肖霞 繆建華 劉宇飛 吳劍秋 陳青偉 馮繼鋒

1 病例

患者，女，46歲，2013年1月因頭暈伴嘔吐CT檢查示右額顳部占位，遂行右額顳腫塊切除術(shù)，術(shù)后病理示(右額顳部)惡性B細胞淋巴瘤(彌漫大B細胞性淋巴瘤，活化亞型)，免疫病理示瘤細胞LCA，CD20，CD79a，MUM-1均彌漫陽性，Bcl-2，Bcl-6散在陽性，Ki-67陽性(80%)，CD3，CD43，CD10，CK，EMA，CD56，GFAR，S-100均陰性。于2013年3月查CT、核磁共振掃描(MRI)未見新發(fā)病灶。于2013年3～7月予CHOP方案(第1天環(huán)磷酰胺1.0 g，第1、2天長春新堿2 mg，第1、2天表阿霉素50 mg，第1～5天強的松100 mg)化療6周期，并于2013年3月予全腦放療，總量DT 50 Gy/25次。患者自2013年8月起出現(xiàn)雙下肢麻木，有乏力感，但無活動障礙，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸腹部CT及腦部MRI示右額顳葉、雙側(cè)側(cè)腦室前角旁、左側(cè)腦室下角旁及胼胝體膝部異常信號較前大致相仿。予對癥治療后好轉(zhuǎn)。2013年10月因無誘因下出現(xiàn)雙下肢無力至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查全脊柱MRI示:頸1～3椎體平面、頸6～胸7椎體上緣平面脊髓及延髓、頸髓交界部異常信號灶:淋巴瘤浸潤。遂至我院，既往史:無特殊。

入院查體:全身淺表淋巴結(jié)無腫大，心、肺、腹均無異常。神經(jīng)系統(tǒng):語言流利，回答切題，反應(yīng)靈敏，理解力正常，腦膜刺激征(-)，右額顳部可見陳舊性手術(shù)瘢痕，上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌力Ⅰ級，跖反射、雙側(cè)膝腱、跟腱反射均消失，雙側(cè)病理反射(+)。

實驗室檢查:血液常規(guī)、生化常規(guī)和骨髓常規(guī)無異常。LDH:305 U/L;β2-MG:775 ng/ml;抗HIV抗體陰性。

入院診斷:非霍奇金淋巴瘤(彌漫大B細胞淋巴瘤)累及右額顳部術(shù)后放化療后累及脊髓IE期，ECOG評分:4分。

治療及轉(zhuǎn)歸:于2013年10月起予大劑量環(huán)磷酰胺聯(lián)合阿糖胞苷(第1天環(huán)磷酰胺6.5 mg，第2，3天阿糖胞苷2 g，12 h 1次)化療1周期，繼之以亞葉酸鈣解救。于2013年11月查血常規(guī):白細胞0.1×109/L，中性粒細胞0×109/L，紅細胞2.87×1012/L，血紅蛋白89 g/L，血小板計數(shù)68×109/L。LDH:158 U/L。予升白細胞、升血小板等對癥支持治療，患者的癥狀逐漸緩解，頸部疼痛減輕，肌力逐漸恢復(fù)，目前為Ⅲ級。

2 討論

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是指結(jié)外侵襲性非霍奇金淋巴瘤(NHL)的一種特殊類型病變，局限于腦、脊髓、腦脊膜和眼部，不伴有全身其他部位受累;其發(fā)病率占顱腦腫瘤的2%～5%左右，在NHL中不足3%［1-3］，累及脊髓的案例更為鮮見。PCNSL缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，侵犯神經(jīng)系統(tǒng)時可出現(xiàn)如頭痛、惡心、嘔吐等非特異性顱內(nèi)高壓的癥狀，腦實質(zhì)受損時可出現(xiàn)偏癱、語言障礙、記憶喪失、意識模糊等癥狀，累及脊髓時可出現(xiàn)頸背部疼痛及相應(yīng)的脊髓病變癥狀和體征。其診斷標準應(yīng)滿足:(1)臨床癥狀:以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn);(2)輔助檢查:主要為影像學(xué)檢查，診斷＞3月未發(fā)現(xiàn)顱外有淋巴瘤的發(fā)生;(3)病理學(xué):該檢查是確診PCNSL的唯一方法。在治療方面，目前標準化療方案尚未確定，一般推薦以大劑量環(huán)磷酰胺為基礎(chǔ)的化療［2，4］。當(dāng)環(huán)磷酰胺劑量≥1 g/m2時，會對腦脊液腫瘤細胞產(chǎn)生殺傷作用，而≥3 g/m2時，會對腦實質(zhì)腫瘤產(chǎn)生殺傷作用，而環(huán)磷酰胺的劑量受限于腎功能。常見的并發(fā)癥主要為骨髓抑制和神經(jīng)毒性［1，5］。

本文患者為中年女性，以頭暈伴嘔吐為首發(fā)表現(xiàn)，經(jīng)查CT示右額顳部占位，行腫塊切除術(shù)后的病理示彌漫大B細胞性淋巴瘤，且至今未發(fā)現(xiàn)有中樞外淋巴瘤，無HIV病史，故明確診斷為PCNSL。在治療方面，該患者當(dāng)時予CHOP方案聯(lián)合全顱放療，這個治療方案并不符合目前有效治療指南，此化療藥物不能進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，應(yīng)選擇能進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制腫瘤的藥物或其他治療手段。一方面，根據(jù)美國NCCN指南推薦以大劑量環(huán)磷酰胺為基礎(chǔ)的化療，另一方面，對于腦部腫塊已侵入腦實質(zhì)，我們推薦局部放療，同時由于患者CD20表達陽性，可予美羅華靶向治療，至于其療效目前還沒有明確報道。而該患者予CHOP方案的藥物并不能進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制腫瘤，因此在治療結(jié)束后半年即累及脊髓了。根據(jù)患者后期脊髓累及情況，此時一方面可應(yīng)用大劑量環(huán)磷酰胺，另一方面可行累及脊髓部位的局部照射，由于患者已出現(xiàn)截癱，因此應(yīng)用前者，截癱癥狀改善緩慢，應(yīng)用后者，腫瘤雖然可以控制，但是截癱癥狀不易改善，同時2種方案對骨髓的抑制作用是相當(dāng)厲害的，因此患者的血象恢復(fù)情況成為了關(guān)鍵性問題。由于患者希望積極恢復(fù)癥狀，予大劑量環(huán)磷酰胺化療，目前患者癥狀有明顯改善，仍在繼續(xù)化療中。

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