郭明章，陳少芳

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建福州350122）

辛開(kāi)苦降法是指使用辛溫通散以開(kāi)郁、苦寒清熱以降泄，并達(dá)開(kāi)郁通降、調(diào)達(dá)氣機(jī)之目的。辛開(kāi)苦降之法的提出最早源于《素問(wèn)·至真要大論》，“陽(yáng)明之復(fù)，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之”，提出了辛溫藥與苦泄藥合用之法調(diào)治陽(yáng)明脾胃。張仲景承《內(nèi)經(jīng)》之說(shuō)將此法靈活拓展運(yùn)用，在其著作《傷寒論》中辛開(kāi)苦降法不僅用于調(diào)治脾胃，還用于肺衛(wèi)、少陽(yáng)肝膽等病癥的治療中，開(kāi)創(chuàng)了臨床運(yùn)用之先河?！秱摗分袑?duì)辛開(kāi)苦降之法的運(yùn)用不只是辛溫、苦寒藥的寒熱并用，更是抓住了這兩類(lèi)藥的升降特點(diǎn)，合用以調(diào)暢氣機(jī)，達(dá)到治療氣機(jī)陰陽(yáng)失調(diào)之目的［1-2］。

1 辛開(kāi)苦降，宣肺清熱

肺主宣降，外合皮毛衛(wèi)表，若受外邪所犯，易使肺衛(wèi)氣機(jī)失調(diào)，宣降失常。在《傷寒論》中肺衛(wèi)的寒熱錯(cuò)雜之證首推大青龍湯證，大青龍湯證為感受外寒，肺衛(wèi)肌表郁閉較重，肺衛(wèi)升降失調(diào)，同時(shí)肺衛(wèi)內(nèi)熱又因此郁而不得外泄，形成外寒束表而內(nèi)熱郁滯較甚的病癥。治療上必宣開(kāi)肺衛(wèi)之表寒，以宣透郁熱，同時(shí)又要清泄肺熱，以祛內(nèi)熱，治法上則非辛開(kāi)苦降莫屬。因此原文39條對(duì)本證重者提出“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之”。其中一“發(fā)”字更是點(diǎn)出對(duì)這一內(nèi)熱甚要清，但更要辛開(kāi)宣透方可解病之要旨。在用藥上，張仲景用了大劑量麻黃，伍以桂枝、生姜之品以辛開(kāi)宣透肺衛(wèi)寒邪，使肺衛(wèi)肌腠得開(kāi)，邪有所出。同時(shí)也以大劑量石膏清降泄熱，使邪熱得除。本方在散寒清熱的同時(shí)，取辛開(kāi)苦降法能調(diào)暢氣機(jī)之功，恢復(fù)肺的升降機(jī)能以達(dá)治療之目的。方中還用杏仁以降肺氣，大棗、甘草以緩收調(diào)中，也體現(xiàn)全方散收宣降結(jié)合以調(diào)氣機(jī)之目的。

麻黃升麻湯證亦為以辛開(kāi)苦降法調(diào)治肺衛(wèi)寒熱錯(cuò)雜之證。本證為表邪未解而誤用苦寒攻下，反使表邪內(nèi)陷，陽(yáng)氣郁遏，而出現(xiàn)的寒熱虛實(shí)夾雜的病癥。本證較大青龍湯證復(fù)雜，是陽(yáng)郁于肺不伸又兼有陰虛脾胃虛寒之證。其中陽(yáng)郁于肺之勢(shì)與大青龍湯證相似，陽(yáng)熱郁于肺之勢(shì)較重，已出現(xiàn)灼傷津液、肺絡(luò)，癥見(jiàn)喉咽不利、吐膿血，故在溫中補(bǔ)陰虛之時(shí)當(dāng)急宣肺清熱。麻黃升麻湯藥量雖不大，但相對(duì)全方用藥麻黃的用量則為最多，用至二兩半，以辛開(kāi)宣肺，同時(shí)輔以升麻以升散宣通，并與黃芩、石膏清肺熱之品組成辛開(kāi)苦降之配伍，同時(shí)也能恢復(fù)肺之宣降，條達(dá)肺衛(wèi)氣機(jī)［3］。

2 辛開(kāi)苦降，和中消痞

脾主升，胃主降，一旦脾胃受邪，易出現(xiàn)中焦氣機(jī)升降失調(diào)。當(dāng)脾胃虛寒，熱邪又阻滯于中焦而導(dǎo)致脾胃升降失常，中焦痞塞，則形成脾胃虛寒又兼有熱邪的寒熱錯(cuò)雜之痞證。其癥狀表現(xiàn)正如《內(nèi)經(jīng)》云：“清氣在下則生飧泄，濁氣在上則生月真脹。”因此臨床上除見(jiàn)有中焦痞塞的癥狀外，還可見(jiàn)胃氣不降的胃脹、惡心、嘔吐等癥，脾氣不升的腸鳴、下利等癥。其治療方用半夏瀉心湯，寒溫并用、辛開(kāi)苦降、和中降逆、消痞散結(jié)，被后世醫(yī)家視為運(yùn)用辛開(kāi)苦降法的經(jīng)典之方，開(kāi)創(chuàng)了辛開(kāi)苦降法臨床運(yùn)用之先河。方中用干姜、半夏辛散溫中、宣調(diào)脾胃之虛寒，以黃芩、黃連苦降以清熱邪，同時(shí)用人參、甘草、大棗補(bǔ)益中氣以扶正［4］。辛開(kāi)和苦降的藥物配伍不僅能溫中清熱祛邪，同時(shí)能一升一降調(diào)順脾胃氣機(jī)的痞塞之勢(shì)。因此，半夏瀉心湯中所用的辛開(kāi)苦降之法亦不只是寒溫藥的并用，更是取辛溫藥之升和苦寒藥之降的特性通調(diào)中焦脾胃的氣機(jī)。

3 辛開(kāi)苦降，和解樞機(jī)

《傷寒論》中少陽(yáng)被認(rèn)為位于半表半里，與膽、三焦經(jīng)絡(luò)、臟腑相關(guān)。三焦為氣血津液輸布之要道，膽腑也易影響肝氣條達(dá)、氣機(jī)升降及脾胃的運(yùn)化功能。因此，少陽(yáng)與氣機(jī)的升降、氣血的輸布關(guān)系密切。少陽(yáng)在《內(nèi)經(jīng)》中被稱(chēng)之為“樞”，故少陽(yáng)失常則會(huì)影響全身氣機(jī)、脾胃運(yùn)化及氣血津液等的運(yùn)行。在治療上應(yīng)以條達(dá)氣機(jī)、和解樞機(jī)為主，兼以祛邪。治療少陽(yáng)病的經(jīng)典方為小柴胡湯，有和解半表半里之邪，條達(dá)少陽(yáng)樞機(jī)之功，被認(rèn)為是和法的代表方?？马嵅Q(chēng)之“少陽(yáng)樞機(jī)之劑，和解表里之總方”［5］。其用藥特點(diǎn)是通過(guò)寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，以達(dá)和解少陽(yáng)之功。寒溫并用之目的亦是取溫藥之辛開(kāi)，寒藥之苦降，以條暢氣機(jī)，恢復(fù)少陽(yáng)的樞機(jī)功能。方中半夏、生姜辛開(kāi)解郁以散邪；黃芩苦寒清降膽熱；柴胡氣質(zhì)輕清，疏解少陽(yáng)，使邪熱外解；同時(shí)合人參、大棗、甘草之甘補(bǔ)調(diào)中。全方寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，辛開(kāi)苦降兼調(diào)中，故有和解少陽(yáng)、疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外、和暢氣機(jī)之作用。

4 臨床運(yùn)用體會(huì)

辛開(kāi)苦降之法在用藥上不僅僅是寒溫并用，而是取辛溫之品以升散開(kāi)郁，苦寒之品以瀉熱降濁的特性，一升一降調(diào)暢氣機(jī)并以祛邪。肺、脾胃、肝膽臟腑多與人體氣機(jī)關(guān)系密切。因此，這些臟腑出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之證時(shí)更適合用辛開(kāi)苦降法以祛邪扶正并條達(dá)郁滯之氣機(jī)。筆者結(jié)合常見(jiàn)病癥，對(duì)辛開(kāi)苦降之法臨床運(yùn)用體會(huì)簡(jiǎn)述如下。

4.1 辛開(kāi)苦降法治療表證

福建地處南方，因氣候和人體質(zhì)等因素，可多見(jiàn)表證有化熱之征，從而形成寒熱錯(cuò)雜之證。此時(shí)不宜因其有化熱之象而以風(fēng)熱辨之，并施以辛涼之品，更不能以清熱藥治之，否則病不易除。因?yàn)榫科洳∫?，表證的病因絕大部分為外感風(fēng)寒之邪所致，癥狀雖有化熱之象，如咽痛、口干等，但外寒郁表必然存在。如不溫散表寒，而只用清熱之品，外寒仍郁衛(wèi)表，內(nèi)熱不得外透，則病證難愈。對(duì)于這類(lèi)兼有化熱之征的表證應(yīng)選用辛開(kāi)苦降之法最為合適。方藥中以辛溫發(fā)汗藥如香薷、桂枝、生姜、荊芥等辛溫散衛(wèi)表之寒，同時(shí)以銀花、連翹、蘆根等寒涼之品以清其熱，使表寒得散，內(nèi)熱得清，肺衛(wèi)氣機(jī)得以通調(diào)，其表證得解。對(duì)于辛溫藥和清熱藥的用藥比重，可視患者的表寒郁滯和化熱情況之輕重，寒溫藥的比例和藥量隨之調(diào)整。

4.2 辛開(kāi)苦降法治療不寐證

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，各種社會(huì)壓力因素的增多，常見(jiàn)因焦慮等所致的不寐證。此類(lèi)不寐證病機(jī)多為肝氣不疏，郁而化火，上擾心神所致。因此治療上宜辛開(kāi)苦降之法，辛開(kāi)透散以化郁滯之肝氣，苦寒降逆清內(nèi)郁之熱以安神。方藥可以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)，用疏肝理氣藥辛散解郁的同時(shí)以丹皮、郁金、生牡蠣、石決明等苦寒降逆清熱以安神，一升一降透達(dá)肝郁之氣，清降內(nèi)郁之火。另在方中可加入麥芽、谷芽，一防肝木乘土，二可除寒藥及生牡蠣、石決明等重鎮(zhèn)降逆藥的礙胃之虞。

4.3 辛開(kāi)苦降法治療脾胃濕熱證

脾胃氣機(jī)升降功能對(duì)人體的水液正常輸布有很大影響。喻嘉言在《寓意草》中云：“中脘之氣旺，則水谷之清氣上升于肺，而溉輸百脈；水谷之濁氣下達(dá)于小腸，從便溺而消?！保?］脾胃升降失常易致水濕內(nèi)生，加之南方氣候潮濕炎熱，故南方脾胃濕熱之證多見(jiàn)。治療上應(yīng)以辛溫芳開(kāi)以化濕，苦寒以除熱，恢復(fù)脾胃升降為關(guān)鍵。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》提出“苦降能驅(qū)熱除濕，辛通能開(kāi)氣宣濁”，并指出“濕熱非苦辛寒不解”［7］。因此辛開(kāi)苦降法為治療脾胃濕熱證的最佳治法。其辛開(kāi)以化濕，苦降以清熱，辛開(kāi)苦降藥的合用一升一降還可恢復(fù)脾胃之氣機(jī)，更有助于祛濕熱之邪。用藥上辛開(kāi)以藿香、佩蘭、白豆蔻、石菖蒲等芳香透散醒脾之品以化濕，以銀花、連翹、菊花等苦降之品除其熱。因濕阻者，多因脾虛而生濕，若非內(nèi)熱太重，否則應(yīng)慎用黃芩、黃連等過(guò)于苦寒之品，以免過(guò)寒傷胃。前陰為水濕外排的主要通道，因此在用辛開(kāi)苦降之法時(shí)，應(yīng)適當(dāng)合用茵陳、茯苓、薏苡仁等利濕藥通水道以提高療效。

5 結(jié) 語(yǔ)

《傷寒論》學(xué)術(shù)思想對(duì)中醫(yī)的發(fā)展影響深遠(yuǎn)，其用方配伍嚴(yán)謹(jǐn)、用藥精當(dāng)。辛開(kāi)苦降之法為《傷寒論》的經(jīng)典治法之一，該治法不僅僅是用藥上的寒溫并用，更是結(jié)合寒溫藥的升降特性，在祛邪的同時(shí)調(diào)順臟腑氣機(jī)，使邪去正安、氣機(jī)條達(dá)。在一些寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜等病癥的治療中，可學(xué)習(xí)和借鑒《傷寒論》遣方用藥之道，靈活運(yùn)用辛開(kāi)苦降之法，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，對(duì)提高臨床療效具有重要的意義。

［1］張濱.《傷寒論》中辛開(kāi)苦降法的應(yīng)用［J］.陜西中醫(yī)，2012，33（2）：243.

［2］陳文慧，陳宗標(biāo)，孫艷紅.“辛開(kāi)苦降法”淺析［J］.云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，34（1）：51-52，56.

［3］李凱平，李致重.麻黃升麻湯方證淺析［J］.江蘇中醫(yī)藥，2011，43（5）：79-80.

［4］年莉，車(chē)慶云.半夏瀉心湯證病機(jī)探討［J］.四川中醫(yī)，2001，19（11）：76-77.

［5］孫秀娟，周春祥.“少陽(yáng)為樞”內(nèi)涵探討［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，24（3）：153-155.

［6］清·喻嘉言.寓意草［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959：19.

［7］清·葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.北京：華夏出版社，1995：320，182.