yī)院2010年4月至2013年1月收治的61例惡性梗阻性黃疸合并急性膽管炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按引流方案分為主要試驗組(n=31)和對照組(n=30)。試驗組中男13例，女18例;年齡41～62歲，平均年齡(50±5)歲;其中膽總管末端癌5例，膽總管中段癌2例，胰頭癌13例，壺腹部及十二指腸乳頭癌11例;合并高血壓3例，膽囊結(jié)石2例，糖尿病1例，冠心病3例。對照組中男14例，女16例;年齡43～60歲，平均年齡(51±4)歲;其中膽總管末端癌3例，膽總管中段癌3例，胰頭癌11例，壺腹部及十二指腸乳頭癌13例;合并高血壓4例，膽囊結(jié)石3例，糖尿病1例，冠心病2例。2組患者在年齡、性別比、合并癥、腫瘤部位等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)［3］(1)引流術(shù)式為PTCD或ENBD中一種;(2)術(shù)后病理活檢證實為惡性梗阻性黃疸;(3)入院時有急性膽管炎的典型臨床表現(xiàn)，且伴有白細(xì)胞和血清總膽紅素水平升高;(4)影像學(xué)提示惡性腫瘤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且處于肝外膽道中下段位置。(5)排除微創(chuàng)引流效果不佳轉(zhuǎn)用開腹膽道引流的患者。

1.3 手術(shù)方法 (1)試驗組患者采用內(nèi)鏡下鼻膽管引流，儀器為JF-140R治療型十二指腸鏡(奧林巴斯，日本)，行ERCP檢查，確定病變部位及引流部位，在造影導(dǎo)管引導(dǎo)下插入導(dǎo)絲，而后留置導(dǎo)絲退出導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)絲將鼻膽管插入引流部位，并將鼻導(dǎo)管從口中引出。另選一根導(dǎo)管經(jīng)鼻插入至口腔，在其引導(dǎo)下將鼻膽管從鼻腔引出并固定。(2)對照組患者采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽道穿刺置管引流:患者取平臥位，于右肋間定位穿刺點。行局部麻醉，作一長度為3 mm的切口，于肝臟與膽囊緊貼處行穿刺，在超聲引導(dǎo)下緩慢進(jìn)針，行至膽囊床時患者屏住呼吸，快速插入膽囊腔，回抽有膽汁流出后將套管置入，并將其位于膽囊腔部分稍彎曲，避免套管滑出。固定套管，連接引流袋。術(shù)后用0.9%氯化鈉溶液沖洗套管以保持套管通暢。2組患者根治術(shù)均為胰十二指腸切除術(shù)，并采用Child法進(jìn)行消化道重建。

1.4 研究方法 對2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流時間以及住院時間等臨床指標(biāo)，治療前后總膽紅素、白細(xì)胞和白蛋白等試驗組指標(biāo)以及兩組患者不良臨床事件的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，并總結(jié)兩種引流方案的治療效果差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床指標(biāo)比較 試驗組患者住院時間和引流時間均明顯少于對照組(P＜0.05)。2組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床指標(biāo)比較 ±s

表1 2組患者臨床指標(biāo)比較 ±s

組別 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml) 住院時間(d) 引流時間(d)試驗組(n=31)317 ±39 165 ±42 16.0 ±2.8 4.6 ±1.8對照組(n=30) 315±39 166±46 18.7±3.0 6.5±2.3 t值0.827 0.231 3.158 4.293 P值0.734 0.465 0.012 0.001

2.2 2組患者治療前后試驗組指標(biāo)比較 2組患者經(jīng)治療后白蛋白、總膽紅素和白細(xì)胞水平均得到明顯改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療前2組患者總膽紅素、白蛋白以及白細(xì)胞水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但治療后試驗組患者三項指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組患者(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后試驗組指標(biāo)比較 ±s

表2 2組患者治療前后試驗組指標(biāo)比較 ±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05

組別 總膽紅素(μmol/L)治療前 治療后白蛋白(g/L)治療前 治療后白細(xì)胞(×109)治療前 治療后試驗組(n=31) 265±71 193±51* 32±5 39±4* 15.5±4.0 7.4±2.2*對照組(n=30) 263±69 132±48* 32±5 36±4* 15.7±3.9 9.1±1.9*t值0.843 7.736 0.089 2.913 0.385 3.476 P值0.477 0.001 0.728 0.026 0.223 0.015

2.3 2組患者不良臨床事件發(fā)生情況比較 試驗組共發(fā)生不良臨床事件12人次，發(fā)生率為 38.71%，對照組發(fā)生18人次，發(fā)生率為60.00%，試驗組不良臨床事件發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者不良臨床事件發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

3.1 術(shù)前引流與惡性梗阻性黃疸 惡性梗阻性黃疸是因惡性腫瘤梗阻膽道引起的疾病，該病的早期臨床表現(xiàn)并不明顯，發(fā)現(xiàn)時往往已經(jīng)發(fā)展到疾病晚期，對患者的生命健康有著嚴(yán)重威脅。術(shù)前減黃是指在行根治術(shù)治療惡性梗阻性黃疸前采用引流的方式對膽道進(jìn)行疏通和清理。目前對于術(shù)前減黃對單純惡性梗阻性黃疸患者的臨床價值仍存在較大爭議。有研究指出，對無其它合并癥的單純惡性梗阻性黃疸患者而言，術(shù)前引流減黃可以顯著提高根治術(shù)成功率［4］。而也有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前引流減黃增加了外源性感染風(fēng)險，不良臨床事件發(fā)生率也隨之增高，還伴有較高的病死率［5］。石瑩等［6］指出，盡管從循證醫(yī)學(xué)角度分析現(xiàn)有的研究資料可得出術(shù)前引流減黃可導(dǎo)致不良臨床事件及死亡發(fā)生率增高的結(jié)論，但他們認(rèn)為在掌握好引流指征及嚴(yán)格操作的前提下，術(shù)前引流減黃不僅不會增加死亡及不良臨床事件發(fā)生率，還能極大改善根治術(shù)治療效果。而對惡性梗阻性黃疸合并急性膽管炎的患者，研究者們均持有同樣的結(jié)論，認(rèn)為術(shù)前引流減黃是非常有必要的［7］。惡性腫瘤梗阻膽道后再合并急性膽管炎，如不及時進(jìn)行引流，極易發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)綜合征［8］。還有研究指出，直接行胰十二指腸切除術(shù)的不良臨床事件較高，而進(jìn)行術(shù)前引流減黃后可顯著降低［9］。

3.2 兩種引流手段的療效 ENBD和PTCD是臨床上應(yīng)用得較多的兩種術(shù)前引流手段，目前對這兩種引流手段在惡性梗阻性黃疸合并急性膽管炎患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行比較的研究較少。為給臨床術(shù)前引流手段的選擇提供理論依據(jù)，筆者對收治的61例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，就兩種引流手段的優(yōu)劣性進(jìn)行探討。結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組患者住院時間和引流時間均明顯少于對照組患者(P＜0.05)。而2組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。這表明ENBD和PTCD在術(shù)中對患者造成的創(chuàng)傷相近，但ENBD的術(shù)后恢復(fù)速度較快。此外，經(jīng)過治療后2組患者白蛋白、總膽紅素和白細(xì)胞水平均得到明顯改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療前2組患者總膽紅素、白蛋白以及白細(xì)胞水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但治療后試驗組患者三項指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這表明雖然兩種引流手段均能達(dá)到減黃和消炎的目的，但ENBD的療效顯然更為優(yōu)越，不僅有較快的改善速度，改善程度也大于PTCD。

3.3 不良臨床事件 2組均有不同例數(shù)的死亡、胸腔積液、輕度胰腺炎、感染、膽瘺以及胰瘺等不良臨床事件的發(fā)生。試驗組患者共發(fā)生不良臨床事件12人次，發(fā)生率為38.71%，對照組發(fā)生18人次，發(fā)生率為60.00%，試驗組不良臨床事件發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.765，P＜0.05)。這表明ENBD的安全性優(yōu)于PTCD。PTCD是一種有創(chuàng)操作，發(fā)生術(shù)中及術(shù)后不良臨床事件的風(fēng)險較高。目前PTCD的技術(shù)較之前已有較大改進(jìn)，但部分不良臨床事件的發(fā)生仍無法完全避免。但ENBD是一種微創(chuàng)手段，雖然復(fù)雜的操作也可能伴有較高不良臨床事件發(fā)生率，但熟練的操作完全可以有效避免［10］。

綜上所述，相較于PTCD，ENBD對惡性梗阻性黃疸合并急性膽管炎的患者引流效果更佳，還可有效縮短住院時間和引流時間，降低不良臨床事件的發(fā)生率，是一種安全有效的術(shù)前引流減黃手段。

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2 劉立，王偉，孫權(quán)，等.內(nèi)鏡下膽道內(nèi)支架置入治療惡性梗阻性黃疸58例療效分析.武漢大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2008，29:631-634.

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