楊士民(天津市南開醫(yī)院，天津300100)

惡性腸梗阻的外科治療進展

楊士民
(天津市南開醫(yī)院，天津300100)

摘要:惡性腸梗阻(MBO)是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，多為機械性腸梗阻。MBO的治療多

采取外科手段，包括鼻胃管治療、經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù)、腸梗阻導管治療、自膨式金屬支架治療、手術(shù)治療。其中手術(shù)治療是MBO的主要治療手段，主要術(shù)式有根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)、捷徑手術(shù)、胃腸造口術(shù)等。MBO的治療應(yīng)嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證，根據(jù)患者的年齡、白蛋白、腫瘤部位、性質(zhì)、分期及合并癥進行選擇。

關(guān)鍵詞:腸梗阻;鼻胃管;腸梗阻導管;自膨式金屬支架;根治性手術(shù);姑息性手術(shù);捷徑手術(shù);胃腸造口術(shù)

惡性腸梗阻(MBO)是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，既包括原發(fā)性腫瘤所致腸梗阻，也包括腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移導致的腸梗阻。研究顯示，晚期原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤并發(fā)MBO的發(fā)生率為5%～43%，常見原發(fā)腫瘤為卵巢癌、結(jié)直腸癌和胃癌［1，2］。MBO多為機械性腸梗阻，內(nèi)科治療效果差，易復發(fā)，外科治療是MBO的主要治療手段。現(xiàn)將其外科治療進展綜述如下。

1　鼻胃管

鼻胃管是治療腸梗阻的傳統(tǒng)治療手段，對MBO治療也有一定的作用，適用于十二指腸惡性梗阻、無法手術(shù)的高位MBO或胃潴留患者。鼻胃管為侵入性治療，長期放置可導致鼻咽部不適、鼻軟骨及食管反流性肺炎等并發(fā)癥。因此，鼻胃管只用于預計生存時間較短且無法行胃造口術(shù)的患者臨時減壓。

2　經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù)(PEG)

PEG為微創(chuàng)技術(shù)，可避免長期放置胃管導致的各種并發(fā)癥，減少胃造口術(shù)對機體的侵襲性創(chuàng)傷，適用于晚期高位MBO、預期生存時間較長或無法手術(shù)治療的患者，尤其適用于十二指腸梗阻，可有效控制惡心、嘔吐［3］，但無法解除低位MBO引起的腹脹、腹痛。對無法接受外科手術(shù)及PEG的終末期MBO患者，經(jīng)皮經(jīng)食管胃置管術(shù)(PTEG)也是一個有效的治療方法［4］。

3　腸梗阻導管

腸梗阻導管分為經(jīng)鼻型和經(jīng)肛型。經(jīng)鼻型導管通過胃鏡和X線引導下放置，可快速緩解低位小腸惡性梗阻或右半結(jié)腸惡性梗阻患者的急性腸梗阻癥狀［5］，為隨后的腫瘤切除、一期吻合手術(shù)創(chuàng)造條件。經(jīng)肛型導管通過電子結(jié)腸鏡和X線引導下放置，放置成功后通過導管反復清洗梗阻近端腸腔。顧建華等［6］將126例左半結(jié)直腸腫瘤急性梗阻患者隨機分為兩組，治療組應(yīng)用經(jīng)肛型腸梗阻導管行梗阻近段結(jié)腸減壓、灌洗等治療后，行腹腔鏡手術(shù)并一期切除吻合;對照組按常規(guī)準備后手術(shù)治療。結(jié)果治療組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為1.6%，顯著低于對照組的11.1%，住院時間縮短，總住院費用降低。

4　自膨式金屬支架(SEMS)

SEMS通常由鎳鈦記憶合金材料制成，由內(nèi)鏡及X線引導下放置。支架放置的并發(fā)癥有腸穿孔、支架移位、支架部位再梗阻等。由于其在治療結(jié)直腸梗阻、十二指腸惡性梗阻等方面優(yōu)勢明顯，近些年被廣泛應(yīng)用于臨床。vanden Berg等［7］對SEMS治療結(jié)腸癌性腸梗阻的療效及安全性進行觀察，治療組行急癥內(nèi)鏡下放置SEMS，隨后行根治性手術(shù)治療;對照組行急癥手術(shù)治療。結(jié)果顯示，左半結(jié)腸梗阻中，腫瘤切除、一期吻合率治療組明顯高于對照組，而右半結(jié)腸梗阻兩組無明顯差別，兩組并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、梗阻再發(fā)生率、生存率等比較差異均無統(tǒng)計學意義。Abbott等［8］對146例晚期結(jié)直腸MBO患者放置SEMS，成功率為97.3%，穿孔率為4.8%，30d內(nèi)病死率為2.7%。Kim等［9］對20例非原發(fā)結(jié)腸腫瘤導致的結(jié)腸梗阻放置SEMS，成功率為90%，72 h腸梗阻緩解率85%，其中10例不需進一步治療，平均生存期119d，認為SEMS是治療非原發(fā)結(jié)腸腫瘤導致的結(jié)腸梗阻的首選方式。SEMS既可作為一種姑息性治療手段，也可為隨后的手術(shù)治療提供幫助［10］。

5　手術(shù)

5.1手術(shù)治療的適應(yīng)證與禁忌證MBO患者一般

情況較差，手術(shù)風險高，手術(shù)并發(fā)癥及病死率高，因此應(yīng)嚴格掌握手術(shù)指征。手術(shù)僅適用于機械性梗阻和(或)腫瘤局限、部位單一的梗阻，并且有可能從進一步化療及抗腫瘤治療中獲益的患者。對惡性腫瘤單一局部復發(fā)者，在快速解除腸道梗阻癥狀和完善術(shù)前準備后，盡早實施胃腸道腫瘤根治性手術(shù)，術(shù)后適時給予放化療。對腹腔廣泛轉(zhuǎn)移者，應(yīng)根據(jù)病情需要、預期生存時間和患者及家屬意愿進行選擇。對不能耐受手術(shù)、近期開腹手術(shù)證實無法進一步手術(shù)、既往腹部手術(shù)顯示腫瘤彌漫性轉(zhuǎn)移、影像學檢查證實腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移伴多段梗阻、觸及彌漫性腹腔內(nèi)腫物而無法分離腸管、預期生存時間小于2個月者，應(yīng)考慮其他非手術(shù)治療方法。研究顯示，手術(shù)治療MBO的癥狀緩解率為42%～85%，并發(fā)癥發(fā)生率為9%～90%，病死率為9%～40%，復發(fā)率為10%～50%［11］。手術(shù)治療的目的是幫助能夠根治腫瘤的患者盡量行根治性手術(shù)，不能根治腫瘤的患者盡量緩解癥狀，改善其生活質(zhì)量，延長生存時間。

5.2手術(shù)方式MBO的手術(shù)方式包括根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)、捷徑手術(shù)、胃腸造口術(shù)等，需根據(jù)患者的年齡、白蛋白水平、腫瘤部位、性質(zhì)、分期及合并癥選擇相應(yīng)的術(shù)式［12］。

5.2.1根治性手術(shù)一般包括開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，適用腫瘤局限且部位單一的梗阻，或單一部位復發(fā)者。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的日益成熟及手術(shù)器材的完善，尤其腸梗阻導管和SMES的普及，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢越來越明顯。Zhou等［13］對74例結(jié)直腸癌所致MBO患者急癥成功放置SEMS，其中腹腔鏡組16例、開腹組58例，結(jié)果腹腔鏡組術(shù)后腸功能恢復快、術(shù)后住院時間短，但手術(shù)時間長;兩組術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥、總生存期和無病生存期比較差異無統(tǒng)計學意義，表明SEMS聯(lián)合腹腔鏡腫瘤根治手術(shù)治療結(jié)直腸癌所致腸梗阻損傷小、恢復快、預后良好。華海峰等［14］將117例結(jié)腸癌合并腸梗阻患者分為傳統(tǒng)開腹手術(shù)組45例和腹腔鏡手術(shù)組72例，結(jié)果腹腔鏡組術(shù)中出血、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、胃腸功能恢復時間、下床活動時間、術(shù)后并發(fā)癥均優(yōu)于開腹組。

5.2.2姑息性手術(shù)適用于MBO合并腹腔廣泛轉(zhuǎn)移的患者。姑息性手術(shù)的目的是解除因腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移導致的單一部位的腸梗阻，吻合口重建，改善患者生存質(zhì)量;減小腫瘤體積，延長患者生存時間。Shariat-Madar等［15］分析了313例接受手術(shù)治療的MBO患者，其中249例為腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移導致腸梗阻，平均年齡61.4歲;患者總生存期平均為6.4個月，其中切除手術(shù)7.2個月、造口術(shù)3.4個月、腸捷徑手術(shù)2.7個月;切除術(shù)后37%的患者出現(xiàn)了并發(fā)癥。由此可見，姑息性切除術(shù)治療腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移導致的MBO效果優(yōu)于捷徑手術(shù)。

5.2.3捷徑手術(shù)適用于梗阻部位腫瘤無法切除、多段多處腸梗阻或不能耐受根治手術(shù)的MBO患者。本著改善患者生活質(zhì)量的原則，可以繞過梗阻部位，將近遠端腸管進行側(cè)側(cè)吻合，包括小腸小腸的側(cè)側(cè)吻合和小腸結(jié)腸的側(cè)側(cè)吻合。捷徑手術(shù)雖然沒有切除腫瘤，對總生存期無改善，可能會出現(xiàn)盲袢綜合征;但可以達到解除腸梗阻的目的，而且可以行一處以上的腸管的側(cè)側(cè)吻合，解決了多段多處梗阻的難題。Zoetmulder等［16］報道，捷徑手術(shù)治療受益的患者生存質(zhì)量優(yōu)于藥物治療。

5.2.4胃腸造口術(shù)按胃腸造口是否還納分為臨時性和永久性腸造口。臨時性腸造口適用于急性結(jié)腸梗阻放置金屬支架及腸梗阻導管失敗的患者，這類患者可將腫瘤切除，遠端腸道封閉、近端腸管單腔造口，或近遠端腸管吻合加近端腸管雙腔造口。如預期生存時間在1年以上者，可于3～6個月后將腸造口還納。對于腹腔廣泛轉(zhuǎn)移導致的低位腸梗阻患者，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腸管無法分離，應(yīng)找到近端擴張的腸管行永久性雙腔造口術(shù)，改善患者生活質(zhì)量。對于高位小腸梗阻的患者，當藥物不能緩解MBO癥狀時，應(yīng)考慮行胃造口術(shù)［17］。

綜上所述，外科治療尤其手術(shù)治療是MBO的主要治療手段，大部分患者可以從中受益。但對一些不適于進行手術(shù)治療或預期生存時間少于2個月的患者，不但沒有從手術(shù)治療中受益，反而會帶來額外的痛苦和負擔。因此，MBO的治療應(yīng)根據(jù)患者的實際情況進行個體化治療。

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收稿日期:( 2014-10-12)

文章編號:1002-266X(2015)34-0099-03

文獻標志碼:A

中圖分類號:R574.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.34.044