哈斯魯，張謝卓，劉利國，閆斌，徐超，伊力哈木·托合提(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，烏魯木齊830063)

經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路與肱三頭肌舌形肌瓣入路治療肱骨髁間骨折的有效性及安全性評價

哈斯魯，張謝卓，劉利國，閆斌，徐超，伊力哈木·托合提
(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，烏魯木齊830063)

摘要:目的評價經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路( OOA)與肱三頭肌舌形肌瓣入路( TSTFA)手術(shù)治療肱骨髁間骨折的療效及安全性。方法計算機(jī)檢索2008～2015年MEDLINE、Embase、PubMed、Cochrane圖書館、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的經(jīng)OOA及TSTFA入路治療肱骨髁間骨折的隨機(jī)對照試驗。根據(jù)Cochrane評價納入研究的質(zhì)量，采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入10篇文獻(xiàn)，共487例患者，其中OOA組249例、TSTFA 組238例。與TSTFA組相比，OOA組術(shù)中出血少、術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高( P均＜0.05)，但兩組切口延遲愈合發(fā)生率、尺神經(jīng)損傷發(fā)生率、骨折愈合時間、手術(shù)時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論手術(shù)治療肱骨髁間骨折時，經(jīng)OOA 較TSTFA具有術(shù)中出血少、術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高的優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞:肱骨髁間骨折;骨折內(nèi)固定術(shù);手術(shù)入路;尺骨鷹嘴截骨入路;肱三頭肌舌形肌瓣入路

肘部骨折約占成人骨折的7%，其中30%常常涉及肱骨遠(yuǎn)端［1］。肱骨髁間骨折屬創(chuàng)傷骨科中較難治療的上肢骨折［2］，手法復(fù)位常難以獲得滿意的復(fù)位，近年來，多數(shù)學(xué)者推薦手術(shù)治療［1，2］。目前該手術(shù)的入路主要有尺骨鷹嘴截骨入路( OOA)和肱三頭肌舌形肌瓣入路( TSTFA)，此兩種入路各有優(yōu)缺點，臨床醫(yī)師對這兩種入路的選擇仍存爭議。OOA避免了尺骨鷹嘴的遮擋，使肱骨髁間及肘關(guān)節(jié)面顯露更充分，可直視下觀察肱骨遠(yuǎn)端前側(cè)關(guān)節(jié)面的受損情況，行骨折的復(fù)位、固定也較容易，同時避免傷及肱三頭肌，但會人為造成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，使創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率增加，且有截骨處不愈合、內(nèi)固定脫出的風(fēng)險。TSTFA是臨床傳統(tǒng)的手術(shù)入路，其保證了關(guān)節(jié)面軟骨的完整性，且手術(shù)操作較簡單，雖然對肱骨髁上顯露充分，但肱骨髁間關(guān)節(jié)面常被周圍組織遮擋，手術(shù)視野顯露常不理想，且對軟組織損傷較大，從而影響復(fù)位，尤其對粉碎性骨折，很難保證關(guān)節(jié)面平整，且該入路術(shù)后常需外固定，影響肘關(guān)節(jié)功能的早期鍛煉［3］。本研究系統(tǒng)評價了經(jīng)OOA和TSTFA治療肱骨髁間骨折的有效性及安全性，以期為臨床醫(yī)師手術(shù)入路的選擇起到指導(dǎo)作用。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①隨機(jī)對照試驗( RCT，無論是否使用盲法) ;②經(jīng)影像學(xué)檢查后確診為肱骨髁間骨折的患者;③入院前無肱骨髁間骨折、腫瘤等相關(guān)疾病及肱骨髁間骨折外傷手術(shù)史;④采用經(jīng)OOA或TSTFA入路治療肱骨髁間骨折。⑤中英文發(fā)表的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①采用非隨機(jī)對照試驗分組;②未采用經(jīng)OOA或TSTFA入路治療肱骨髁間骨折;③其他輔助干預(yù)措施的研究;④重復(fù)文獻(xiàn);⑤小于14歲的兒童骨折;⑥合并肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端骨折的患者。

1.2檢索策略計算機(jī)檢索2008年1月～2015 年3月MEDLINE、Embase、PubMed、Cochrane圖書館、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。文獻(xiàn)檢索分為中文檢索和英文檢索，“肱骨髁間骨折、尺骨鷹嘴截骨入路、肱三頭肌舌形肌瓣入路、手術(shù)入路、療效比較”等為中文文獻(xiàn)的檢索詞，“surgical approach、intercondylar fracture、humerus fracture、olecranon osteotomy”等為英文文獻(xiàn)的檢索詞。

1.3評價方法根據(jù)Cochrane對納入RCT的質(zhì)量單獨(dú)進(jìn)行評價，當(dāng)2位評價者意見不統(tǒng)一時可向第3位評價者征求意見，討論結(jié)果?；诖嗽u價標(biāo)準(zhǔn)將納入研究的真實性分為A級(所有評價指標(biāo)均滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，其偏倚對結(jié)果產(chǎn)生影響的可能最小)、B級(只要有一項評價指標(biāo)部分滿足上述評價標(biāo)準(zhǔn)，其發(fā)生相應(yīng)偏倚并對結(jié)果產(chǎn)生影響的可能性為中等)、C級(只要有1項評價指標(biāo)完全不滿足，其發(fā)生相應(yīng)偏倚并對結(jié)果產(chǎn)生影響具有高度可能性)［4］。

1.4數(shù)據(jù)提取閱讀全文后進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，包括研

究作者及發(fā)表時間，納入標(biāo)準(zhǔn)及樣本量，抽樣及分組方法，干預(yù)措施，研究對象的療效判定方法及結(jié)局指標(biāo)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用RevMan.5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有研究在數(shù)據(jù)合并前，對其進(jìn)行同質(zhì)性分析(以I2＜50%、P＞0.1為同質(zhì)性檢驗標(biāo)準(zhǔn))，當(dāng)各個研究之間不存在異質(zhì)性時，應(yīng)用固定效應(yīng)模型分析( Mantel-Haenszel法) ;當(dāng)研究間存在異質(zhì)性，分析其原因，若為臨床異質(zhì)性，則分亞組進(jìn)一步分析，以減小其異質(zhì)性，若仍存在異質(zhì)性，則應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型或描述性評價方法。計數(shù)資料采用比值比( OR)分析，計量資料均采用均數(shù)差( MD)分析，并分別計算其95%可信區(qū)間( CI)。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果共檢索到283篇文獻(xiàn)，經(jīng)篩選和評價后，最終10篇文獻(xiàn)［5～14］符合系統(tǒng)評價的納入標(biāo)準(zhǔn)，共487例患者，其中OOA組249例、TSTFA組238例。

2.2納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價納入的10篇文獻(xiàn)均為臨床RCT，均未描述分配隱藏及盲法的使用，可能導(dǎo)致觀察偏倚; 10篇文獻(xiàn)均報道了隨訪情況，均未涉及意向處理分析;納入研究的問題主要在于均未敘述隨機(jī)分組及盲法實施，可能會出現(xiàn)中等程度的偏倚。10項研究均對入院前情況進(jìn)行了比較，各組基線有一致性，10篇研究均為C級。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1術(shù)中出血3篇［9，10，13］文獻(xiàn)報道了術(shù)中出血，共130例患者，OOA組68例、TSTFA組62例。各研究間無明顯異質(zhì)性( I2=0%，P =0.42)，采用固定效應(yīng)模型分析。OOA組術(shù)中出血較TSTFA組少( MD =64.79，95%CI: 47.74～81.83，Z =7.45，P＜0.01)。

2.3.2肘關(guān)節(jié)評分總優(yōu)良率10篇［5～14］文獻(xiàn)觀察了肘關(guān)節(jié)功能評分，但肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)不同，比較肘關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率時將以上10項研究一并分析，綜合分析后再分別按照不同功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析。各研究間無明顯異質(zhì)性( I2=0%，P =0.97)，采用固定效應(yīng)模型分析。OOA組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評分總優(yōu)良率較TSTFA組高( OR = 4.16，95% CI: 2.55～6.78，Z =5.72，P＜0.01)。

2.3.3 Cassebaum肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率4篇［5，11，13，14］文獻(xiàn)采用了Cassebaum肘關(guān)節(jié)功能評分，共229例患者，OOA組114例、OSTFA組115例。各研究間無明顯異質(zhì)性( I2=0%，P =0.59)，采用固定效應(yīng)模型分析。OOA組術(shù)后Cassebaum肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率較TSTFA組高( OR =2.97，95%CI: 1.51～5.83，Z =3.16，P =0.002)。

2.3.4 Aitken和Rorbeck肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率

2篇［8，12］文獻(xiàn)采用了Aitken和Rorbeck肘關(guān)節(jié)功能評分，共79例患者，OOA組41例、TSTFA組38例。兩研究間無明顯異質(zhì)性( I2=0%，P =0.66)，采用固定效應(yīng)模型分析。OOA組Aitken和Rorbeck肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率較TSTFA組高( OR =4.66，95%CI: 1.17～18.54，Z =2.18，P =0.03)。

2.3.5 Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率2篇［9，10］文獻(xiàn)采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分，共89例患者，OOA 組47例、TSTFA組42例。兩研究間無明顯異質(zhì)性( I2=0%，P =0.53)，采用固定效應(yīng)模型分析。OOA 組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率較TSTFA組高( OR =3.06，95%CI: 1.04～8.96，Z =2.04，P =0.04)。

2.3.6延遲愈合發(fā)生率2篇［10，14］文獻(xiàn)報道了延遲愈合情況，共162例患者，OOA組83例、TSTFA 組79例。各研究間無明顯異質(zhì)性( I2= 0%，P = 0.81)，采用固定效應(yīng)模型分析。兩組延遲愈合發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異( OR =0.14，95% CI: 0.02～1.23，Z =1.77，P =0.08)。

2.3.7尺神經(jīng)損傷發(fā)生率2篇［10，13］文獻(xiàn)報道了尺神經(jīng)損傷情況，共141例患者，OOA組71例、TSTFA組70例。兩研究間無明顯異質(zhì)性( I2=0%，P =0.54)，采用固定效應(yīng)模型分析。兩組尺神經(jīng)損傷發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異( OR = 0.69，95% CI: 0.13～3.62，Z =0.43，P =0.66)。

2.3.8骨折愈合時間4篇［6，8，11，13］文獻(xiàn)報道了骨折愈合時間，共160例患者，OOA組80例、TSTFA 組80例。各研究間存在異質(zhì)性( I2= 59%，P = 0.06)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。兩組骨折愈合時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異( MD =0.86，95% CI:－4.39～2.68，Z =0.47，P =0.64)。

2.3.9手術(shù)時間6篇［6，8～11，13］文獻(xiàn)報道了手術(shù)時間，共249例患者，OOA組127例、TSTFA組122例，各研究間存在異質(zhì)性( I2=95%，P＜0.01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。兩組手術(shù)時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異( MD =－0.81，95% CI:－16.59～14.97，Z = 0.10，P =0.92)。

3　討論

近年來，臨床上治療肱骨髁間骨折主要的手術(shù)入路仍為OOA及TSTFA［3，15］。OOA［16］的療效得到了較多臨床醫(yī)師的認(rèn)可，該入路暴露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面較理想，可充分暴露關(guān)節(jié)面，有利于骨折的復(fù)位及固定，同時減少了對肱三頭肌的破壞，同時也有利于

保護(hù)兩側(cè)副韌帶，骨折復(fù)位極為方便。國外有學(xué)者對67例行OOA的肱骨髁間骨折患者進(jìn)行隨訪，均獲滿意療效［17］。但也有學(xué)者認(rèn)為，尺骨鷹嘴處截骨斷面較小時易造成截骨處的不穩(wěn)定及不愈合［15］，同時有研究［2，3］報道，尺骨鷹嘴截骨后，使用張力帶堅強(qiáng)固定可減少骨不連的發(fā)生率。TSTFA對肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及肘關(guān)節(jié)前方顯露較差，需切斷肌腹造成肌纖維的斷裂，斷面出血較多，術(shù)后肌肉出現(xiàn)腫脹、纖維化易影響肱三頭肌肌力及關(guān)節(jié)的活動度，術(shù)后亦不能行早期功能鍛煉，不利于手術(shù)后的恢復(fù)［16］。

本文采用Meta分析方法比較經(jīng)OOA和TSTFA治療肱骨髁間骨折的療效，結(jié)果顯示，經(jīng)OOA治療肱骨髁間骨折的療效要顯著優(yōu)于經(jīng)TSTFA。所有納入文獻(xiàn)都以術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率作為術(shù)后評估指標(biāo)，但采用的評價標(biāo)準(zhǔn)不同，為減少不同評分標(biāo)準(zhǔn)評定優(yōu)良率引起的偏倚，再將兩組Aitken和Rorbeck肘關(guān)節(jié)功能評分、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分、Cassebaum肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率分別進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)OOA組的術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率優(yōu)于TSTFA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。且OOA組術(shù)中出血較TSTFA組少，但兩組切口延遲愈合發(fā)生率、尺神經(jīng)損傷發(fā)生率、骨折愈合時間、手術(shù)時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。這些術(shù)后評估指標(biāo)中，很多指標(biāo)很大程度上取決于麻醉的效果、術(shù)者的技術(shù)水平與熟練程度、整個圍手術(shù)期間的護(hù)理，有較多的影響因素，無法很有效控制偏倚。

目前臨床上也有較多醫(yī)師使用肱三頭肌兩側(cè)入路，在本Meta分析中并未進(jìn)行討論。Ring等［18］報道，采用肱三頭肌兩側(cè)入路可獲得98%的愈合率，避免了TSTFA對肱三頭肌的破壞，同時也避免了OOA人為造成的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，保留了完整的伸肘裝置，軟組織損傷較少，局部血運(yùn)好，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率。但此入路對關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折視野可能暴露欠佳。

本系統(tǒng)評價在方法學(xué)上存在一定缺陷，結(jié)果的一致性及精確性較好，無間接證據(jù)，所以為中等質(zhì)量證據(jù)。本研究納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量普遍不高，有以下缺陷:未報告隨機(jī)分配的方法及分配方案的隱藏，導(dǎo)致在分析過程中不能防止研究人員主觀選擇性偏倚和測量性偏倚;全部納入研究均未使用盲法，不能有效避免研究者或受試者的的測量性偏倚和主觀偏倚;納入研究未進(jìn)行樣本含量及隨訪時間的估算，符合本納入標(biāo)準(zhǔn)的研究較少，樣本量較小，且臨床醫(yī)師的手術(shù)熟練程度也會使得各研究間有一定的臨床一致性，會在一定程度上影響統(tǒng)計結(jié)果;納入研究的研究地點均在中國，存在一定的發(fā)表偏倚。鑒于以上局限性，使得最終統(tǒng)計檢驗效能有所不足。

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收稿日期:( 2015-06-19)

通信作者:伊力哈木·托合提

文章編號:1002-266X( 2015)31-0066-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號:R683.41

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.31.027