急性出血性腦卒中35例院前急救與護(hù)理

李宏

(江蘇省揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院 護(hù)理部, 江蘇 揚(yáng)州, 225200)

關(guān)鍵詞:急性出血性腦卒中; 院前急救; 護(hù)理干預(yù)

腦卒中是院前急救中較為常見的內(nèi)科急危重癥，此病具有起病急、病情進(jìn)展快、病死率及致殘率高的特點(diǎn)[1]。而急性出血性腦卒中是腦卒中的較常見類型，占全部腦卒中的20%～30%, 急性期病死率為30%～40%, 是病死率最高的腦卒中類型[2]。院前急救是指急危重癥患者進(jìn)入醫(yī)院前的醫(yī)療和救護(hù)，包括呼救、現(xiàn)場初步復(fù)蘇、轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)和安全運(yùn)送等[3]，其目的是搶救生命及減少傷殘，為后續(xù)的治療創(chuàng)造條件。此類患者的治療時間窗為6 h以內(nèi)，故早期治療顯得尤為重要，而院前急救是早期治療最關(guān)鍵的一步，患者能否成功救治與康復(fù)，與早期是否得到及時正確地處理至關(guān)重要[4]。為了提高患者的救治率和生活質(zhì)量，降低病死率及致殘率，本院急診科對2013年1月—2014年12月院前急救的35例急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)將過程及結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組35例患者均由本院120急救中心接診，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查均確診為急性出血性腦卒中，其中男20例，女15例，年齡40～89歲，平均64.5歲。所有患者均出現(xiàn)不同程度的頭痛、嘔吐、抽搐、失語、一側(cè)肢體活動障礙、意識障礙、大小便失禁等，呼救本院120救護(hù)車出診，本院急診分診護(hù)士接到“120”呼叫電話后，立即通知相關(guān)人員，于5 min內(nèi)出車，10～20 min內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。院前急救護(hù)理是腦出血治療的重要步驟，對患者的預(yù)后影響較大[5]。出診醫(yī)護(hù)人員均及時通過電話進(jìn)行現(xiàn)場病情評估，按照相應(yīng)的院前急救流程執(zhí)行救治方案。

1.2院前急救護(hù)理方法

1.2.1病情評估：快速而準(zhǔn)確的病情判斷是搶救成功的前提和關(guān)鍵[6]，接到“120”呼救電話后，醫(yī)護(hù)人員立即對患者病情做出預(yù)測評估，5 min內(nèi)出120救護(hù)車。行駛途中醫(yī)護(hù)人員及時與家屬取得聯(lián)系，以便進(jìn)一步了解患者病情、主要癥狀及相關(guān)生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，并告知救護(hù)車預(yù)計到達(dá)時間。同時，醫(yī)護(hù)人員電話指導(dǎo)家屬: ① 不要隨意搬動患者，做到絕對臥床休息，頭部略抬高，冰敷頭部，安慰患者，保持環(huán)境安靜; ② 嘔吐者，應(yīng)及時清除口腔內(nèi)的嘔吐物及分泌物，保持呼吸道通暢，以防誤吸引起窒息或吸入性肺炎; ③ 有義齒者應(yīng)立即取出，抽搐者應(yīng)指導(dǎo)家屬就地取材，如可用折疊的毛巾或者衣物放到上下牙齒之間，以防舌咬傷。到達(dá)現(xiàn)場后，護(hù)理人員應(yīng)立即與醫(yī)師共同檢查患者，同時詢問病史，并迅速測量患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征，觀察意識、瞳孔的變化情況及有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、癱瘓、昏迷等癥狀，確定患者有無發(fā)生腦出血及初步判斷腦出血的程度。

1.2.2保持呼吸道通暢：急性腦卒中患者由于嘔吐或出現(xiàn)呼吸困難及呼吸道分泌物增多，可致嘔吐物和分泌物阻塞氣道，故保持呼吸道通暢是搶救成敗的關(guān)鍵[7]。昏迷患者應(yīng)立即給予去枕平臥位，將頭偏向一側(cè)，清除口鼻分泌物和嘔吐物，必要時給予吸痰，以降低呼吸道阻塞或吸入異物的危險。若出現(xiàn)舌后墜，應(yīng)用舌鉗拉出舌體并放置口咽通氣管。出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸道阻塞，應(yīng)實施氣管插管或氣管切開，連接簡易呼吸器輔助呼吸。

1.2.3吸氧：監(jiān)測血氧飽和度，充分供氧，一般氧流量4～6 L/min，氧濃度30%～40%，以改善腦細(xì)胞缺氧癥狀，防止缺氧而致腦疝形成。呼吸微弱者應(yīng)用面罩加壓給氧，必要時予呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.2.4迅速建立靜脈通道：迅速應(yīng)用急救藥物對于腦卒中的治療至關(guān)重要，因此以最快的時間建立靜脈通道就顯得尤為重要。正常情況下，“120”護(hù)士使用BD套管針建立2組靜脈通道，以確保藥物能夠順利滴注入患者體內(nèi)，但建立靜脈通道要注意兩點(diǎn)，一是選擇粗直的靜脈并且避開關(guān)節(jié)部位，二是要使用靜脈留置針，以保證脫水藥物的注射速度[8]，如20%甘露醇，同時也可避免患者躁動不安、體位改變幅度過大和轉(zhuǎn)運(yùn)途中針頭滑出血管外或刺破血管而致藥液外滲引起組織壞死。

1.2.5降低顱內(nèi)壓：通常腦出血后會出現(xiàn)腦水腫，腦水腫可使顱內(nèi)壓急劇增高，并致腦疝形成，往往是導(dǎo)致患者死亡的直接原因。當(dāng)患者有頭痛、嘔吐、嗜睡時，提示早期腦水腫；如意識障礙加深，提示有嚴(yán)重腦水腫或腦疝形成[9]。應(yīng)及時使用降低顱內(nèi)壓藥物，給予20%甘露醇250 mL在30 min內(nèi)快速靜脈輸注及呋塞米20 mg靜脈注射[10]。對于有嚴(yán)重心臟病的患者，要特別注意在用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，以防心臟負(fù)荷劇增而誘發(fā)心力衰竭。

1.2.6調(diào)控血壓：高血壓是引起腦出血的最常見的病因，腦出血急性期一般不建議使用降壓藥物治療，但如果血壓過高會增加再出血的風(fēng)險，則應(yīng)該給予調(diào)控血壓，同時也不可降得過快，以免造成腦組織低灌注。故對腦出血患者要嚴(yán)密監(jiān)測血壓情況，為醫(yī)治提供正確的依據(jù)。

1.2.7轉(zhuǎn)運(yùn)途中護(hù)理：對患者進(jìn)行現(xiàn)場初步搶救護(hù)理后，應(yīng)快速將患者轉(zhuǎn)至醫(yī)院接受?？浦委?，這對降低傷殘率至關(guān)重要[11]。搬運(yùn)前，要根據(jù)患者的病情、當(dāng)時的條件、周圍的環(huán)境而決定，采用適宜的方式進(jìn)行搬運(yùn)。搬運(yùn)患者時，由專人保護(hù)患者頭部，搬運(yùn)動作應(yīng)輕柔、平穩(wěn)、迅速，減緩顛簸，防止因搬運(yùn)時體位不正確使顱內(nèi)出血量加大，進(jìn)而導(dǎo)致腦水腫、腦疝形成，加速患者死亡[12]。轉(zhuǎn)運(yùn)途中，患者平臥于擔(dān)架上，頭偏向一側(cè)，以防口腔內(nèi)容物誤吸，途中應(yīng)保持擔(dān)架平穩(wěn)。同時搬運(yùn)時嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、觀察病情變化、保證氧氣吸入、保持呼吸道通暢和靜脈通路暢通，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即處理，如患者發(fā)生呼吸、心搏驟停，應(yīng)立即就地進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救。

1.2.8做好交接工作：院外、院內(nèi)無縫隙的銜接是強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場急救的護(hù)理新模式，能有效縮短患者搶救時間，提高搶救成功率[13]。因此，轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)提前與醫(yī)院急診科、CT室及相關(guān)科室聯(lián)系，開啟綠色通道，安排優(yōu)先檢查，并通知患者預(yù)計到達(dá)醫(yī)院時間，以便于接診者做好各項準(zhǔn)備，及時處理病情變化和做好患者入院后的搶救工作。到達(dá)醫(yī)院后，認(rèn)真向接診的醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)交代患者的病情、介紹急救過程、移交院前急救病情記錄單、已經(jīng)做過的檢查及用過的藥物、家屬的心理狀況及理解配合程度，特別是目前正在靜脈滴注的藥物應(yīng)仔細(xì)核對后交接并簽名，讓接診醫(yī)護(hù)人員充分了解患者的病情，以保證救治工作的連續(xù)性，為搶救患者贏得更多寶貴的時間，從而降低病殘率和致死率。

1.2.9做好心理護(hù)理：因患者發(fā)病急、病情重，突然發(fā)生失語、偏癱、大小便失禁等癥狀，家屬大多會出現(xiàn)不同程度的精神緊張、恐懼等情緒，無法面對現(xiàn)實，針對這類患者，護(hù)理人員應(yīng)主動與患者家屬溝通，以鎮(zhèn)定的態(tài)度面對，給予家屬安全感，耐心向家屬解釋發(fā)病的原因及治療方法，介紹一些治療效果較好的患者，采用現(xiàn)身說法的方式來減輕患者及家屬的緊張和恐懼心理，并強(qiáng)調(diào)情緒穩(wěn)定和良好的心態(tài)對患者的康復(fù)較為重要，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，努力為患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，保證患者得到充分的休息。出血性腦卒中尤其是伴昏迷患者的病情較為復(fù)雜、多變、危重，轉(zhuǎn)運(yùn)前要與家屬做好溝通，講明患者的病情及轉(zhuǎn)院的必要性，取得家屬的理解與配合支持，囑家屬聽從醫(yī)護(hù)人員安排，勿吵鬧，做到有秩序地配合救治工作。

2結(jié)果

本組35例患者的院前急救中，均予電話指導(dǎo)、氧氣吸入、建立2組靜脈通道等急救護(hù)理措施，除1例現(xiàn)場急救無效死亡外，其他在發(fā)病現(xiàn)場均得到有效處理并安全轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院及時得到進(jìn)一步治療。35例患者中，病情被穩(wěn)定控制的為32例，占91.4%; 轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情惡化的為2例，占5.7%; 發(fā)病現(xiàn)場死亡1例，占2.9%。

3討論

腦卒中具有發(fā)病率、致殘率、病死率“三高”的疾病特點(diǎn)，而急性出血性腦卒中則致殘率、病死率更高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全，給家庭與社會造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，采取及時有效的護(hù)理是拯救患者生命以及保證其生活質(zhì)量的重要措施[14]。急性出血性腦卒中救治成功的關(guān)鍵是“早”，院前現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)運(yùn)途中救護(hù)、院內(nèi)急救診治，是一條出血性腦卒中的急診搶救鏈，每一環(huán)都非常重要，而院前急救這一環(huán)更加重要，通過在最短的時間內(nèi)采取積極有效的護(hù)理干預(yù)，可使患者得到及時有效的救治。院前急救所承擔(dān)的不僅僅是轉(zhuǎn)運(yùn)患者，更重要的是為患者提供及時恰當(dāng)?shù)木戎?，力求降低患者入院前的危險性，提高急性出血性腦卒中患者入院后的搶救成功率，減少并發(fā)癥和后遺癥。院前及時實施快速、有效的現(xiàn)場救護(hù)，快速、安全轉(zhuǎn)運(yùn)與加強(qiáng)途中監(jiān)護(hù)能夠挽救患者的生命，是院內(nèi)后續(xù)搶救及治療的至關(guān)重要的一步前提，故院前急救護(hù)理是治療中的重中之重，是根本[15]，其可以為患者贏得寶貴的救治時間，改善預(yù)后，有效患者致殘率和病死率，最大限度提高患者的生活質(zhì)量，保證患者的生命安全。

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收稿日期:2015-06-02

中圖分類號:R 472.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)20-112-03

DOI:10.7619/jcmp.201520036