劉繼敏

掌指骨骨折在手創(chuàng)傷中十分常見，采取何種手術(shù)方式才能更有效減輕患者痛苦，減少感染，縮短治療時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生。尤其是斜行、螺旋形骨折采用克氏針內(nèi)固定治療效果不盡如人意，筆者選擇60例掌指骨斜形、螺旋形骨折患者分別采用細(xì)鋼絲、微型鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，并進(jìn)行比較，細(xì)鋼絲內(nèi)固定得到滿意效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取我院在1998年至2014年收治的掌指骨斜形、螺旋形骨折60例作為本次研究的對象，年齡18～55歲，身體健康，均為外傷引起，依據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組采用細(xì)鋼絲內(nèi)固定，其中男28例(掌骨20例，指骨8例)，女2例(均為掌骨);年齡20～55歲。對照組采用微型鋼板內(nèi)固定，其中男27例(掌骨20例，指骨7例)，女3例(掌骨2例，指骨1例);年齡21～52歲，平均年齡(33±2)歲。2組一般資料有均衡性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組:采用細(xì)鋼絲內(nèi)固定。臂叢麻醉或局部麻后，上止血帶，從手背側(cè)或指的側(cè)方切口進(jìn)入，切口長約1.5 cm，顯露骨折端(注意保護(hù)背伸肌腱)，不需要將骨折端與軟組織剝離，清除血凝塊及嵌入的軟組織，0.9%氯化鈉溶液沖洗，復(fù)位，選用大、小合適的圓針，帶4號線，將鋼絲對折，用線固定鋼絲中點(diǎn)，以骨折端中點(diǎn)逆行進(jìn)針(針尾在前)緊貼骨面將細(xì)鋼絲牽引到對側(cè)，然后將細(xì)鋼絲擰緊，如果斜面較長，可用2條細(xì)鋼絲保持適當(dāng)間距固定，術(shù)后不用石膏外固定;開放性骨折先徹底清創(chuàng)，用碘伏液浸泡5 min，再用0.9%氯化鈉溶液沖洗，方法同閉合骨折，術(shù)后不用石膏外固定。

1.2.2 對照組:微型鋼板內(nèi)固定。采用臂叢麻醉，上止血帶，從手背側(cè)或指側(cè)方切口進(jìn)入，切口長3～4 cm，顯露骨折端，清除血凝塊及嵌入的軟組織，剝離骨折端周圍的軟組織，復(fù)位，依據(jù)骨折部位選合適的微型板，電鉆打孔，選長度合適的螺釘旋入，將微型板固定于骨折端;開放性骨折，先清創(chuàng)縫合，然后二期手術(shù)，手術(shù)同閉合性骨折，術(shù)后石膏外固定。

1.3 術(shù)中觀察及術(shù)后處理 觀察手術(shù)期間各項(xiàng)指標(biāo)，術(shù)后第2、5天換藥，應(yīng)用3～5 d抗生素。手術(shù)3 d后開始關(guān)節(jié)被動微動訓(xùn)練，待疼痛癥狀減輕后開始主動功能鍛煉;對照組4周后去石膏，進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)材料費(fèi)、愈合時(shí)間，手功能情況采用中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會 TAM 評分［1］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)期間各項(xiàng)指標(biāo)情況 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和手術(shù)材料費(fèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

>表1 2組患者的手術(shù)期間相關(guān)指標(biāo)對比n=30，±s

>表1 2組患者的手術(shù)期間相關(guān)指標(biāo)對比n=30，±s

注:與觀察組比較，*P＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 手術(shù)材料費(fèi)(元)觀察組 30±10 10±510±5對照組 60±20 50±10* 2 000±500*

2.2 2組愈合時(shí)間對比 2組患者在術(shù)后均進(jìn)行隨訪觀察，觀察組隨訪3～5個(gè)月，對照組隨訪觀察4～12個(gè)月。對骨折愈合時(shí)間、功能恢復(fù)情況及傷口感染情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)觀察，骨折愈合時(shí)間為內(nèi)固定后至X線顯示骨性愈合功能評定;通過對表2中總結(jié)整理的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析對比可以發(fā)現(xiàn)，觀察組愈合時(shí)間相對短，延遲愈合發(fā)生率為0%，對照組愈合時(shí)間較長，延遲愈合發(fā)生率為10%(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者的愈合時(shí)間情況對比 n=30，例(%)

2.3 2組療效對比 觀察組患者功能的總優(yōu)良率明顯高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者的治療效果對比 n=30，例(%)

3 討論

手是勞動器官，也是重要的感情表達(dá)和語言輔助器官，在社會交往中扮演及其重要的角色，因而傷后對外觀和功能恢復(fù)期望同樣強(qiáng)烈。由于手部結(jié)構(gòu)精密，手部活動靈活，動作精細(xì)復(fù)雜，故目前國內(nèi)外學(xué)者都傾向于這樣一種觀點(diǎn):前臂以遠(yuǎn)的骨折均可視為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，即治療需達(dá)到解剖復(fù)位、穩(wěn)定可靠的固定和早期功能鍛煉［2-4］，以滿足高標(biāo)準(zhǔn)的手功能恢復(fù)，處理不當(dāng)可能造成手部功能障礙，影響患者生活質(zhì)量。

近年來微型接骨板螺釘在手部骨折治療中的使用，使手部骨折的治療效果明顯提高［5］。目前對于掌指骨骨折多采用微型鋼板。微型鋼板內(nèi)固定治療掌骨骨折固定牢固，有效防止骨折端旋轉(zhuǎn)，骨折端能得到較好復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，可不用或減少石膏外固定時(shí)間，術(shù)后能夠早期功能鍛煉，減少因長期固定而形成的關(guān)節(jié)并發(fā)癥［6］;應(yīng)用微型板內(nèi)固定治療掌骨骨折較克什針固定骨折更具生物力學(xué)優(yōu)勢，有利于骨折盡早愈合［7］;有學(xué)者研究，解剖板優(yōu)良率為90.9%，克氏針為71.4%，故板﹑針比較，在術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后感染預(yù)防方面都具有明顯優(yōu)勢，是首選［8］，應(yīng)用微型鋼板作內(nèi)固定物已被廣大醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)可。

這些報(bào)道多就手足骨折總體范圍進(jìn)行比較，而未考慮不同階段掌指骨局部解剖特點(diǎn)及骨折部位、類型等因素，作者這種比較方式過于籠統(tǒng)，以此得出結(jié)論指導(dǎo)臨床應(yīng)用不一定妥當(dāng)［9］。微型鋼板并不是對所有骨折類型都具有優(yōu)勢，對于骨干、干骺端斜行或螺旋性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折依據(jù)具體情況，可單獨(dú)采用螺釘內(nèi)固定，盡量修復(fù)關(guān)節(jié)囊及韌帶［10］。本人采用細(xì)鋼絲內(nèi)固定掌指骨斜形、螺旋形骨折與微型鋼板內(nèi)固定比較有絕對優(yōu)勢:(1)從價(jià)格方面:解剖板價(jià)格昂貴，而細(xì)鋼絲成本費(fèi)用1元不到。(2)從麻醉要求:應(yīng)用解剖板內(nèi)固定取內(nèi)固定物時(shí)必須在臂叢麻醉下操作，而用細(xì)鋼絲做內(nèi)固定物，尤其在基層醫(yī)院麻醉?xiàng)l件差時(shí)，可以應(yīng)用局部麻醉。(3)器械要求:用解剖板需要電鉆、螺絲刀，各種型號鋼板及合適的螺絲釘，而細(xì)鋼絲只需要常規(guī)器械和一條長20 cm左右細(xì)鋼絲足以。(4)手術(shù)切口:解剖板較長，約 3～4 cm，而細(xì)鋼絲切口1.5 cm，愈后不影響手部美觀。(5)對血運(yùn)的影響:應(yīng)用解剖板作內(nèi)固定物，不但手術(shù)切口長，手術(shù)暴露視野較大、需剝離骨折遠(yuǎn)近端周圍軟組織，操作復(fù)雜，對軟組織損傷較大，影響骨折端的血運(yùn)，對骨折的愈合有一定的影響［11］;而應(yīng)用細(xì)鋼絲固定，只需顯露骨折端，不需剝離周圍軟組織，損傷小，對血運(yùn)影響小，更利于骨折愈合。(6)操作過程:由于掌、指骨較小，術(shù)中應(yīng)盡量減少對骨折斷端血運(yùn)的破壞，避免反復(fù)鉆孔和攻絲，因此要求醫(yī)生具有一定的手術(shù)技巧［12］。手術(shù)時(shí)間相對較長，細(xì)鋼絲操作簡單，對基本功要求不高，手術(shù)時(shí)間短，減少術(shù)中污染的機(jī)會。(7)復(fù)位及牢固程度:解剖板內(nèi)固定由于螺絲釘螺紋淺，牢固程度稍差，操作復(fù)雜，X線片往往顯示有0.5～1 mm的骨折線，用細(xì)鋼絲固定，骨折端不但完全解剖復(fù)位，并且骨折面之間產(chǎn)生較大壓力，骨折端接觸緊密，利于骨折端愈合。(8)砸、擠壓導(dǎo)致掌指骨骨折后，手很快腫脹，手術(shù)應(yīng)用解剖板做內(nèi)固定物縫合時(shí)張力相對較大，手部軟組織少，引起局部皮膚張力性壞死，暴露鋼板，造成感染;對于開放性骨折，皮膚傷口常有不同程度的缺損，不能提供良好的皮膚覆蓋，在此情況下勉強(qiáng)應(yīng)用微型鋼板內(nèi)固定，必將增加傷口縫合的張力，術(shù)后傷口一旦發(fā)生壞死，感染將導(dǎo)致鋼板外露，不但影響傷口和骨折的愈合，甚至造成骨折不愈合或骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥;傷口污染，微型鋼板內(nèi)固定螺釘需進(jìn)入髓腔，提高了骨髓炎的風(fēng)險(xiǎn)。一旦傷口、切口感染須取出鋼板，導(dǎo)致手術(shù)失敗。細(xì)鋼絲內(nèi)固定，對骨折端產(chǎn)生較大壓力，因此控制骨髓腔內(nèi)滲血，減少術(shù)后手部腫脹，并且應(yīng)用細(xì)鋼絲內(nèi)固定，內(nèi)固定物不進(jìn)入髓腔，即便傷口皮膚壞死鋼絲暴露或傷口感染，通過抗炎，局部換藥即可，不需取出內(nèi)固定。(9)微型鋼板內(nèi)固定缺點(diǎn):對干骺端位置的骨折，需要切開關(guān)節(jié)囊，其表面的伸指肌腱在電鉆操作過程中極易損傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受影響;螺絲釘可能干擾肌腱滑動，或皮下有異物突起［13］。鋼板的存在對手的動力裝置或多或少地會有一定影響［14］。微型鋼板仍然存在著感染、骨折延遲愈合，內(nèi)固定松動、周圍肌腱損傷損傷等并發(fā)癥［15］。(10)功能鍛煉:解剖板術(shù)后1月去石膏功能鍛煉;用細(xì)鋼絲內(nèi)固定，不用石膏外固定，術(shù)后1周即可主動功能鍛煉，增加血液循環(huán)，減少因長期固定而形成的關(guān)節(jié)僵硬，肌腱粘連等并發(fā)癥。愈合時(shí)間:通過2組隨訪發(fā)現(xiàn)，細(xì)鋼絲組較解剖板組愈合時(shí)間縮短，無延遲愈合現(xiàn)象。并發(fā)癥:細(xì)鋼絲內(nèi)固定無功能障礙，在30例解剖板內(nèi)固定中，其中3例出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙，優(yōu)良率90%。

當(dāng)然每一種手術(shù)方法不是萬能的，在掌指骨橫斷骨折手術(shù)時(shí)，細(xì)鋼絲與解剖板無可比性。具體手術(shù)方法應(yīng)依據(jù)骨折類型及骨折部位靈活應(yīng)用。

綜上所述，細(xì)鋼絲內(nèi)固定治療掌指骨斜形、螺旋形骨折符合解剖復(fù)位、穩(wěn)定可靠的內(nèi)固定和早期功能鍛煉，并且對血運(yùn)影響小，切口小，不影響手部美觀，與解剖板比較具有經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、操作簡單、固定牢固、愈合快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。達(dá)到了理想的治療效果。值得臨床推廣。

1 潘達(dá)德，顧玉東，付德，等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分運(yùn)動功能評定使用標(biāo)準(zhǔn).中華手外科雜志，2000，16:130-135.

2 曾炳芳，張長青主編.2004創(chuàng)傷骨科新進(jìn)展.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.422.

3 顧玉東，王澍寰，付德主編.手外科手術(shù)學(xué).上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000.243.

4 王英博，劉維詩，韓七十三.AO微型鋼板內(nèi)固定治療掌指骨骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8:283.

5 于海軍，掌指骨骨折微型接骨板螺釘固定治療體會.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12:628-629.

6 田偉主編.實(shí)用骨科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.475.

7 姜志剛.掌骨、近節(jié)指骨骨折鋼板、交叉針及單根克氏針固定的生物力學(xué)對比.中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8:141-142.

8 徐海棟，陳勇，陸萌，等.掌指骨骨折3種不同治療方法比較研究.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2012，10:1045-1047.

9 胡洪涌，韓同坤，陽閩軍，等.克氏針與微型鋼板置入內(nèi)固定治療掌指骨骨折的比較.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15:4880-4884.

10 朱曉波.微型鋼板內(nèi)固定治療指骨骨折192例觀察.中國臨床醫(yī)藥研究雜志，2007，173:15-16.

11 張長江，王明君，朱明生，等.可吸收棒內(nèi)固定治療多發(fā)跖骨骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20:210.

12 崔曉虎，王宏亮.微型鋼板內(nèi)固定治療掌指骨骨折療效觀察.基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15:500-501.

13 田偉主編.實(shí)用骨科學(xué).第1版.人民衛(wèi)生出版社，2008.616.

14 侯樹勛主編.現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002.875.

15 齊學(xué)思，姬樹青.微型鋼板內(nèi)固定治療掌骨骨折.實(shí)用骨科雜志，2007，5:291-292.