羅昌春 鄧寶鳳 李海芳 王艷艷

老年綜合評估，國外簡稱CGA(comprehensive geriatric assessment)，是老年醫(yī)學的核心技術(shù)，正確掌握和合理應用其技術(shù)與方法，對老年病防治具有重要的指導作用和臨床應用價值。CGA在常見老年綜合征和老年問題的評估中得到了廣泛的應用。通過CGA，可為老年患者制定科學、合理的預防、保健、治療、康復和護理計劃，從而提高老年患者的生命質(zhì)量。國際上許多老齡化程度較高的國家，將CGA作為診療常規(guī)，但中國大陸的多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)還未將其列入服務的范疇［1］。本文就國內(nèi)外CGA現(xiàn)狀進行綜述，旨在為我國臨床應用CGA提供參考。

1 CGA的概述

1.1 概念CGA，臺灣學者譯為“周全性的老年評估”。它是一種多維度跨學科的診斷過程，用以確定老年脆弱群體的醫(yī)學、心理學、社會學、功能狀態(tài)、生存環(huán)境與生活質(zhì)量等方面所具有的能力和存在的問題，以便制訂完善的預防保健、疾病診治、康復護理、長期照料與臨終關懷措施，更好地為老年人提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務。簡言之，CGA就是依據(jù)生物-心理-社會-環(huán)境的醫(yī)學模式，對老年人做出健康狀況和患病情況的綜合評價，具體包括對老年人的一般醫(yī)學評估、軀體功能評估、精神心理評估、社會經(jīng)濟評估、環(huán)境評估和生活質(zhì)量的評估等［2-4］。CGA最早是在20世紀40年代由英國米德爾塞克斯醫(yī)院的Marjory Warren提出的［5］，給虛弱的老年人做詳細的評估及適當?shù)闹委?，從而使他們擺脫臥床不起的狀態(tài)。此后，CGA的概念逐步被臨床所接受。現(xiàn)在的CGA是指采用多維度評估老年人的健康、軀體功能、心理/精神健康和社會環(huán)境狀況，并制訂相應的診療計劃，以保護老年患者健康和功能狀態(tài)，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量［6］。CGA強調(diào)保護老年人的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，它不是單純的評估，也包括評估后的處理。

1.2 CGA與一般醫(yī)學評估的區(qū)別CGA是以“人”為中心的一種診療模式，目的在于全面評價個體的身心功能狀況和社會環(huán)境影響因素，以便有針對性地制定全面的預防、保健、治療、康復和護理計劃。而一般醫(yī)學評估指通常所說的醫(yī)學診斷，它是以“疾病”為中心的一種診療模式，目的在于確診人體中是否存在某種器官的某種病變，采用的是定位和定性的方法;前者關注的是老年人的全面功能狀況和生命質(zhì)量，而后者關注的是器官疾?。?］。

1.3 CGA在老年醫(yī)療服務中的應用實施老年醫(yī)療服務的機構(gòu)主要包括省市級或區(qū)縣級老年醫(yī)院、三級綜合醫(yī)院的老年病科、老年康復院、老年護理院、臨終關懷院以及社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)等。各級老年醫(yī)療服務機構(gòu)的人員都應掌握和應用適宜的CGA技術(shù)，以便為老年人提供更好的醫(yī)療服務［7］。

1.3.1 CGA在老年病急性期醫(yī)療服務中的應用:由于急性期時醫(yī)院有平均住院日的要求，很大一部分出院的老年患者無法達到功能恢復的狀態(tài)，需要轉(zhuǎn)診到中期照護機構(gòu)，這就要求急性期時醫(yī)院要做好老年患者的出院計劃，在這種情況下更需要對老年患者做出綜合評估，并根據(jù)評估結(jié)果推薦后續(xù)的醫(yī)療服務［7］。

1.3.2 CGA在老年中期照護中的應用:老年中期照護服務機構(gòu)應是具有康復條件的老年醫(yī)院、老年康復院和高級的老年護理院等機構(gòu)。收住的對象應是從急性期醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來并具有一定康復潛能的老年患者。老年中期照護服務中CGA的重點應是對老年患者各種功能狀況的評估和對康復效果的評價［1］。

1.3.3 CGA在老年長期照護服務中的應用:對處于長期照護服務中的老年患者，不僅要評估他們的軀體功能狀況和精神心理狀況，還應對他們的社會支持、經(jīng)濟來源、生存環(huán)境和生活質(zhì)量做出全面評價，以便為他們制定切實可行的照護服務措施［1］。

1.3.4 CGA在老年臨終關懷服務中的應用:老年臨終關懷主要是指對腫瘤晚期患者或其他生命末期患者實施的一種服務，主要以解除患者痛苦、提高生命質(zhì)量為目的，其評估的重點應是老年患者的營養(yǎng)狀況、宗教信仰追求、老年綜合征和老年問題的評估等［1］。

1.3.5 CGA在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)中的應用:在社區(qū)進行CGA可以充分利用、協(xié)調(diào)社區(qū)內(nèi)的資源來滿足老年人的各種保健需求，減少醫(yī)療費用、改善并維持老年人健康功能水平。CGA有助于早期識別和治療社區(qū)老人老年綜合征的發(fā)病情況，提高老人生存率和生活質(zhì)量［8］。

2 CGA的評估方法

CGA的評估方法有2種，其一是通過綜合測量工具直接測量和評價，其二是通過單項測量工具測量各個維度，再進行綜合評價。美國杜克大學的老年與人類發(fā)展研究中心1975年創(chuàng)立的老人資源與服務評估表(older American resources and services，OARS)，包括了OARS多維功能評估問卷(OMFAQ，The OARS multidimensional functional assessment questionnaire)以及Gurland于1977年創(chuàng)立的CARE［9］(comprehensive assessment and referral e-valuation)綜合評價量表等都是綜合測量工具。Haywood等［10］進行了問卷的信效度的調(diào)查，結(jié)果表明該量表有較好的信效度。各維度的量表如:測量日常生活能力(ADL)的Katz量表;測量步態(tài)和平衡的Tinetti量表;測量認知功能的簡易精神狀態(tài)量表(MMSE);測量情緒狀態(tài)的老年抑郁量表(GDS)等，都是具有普適性的量表。值得一提的是，在CGA應用比較廣泛的腫瘤領域，常在CGA之前使用諸如ISAR-PC、VES-13、ECOG-PS、KPS［11-13］等更為簡潔的量表進行初篩，再根據(jù)篩選后患者的實際情況進行綜合評估。

3 CGA的內(nèi)容

3.1 老年一般醫(yī)學評估即常規(guī)的疾病診斷過程。包括采集病史、體格檢查和各種電生理學檢查、實驗室檢查與影像學檢查等。老年患者往往多病共存，表現(xiàn)出多種老年綜合征或出現(xiàn)多種老年問題，有時甚至導致多系統(tǒng)功能障礙或多臟器的衰竭，這些都為老年病的診治帶來較大的困難，對于需要手術(shù)治療的患者，更需對老年人的身體狀況做出詳盡的圍手術(shù)期評估。如果患者有認知功能損害或語言功能障礙，病史的采集需要通過患者的親屬、朋友或者護工的幫助來完成。

3.2 老年軀體功能評估包括ADL、營養(yǎng)狀況、平衡與步態(tài)、運動功能(如上下肢功能、關節(jié)活動度和肌力)、感覺功能(如視力、聽力、疼痛)、皮膚危險因子和吞咽功能等的評估。ADL評估可分為基本能力評估和器具操作能力評估2種［14］，前者包括對患者洗漱、穿衣、移位、如廁、大小便控制、平地走動、上下樓梯和自行吃飯等能力的評估;后者包括對患者獨立服藥、處理財物、操持家務、購物、使用公共交通工具和電話等能力的評估。

3.3 老年精神心理評估包括老年認知功能、言語功能、情緒情感、人格、壓力、自我概念和心理障礙等方面的評估。認知功能評估是老年精神心理評估的重點，癡呆、譫妄、抑郁、合作不佳、受教育水平低、語言障礙和精神不集中等都可影響老年認知功能的評估。有效篩查認知功能障礙的工具有畫鐘試驗(CDT)和MMSE等。3.4老年社會與經(jīng)濟評估包括老年社會支持系統(tǒng)、角色和角色適應、社會服務的利用、特殊需要、文化、經(jīng)濟狀況、醫(yī)療保險、人際關系、照顧人員、老年虐待和社會心理問題等方面的評估。對于那些虛弱的老年人，尤其是依賴性強的老年人，應該給予盡可能詳細的評估。因為他們可能受虐待或被忽視。在適當時機還應對患者的個人價值觀、精神寄托和臨終護理愿望(如遺囑)等問題進行評估;在任何情況下，患者的文化和宗教信仰問題都應該受到尊重。

3.5 老年環(huán)境健康評估包括對老年居住環(huán)境、社會環(huán)境、精神環(huán)境和文化環(huán)境等的評估。在此項評估中，老年人的居家安全評估最為重要，因為它對預防老年人的跌倒和其他意外事件的發(fā)生具有極其重要的意義［15］。

3.6 老年生活質(zhì)量評估隨著人們生活水平的提高、健康狀況的改善、疾病譜的改變、人口老齡化程度的加重以及人們對健康需求的增加，老年人生活質(zhì)量的問題日益受到重視。常用的老年生活質(zhì)量評估方法有訪談法、觀察法、主觀報告法、癥狀定式檢查法和標準化的量表評定法等，該項評估對衡量老年人的幸福度具有一定的意義。國際上有許多生活質(zhì)量的評定量表，也有相應的應用軟件可被使用。3.7常見老年綜合征或問題的評估常見的老年綜合征有跌倒、癡呆、尿失禁、暈厥、譫妄、抑郁、疼痛、失眠、帕金森綜合征和多重用藥等［16］。常見的老年問題有骨質(zhì)疏松、褥瘡、便秘、深靜脈血栓、肺栓塞、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、長期照料、臨終關懷和肢體殘疾等［17］。對上述綜合征或問題的評估，主要是對其患病危險因素和疾病的嚴重程度等進行評估，以便制定適宜的預防和干預措施，盡可能維持老年人的獨立生活能力和提高他們的生存質(zhì)量。

3.8 其他評估主要包括老年人失望的評估、物質(zhì)(如酒精、煙草、藥物和保健品)使用與濫用的評估等。

4 CGA的開展形式

據(jù)文獻報道［16］，CGA在國外的開展主要有2種形式:一種是醫(yī)院內(nèi)評估，一種是以社區(qū)為基礎的評估。醫(yī)院內(nèi)進行的綜合評估是一種多維度、多學科的診斷評估，目的是制訂一個整體的治療及隨訪計劃。社區(qū)為基礎的評估可充分利用和協(xié)調(diào)社區(qū)內(nèi)的資源來滿足老年人的各種保健需要，取得改善和維持老年人健康功能水平的效果，而且可減少醫(yī)療費用［18］。CGA在國外應用廣泛，可行性也得到證實。對老年住院患者，如癌癥、癡呆、透析患者等，以及社區(qū)居住的經(jīng)住院治療的家庭急癥恢復期的老人均有效。與傳統(tǒng)醫(yī)療方法相比，CGA不僅在健康促進與預防老年人失能方面有積極效果，而且能提高急癥恢復期老人的生存率，防止軀體功能進一步下降，減少潛在治療費用，提高生活質(zhì)量［18-23］。還有研究表明，CGA所建立起來的多維評估指數(shù)也能準確地預測老年癡呆患者短期和長期的死亡率［23］。

5 CGA在國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

國內(nèi)對CGA的研究起步較西方國家晚，最早見于1993年［20］，但近年來發(fā)展迅速。由于我國人口眾多，社區(qū)保健機構(gòu)跟不上醫(yī)院治療措施，所以對社區(qū)老年人的綜合健康評估主要集中在健康問題及其危險因素的分析等現(xiàn)況調(diào)查，缺乏后續(xù)資源協(xié)調(diào)。而以醫(yī)院為基礎的綜合評估在各大綜合性醫(yī)院也開始有了探索［20-22］。目前國內(nèi)CGA主要是針對一般老年人群進行描述性研究，評估社區(qū)老人的綜合健康功能狀況，分析健康問題及其危險因素。在醫(yī)院應用的報道有用于糖尿病患者的調(diào)查，前列腺增生患者以及臥床老年人的評估［21-23］，目前未檢索出將CGA用于慢性阻塞性肺疾病的相關文獻。

由于CGA內(nèi)容繁多，臨床應用受到限制。對患有多種疾病的虛弱老年患者進行CGA，則獲益最多。因此目前CGA的主要評估對象限制在衰弱老年患者中。雖然不同的臨床醫(yī)療機構(gòu)之間內(nèi)容略有不同，但主要評估的內(nèi)容基本一致。目前尚沒有全球標準化CGA的相關共識或指南。

［1］郭桂芳.老年護理學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:9.

［2］Gallo JJ，Bogner HR，F(xiàn)almer T，et al.Handbook of Geriatric Assessment.［M］.4th edition.Sudbury:Jones and Bartlett Publishers，2006:3-13.

［3］Robert LK，Rosalie AK.Assessing older persons，measures，meaning and practical applications［M］.New York:Oxford University Press，2000:1-13.

［4］Rubenstein LZ，Wieland D，Bernabei R.Geriatric assessment technology:the state of the art［M］.Milano:Arti Grafiche ISTACO，1995:27-91.

［5］Ellis G，Langhorne P.Comprehensive geriatric assessment for the older hospital patients［J］.Br Med Bull，2005，71:45-59.

［6］蹇在金.老年人綜合評估［J］.中華老年醫(yī)學雜志，2012，31(3):177-181.

［7］王秋梅，劉曉紅.老年人綜合評估的實施［J］.中華老年醫(yī)學雜志，2012，31(1):13-15.

［8］孫倩倩，王雙.老年綜合評估的臨床應用及研究進展［J］.中國老年學雜志，2012，32(3):660-662.

［9］Gurland B，Kuriansky J，Sharpe L，et al.The Comprehensive assessment and Referral Evaluation(CARE)—rationale，development and reliability［J］.Int J Aging Hum Dev，1977-1978，8(1):9-42.

［10］HaywoodKL，GarrattAM，F(xiàn)itzpatrickR.Olderpeoplespecific health status and quality of life:a structured review of self-assessed instruments［J］.EvalClinPract，2005，11(4):315-327.

［11］Owusu C，Koroukian SM，Schluchter M，et al.Screening older cancer patients for a Comprehensive Geriatric Assessment:A comparison of three instruments［J］.J Geriatr Oncol，2011，2(2):121-129.

［12］Cumbler E，Lyle H，Guerrasio J，et al.Vulnerability assessment on hospitaladmissionpredictsneedfor placement upon discharge for elderly patients［J］.J Am Geriatri Soc，2009，57(5):944-946.

［13］McCusker J，Bellavance F.Detection of older people at increased risk of adverse health outcomes after an emergency visit:the ISAR screening tool［J］.J Am Geriatr Soc，1999，47(10):1229-1237.

［14］Chan DKY，Chan's practical geriatrics［M］.Sydney:BA Printing and Publishing services，2006:12-17.

［15］宋岳濤.老年跌倒及其預防保?。跰］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2012:65-73.

［16］陳崢.老年綜合征管理指南［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，20l0:4-18.

［17］Peuben DB，Pacala JT，Potter JF，et al.Geriatrics at your fingertips［M］.10th Edition.New York:The American Geriatrics Society，2008-2009:203-270.

［18］宋岳濤.老年綜合評估［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2012:24-26.

［19］宋新明.老年人群健康功能的多維評價方法［J］.國外醫(yī)學社會醫(yī)學分冊，1993，10(1):124.

［20］劉曉紅，沈悌，Leng Sean X.北京協(xié)和醫(yī)院臨床老年醫(yī)學發(fā)展經(jīng)驗［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2012，32(4):271-273.

［21］許婷媛，彭華生，徐賢華，等.對糖尿病合并多種慢性疾病老年患者的綜合評估調(diào)查［J］.西南國防藥，2012，22(7):809-811.

［22］李潔，鄒季紅，任利群.老年綜合評估干預對良性前列腺增生患者抑郁和焦慮情緒的影響［J］.中華老年醫(yī)學雜志，2011，30(11):921-923.

［23］王秀華，蹇在金，歐陽敏，等.綜合干預對老年臥床不起患者生活質(zhì)量的影響［J］.中國老年學雜志，2007，27(17):1702-1704.