譚永利，宋寶鋼，左柏生，孫效剛(淄博萬杰腫瘤醫(yī)院，山東淄博255213)

磁共振定位下伽瑪?shù)峨p靶點(diǎn)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效觀察

譚永利，宋寶鋼，左柏生，孫效剛
(淄博萬杰腫瘤醫(yī)院，山東淄博255213)

摘要:目的探討磁共振定位下伽瑪?shù)峨p靶點(diǎn)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效。方法選擇55例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，采用磁共振定位，在靠近三叉神經(jīng)感覺根入腦干處及沿三叉神經(jīng)走向設(shè)置2個(gè)靶點(diǎn)，C型伽瑪?shù)墩丈?，中心劑?0 Gy。隨訪5年，采用BNI疼痛量表和BNI麻木量表評(píng)估療效與并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果疼痛控制有效52例，差3例。疼痛起效時(shí)間平均1.87個(gè)月(即刻～12個(gè)月)。伽瑪?shù)吨委熀笮掳l(fā)面部麻木16例，其中較嚴(yán)重的面部麻木3例。結(jié)論磁共振定位下伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性三叉神經(jīng)痛療效滿意，并發(fā)癥少。

關(guān)鍵詞:三叉神經(jīng)痛; 3.0TmRI;伽瑪?shù)?雙靶點(diǎn)

目前治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(TN)的方法很多，如藥物、經(jīng)皮穿刺射頻熱凝術(shù)、顯微血管減壓術(shù)(MVD)等，但標(biāo)準(zhǔn)化的治療方法尚未確定。伽瑪?shù)毒哂邪踩?、有效和低侵襲性的優(yōu)點(diǎn)。2009年9月～2014年10月，我們采用磁共振定位下伽馬刀雙靶點(diǎn)治療TN患者55例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料55例TN患者中，男16例、女39例，年齡43～85歲、平均68.15歲，病程0.08～40年、平均8.78年。均符合國(guó)際頭面痛學(xué)會(huì)分類委員會(huì)確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病灶位于右側(cè)39例，左側(cè)15例，雙側(cè)1例?；颊呔兴幬镏委熓罚?例有MVD史，6例有經(jīng)皮穿刺射頻熱凝術(shù)史，1例有MVD和三叉神經(jīng)根切斷術(shù)史，4例有射頻和MVD史，2例有MVD和伽瑪?shù)吨委熓贰Ｈ虢M前因射頻或MVD導(dǎo)致患側(cè)面部麻木6例。

1.2影像定位方法采用美國(guó)GE公司3.0 T超導(dǎo)磁共振掃描，伽瑪?shù)吨委熐跋刃?通道相控陣頭線圈3D-TOF-MRA序列和3D-Fiesta序列1mm薄層無間隔橫斷面掃描，然后在伽瑪?shù)吨委煏r(shí)的影像定位采用4通道相控陣頭線圈，3D-TOF-MRI序列和3D-Fiesta序列橫斷面1mm層厚無間隔連續(xù)掃描，獲得清晰的患側(cè)三叉神經(jīng)根區(qū)域圖像。

1.3治療方法局麻下安裝立體定位頭架，采用GE 3.0 T核磁共振影像定位掃描，驗(yàn)證準(zhǔn)確的定位圖像傳入伽瑪?shù)队?jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行物理計(jì)劃設(shè)計(jì)。將伽瑪?shù)吨委熐邦A(yù)先1mm層厚掃描的圖像與伽瑪?shù)吨委煏r(shí)的影像定位圖像融合，觀察三叉神經(jīng)顯露的情況，標(biāo)記預(yù)定靶點(diǎn)的三叉神經(jīng)區(qū)的所有解剖參數(shù)，再根據(jù)患者的臨床狀況和三叉神經(jīng)暴露長(zhǎng)度進(jìn)行靶點(diǎn)設(shè)計(jì)和規(guī)劃。采用C型伽瑪?shù)叮?mm準(zhǔn)直器，靠近三叉神經(jīng)感覺根入腦干處及沿三叉神經(jīng)走向設(shè)置2個(gè)靶點(diǎn)，中心劑量90 Gy，腦干表面劑量小于16 Gy。物理計(jì)劃設(shè)計(jì)完成后傳輸至治療系統(tǒng)，由系統(tǒng)或人工完成治療。

1.4觀察指標(biāo)采用門診、電話等形式隨訪5年。觀察術(shù)后疼痛改善情況，三叉神經(jīng)功能障礙、面部感覺、面部運(yùn)動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生情況。面部疼痛改善根據(jù)BNI-P疼痛程度評(píng)分表［1］。Ⅰ級(jí):無疼痛，不需服藥;Ⅱ級(jí):偶爾疼痛，不需服藥;Ⅲa級(jí):少量服藥，無疼痛;Ⅲb級(jí):時(shí)有疼痛，服藥能控制;Ⅳ級(jí):時(shí)有疼痛，服藥不能控制;Ⅴ級(jí):劇烈疼痛，服藥不能控制。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb級(jí)為疼痛控制有效，Ⅳ、Ⅴ級(jí)為疼痛控制無效。以術(shù)后疼痛減輕或消失后，疼痛再次恢復(fù)原先水平，不經(jīng)進(jìn)一步外科手術(shù)不能再次緩解者為復(fù)發(fā)。三叉神經(jīng)功能障礙采用BNI麻木量表［1］進(jìn)行評(píng)價(jià)。Ⅰ級(jí):無面部麻木;Ⅱ級(jí):輕微面部麻木，但不麻煩;Ⅲ級(jí):中度面部麻木，稍微有點(diǎn)麻煩;Ⅳ級(jí):嚴(yán)重的面部麻木，非常麻煩。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用Mann-Whitney檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis檢驗(yàn)分析各相關(guān)因素與療效和并發(fā)癥的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1療效評(píng)價(jià)隨訪5年，疼痛控制Ⅰ級(jí)37例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲa級(jí)5例，Ⅲb級(jí)5例，Ⅳ級(jí)3例，Ⅴ級(jí)0

例。疼痛控制有效52例(94.6%)，無效3例(5.5%)。疼痛起效時(shí)間平均1.87個(gè)月(即刻～12個(gè)月)。

2.2復(fù)發(fā)情況隨訪過程中有6例術(shù)后7d～2年復(fù)發(fā)，其中3例在7d～6個(gè)月復(fù)發(fā)，無需治療自行緩解;其他3例在1～2年后復(fù)發(fā)，行射頻或MVD后疼痛消失或緩解。

2.3三叉神經(jīng)功能障礙評(píng)價(jià)除6例入組時(shí)即存在面部麻木者外，伽瑪?shù)吨委熀笮掳l(fā)面部麻木16例。其中Ⅱ級(jí)13例，于術(shù)后7d～6個(gè)月出現(xiàn);Ⅲ級(jí)1例(1.8%)，于術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn);Ⅳ級(jí)2例，分別在術(shù)后8、15個(gè)月出現(xiàn)。給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療后癥狀改善，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

TN的病因復(fù)雜，可能與微血管壓迫、病毒感染、外周神經(jīng)與神經(jīng)根受壓、先天性顱底畸形、多發(fā)性硬化癥、神經(jīng)根脫髓鞘病、顱底蛛網(wǎng)膜炎等有關(guān)。研究表明，三叉神經(jīng)根部微血管壓迫是TN的主要發(fā)病原因。中老年人腦萎縮，腦體積變小，三叉神經(jīng)入腦干段相對(duì)延長(zhǎng)，血管迂曲靠近，接觸壓迫的機(jī)會(huì)增多，因此中老年人TN發(fā)病率明顯升高。

MVD治療TN的有效率為90%～98%［2］，是目前首選的治療方法。但MVD需開顱探查，創(chuàng)傷大，易出現(xiàn)腦脊液漏、顱內(nèi)感染、聽力下降等并發(fā)癥，而且由于血管壓迫并不是TN唯一的原因，因此MVD的復(fù)發(fā)率較高。目前伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛的有效率為77%～95%［4］，其定位精確，創(chuàng)傷小，短期療效顯著，術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥明顯減少［5］。本研究所選患者病程均較長(zhǎng)，平均8.78年，患者既往接受過藥物治療、MVD、經(jīng)皮穿刺射頻熱凝術(shù)等，均出現(xiàn)復(fù)發(fā)。我們選擇三叉神經(jīng)節(jié)近感覺神經(jīng)根入腦干段及沿三叉神經(jīng)走行設(shè)雙靶點(diǎn)，其理論依據(jù)為:①干擾P物質(zhì)(SP)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)。生化學(xué)說認(rèn)為，在三叉神經(jīng)痛發(fā)作過程中，SP是主要的痛覺傳遞信使，三叉神經(jīng)節(jié)富含SP陽(yáng)性神經(jīng)元，發(fā)出神經(jīng)纖維至脊束核，將痛覺向下級(jí)神經(jīng)元輸送［6］。在三叉神經(jīng)節(jié)附近增加一個(gè)照射靶點(diǎn)，抑制SP產(chǎn)生和傳導(dǎo)，可緩解疼痛。②增加照射范圍。雙靶點(diǎn)可使三叉神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)根附近病變部位同時(shí)受到照射，通過增加照射范圍和劑量改善療效［6］。文獻(xiàn)報(bào)道，單靶點(diǎn)治療疼痛的緩解率為77%～92%，起效時(shí)間為術(shù)后7d～3個(gè)月，復(fù)發(fā)率為10.4%～41.0%，并發(fā)癥發(fā)生率為7.3%～30.0%［1，7］。本研究隨訪5年有效率為94.6%，平均起效時(shí)間為1.87個(gè)月，復(fù)發(fā)率為5.5%，并發(fā)癥發(fā)生率為29.1%。

本研究顯示，運(yùn)用C型伽瑪?shù)队?jì)劃系統(tǒng)圖像融合技術(shù)，將治療前顱神經(jīng)1mm薄層掃描的圖像與伽瑪?shù)吨委煏r(shí)的MRI定位影像，無間距1mm薄層掃描的圖像進(jìn)行圖像融合，不但能清晰顯示三叉神經(jīng)節(jié)近感覺根入腦干段，保證了雙靶點(diǎn)靶區(qū)選擇的精確及三叉神經(jīng)根入腦橋段的照射體積，而且能清晰顯示三叉神經(jīng)受照射劑量，提高治療精確性和療效。

綜上所述，伽瑪?shù)吨委烼N療效滿意，不良反應(yīng)和并發(fā)癥較少。因局部放射劑量高導(dǎo)致三叉神經(jīng)不完全損傷，引起顏面部感覺異常、疼痛復(fù)發(fā)仍是伽瑪?shù)吨委熋媾R的棘手問題。

參考文獻(xiàn):

［1］Rogers CL，Shetter AG，F(xiàn)iedler JA，et al.Gamma knife radiosurgery for trigeminal neuralgia: the initial experience of The Barrow Neurological Institute［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2000，47(4): 1013-1019.

［2］Chang JW，Chang JH，Park YG，et al.Microvasculardecompression in trigeminal neuralgia: acorrelation of three-dimensional timeof-flightmagnetic resonance angiography and surgical findings［J］.Stereotact Funct Neurosurg，2000，74(3-4): 167-174.

［3］種衍軍，陳劍，王召平，等.三叉神經(jīng)痛顯微血管減壓術(shù)后長(zhǎng)期療效及復(fù)發(fā)因素分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(5): 549-550.

［4］Hasegawa T，Kondziolkad，Spiro R，et al.Repeat radiosurgery for refactory trigeminal neurosurgery［J］.Neurosurgery，2002，50(3): 494-500.

［5］Ettl A，Salomonowitz E.Visulization of the oculomotor cranial nerves bymagnetic resonance imaging［J］.Strabismus，2004，12(2): 85-96.

［6］HarringtonmG.Cerebrospinal fluid biomarkers in prinary headachedisorders［J］.Headache，2006，46(7): 1075-1087.

［7］Regis J，Arkha Y，Yomo S，et al.Radiosurgery in trigeminal neuralgia: long term results and influence of operative nuances［J］.Neurochirurgie，2009，55(2): 213-222.

［8］Shayam，Jawahar A，Caldito G，et al.Gamma knife radiosurgery for trigeminal neuralgia: a study of predictors of success，efficacy，safety，and outcome at LSUHSC［J］.Surg Neurol，2004，61(6): 529-534.

［9］Brisman R，Khandji AG，Mooij RB，et al.Trigeminal Nerve-Blood Vessel Relationship as Revealed by High-resolutionmagnetic Resonance Imaging and its Effect on Pain Relief after Gamma Knife Radiosurgery for Trigeminal Neuralgia［J］.Neurosurgery，2002，50(6): 1266-1267.

收稿日期:( 2015-03-22)

文章編號(hào):1002-266X(2015)34-0085-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R745.1

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.34.038