王愛國，谷福順，張榮位，李欽宗

（天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津300150）

骨梗死（bone infarction）是血供不足所致的彌散性、局限性骨質(zhì)破壞，好發(fā)于股骨遠端和脛骨近端，且病變常一側(cè)較重，另一側(cè)相對較輕［1-2］。早期X線檢查基本無異常征象，目前臨床以保守治療為主。我院2008年12月-2012年11月收治膝關(guān)節(jié)骨梗死患者9例，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，療效滿意，現(xiàn)將一些診治體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

膝關(guān)節(jié)骨梗死患者9例，男6例，女3例，年齡22歲～59歲。病灶部位：股骨遠端4例（雙側(cè)3例），脛骨近端3例（雙側(cè)2例），股骨遠端及脛骨近端同時受累2例。致病因素：不明原因2例，使用激素3例（時間分別為1年、3年、4年），酗酒2例（分別為15年、20年），發(fā)熱病史2例（發(fā)病前均有發(fā)熱病史，且發(fā)熱高達39℃以上）。就診原因：膝關(guān)節(jié)疼痛，走路時疼痛加重，且休息后不能緩解。

1.2 影像學表現(xiàn)

DR平片早期無異常征象；中期病變區(qū)不均勻密度增高，邊界不清；晚期可見斑片狀鈣化影，梗死區(qū)周圍為鈣化或骨化影包裹。MRI掃描是早期診斷膝關(guān)節(jié)骨梗死的有效方法。早期在髓腔內(nèi)出現(xiàn)異常信號區(qū)，T1WI為低信號，STIR為高信號，骨質(zhì)硬化帶表現(xiàn)為壞死區(qū)的外圍T1WI、T2WI均為低信號帶；中晚期肉芽組織形成，呈“地圖樣”改變，在T2WI為高信號，死骨吸收，有新骨形成，表現(xiàn)為T1WI、T2WI均為低信號［3］。

1.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

1.3.1 交叉鉆孔減壓術(shù) 病人采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，根據(jù)術(shù)前DR及MRI，定位骨梗死區(qū)域，用4.0 mm鉆頭于股骨遠端由遠及近平行股骨髁由內(nèi)向外打孔3～4個。若為脛骨近端，則由近及遠平行脛骨平臺由外向內(nèi)打孔3～4個，然后與股骨遠端平行孔道呈60°左右，由遠及近鉆孔。若為脛骨近端由近及遠鉆孔，貫通髓腔。術(shù)中可見鉆孔內(nèi)有脂肪樣液體流出，用手觸摸呈泥沙樣。鉆孔傷口處下置引流條。

1.3.2 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后無需應(yīng)用抗生素，傷口引流條48 h后予以拔出，術(shù)后即可在不負重條件下進行股四頭肌及關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后給予補陽還五湯加減口服，處方如下：黃芪30 g，當歸12 g，赤芍 12 g，地龍 12 g，川芎 12 g，紅花 12 g，桃仁 12 g，莪術(shù) 10 g，三棱 10 g，香附 12 g，延胡索 10 g，川楝子10 g，甘草10 g。每日1劑，分2次溫服，每次100 mL，1個療程14 d。隨訪12~29個月，觀察有無骨梗死的復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

術(shù)后傷口均愈合良好，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛均有所緩解，肢體功能良好，平均隨訪時間14個月，隨訪期內(nèi)無骨梗死復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)骨梗死的病因及其發(fā)病機制

膝關(guān)節(jié)骨梗死的發(fā)病率很低，以往見于潛水員，故又稱潛水性骨梗死［4］。其發(fā)病原因比較復(fù)雜，常見有外傷、較大劑量放射性輻射、高原病、醇中毒、胰腺炎、大量應(yīng)用激素、膠原病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、鐮狀細胞貧血等。本組病例中3例有激素口服病史，2例有酗酒史，2例有高熱病史，2例為不明原因。本組樣本數(shù)量較小，不能說明臨床中各種致病因素所占比例。有報道指出激素和乙醇是導致骨梗死的主要致病因素［5-6］。其發(fā)病機制主要有以下幾種情況：血栓形成和栓塞、創(chuàng)傷性血管中斷、糖皮質(zhì)激素大量應(yīng)用、血管壁損傷或受壓、靜脈閉塞、氧自由基代謝紊亂等，目前認為其發(fā)病的始動環(huán)節(jié)是髓腔或骨皮質(zhì)的局部血運障礙［7-8］。

3.2 膝關(guān)節(jié)骨梗死的診斷與鑒別診斷

膝關(guān)節(jié)骨梗死的診斷主要包括：①臨床表現(xiàn)：早期基本無異常癥狀，中晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)隱痛或脹痛，尤其是行走后疼痛加重，休息后不能緩解；②查體：膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹，中晚期病灶處可出現(xiàn)深壓痛，浮髕試驗弱陽性，其他無明顯陽性體征；③影像學檢查：早期骨梗死DR無特異征象，若懷疑，建議進行MRI檢查。若MRI顯示為骨梗死，建議進行側(cè)膝關(guān)節(jié)MRI檢查。地圖板塊樣病變和雙邊征是骨梗死特異性的 MRI表現(xiàn)［9-10］。

需與以下疾病相鑒別：①惡性骨腫瘤：惡性骨腫瘤臨床表現(xiàn)典型，多數(shù)早期即有膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。當骨梗死伴發(fā)骨肉瘤、纖維肉瘤、血管肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤時，較難與骨腫瘤早期區(qū)分；中晚期局部出現(xiàn)軟組織腫塊和惡性征象時，則易區(qū)分。文獻報道骨梗死與惡性腫瘤之間有一定的因果關(guān)系［11］。②骨髓炎：與急慢性骨髓炎臨床表現(xiàn)較相似，均有發(fā)熱、骨痛等癥狀。MRI掃描，急性骨髓炎表現(xiàn)為骨髓腔局限性長T1、長T2信號，增強掃描時周邊呈較厚的不規(guī)則邊緣強化，中央不強化，軟組織腫脹明顯；慢性骨髓炎可表現(xiàn)為竇道、瘺管、死骨和包殼，而骨梗死則不會出現(xiàn)。③長骨內(nèi)生軟骨瘤：長骨內(nèi)生軟骨瘤生長緩慢，多無臨床癥狀，病理骨折發(fā)生率較高。X線表現(xiàn)為干骺端中心的圓形或卵圓形低密度病灶，在骨破壞區(qū)可見到鈣化點或鈣化環(huán)，可侵入骨皮質(zhì)的內(nèi)緣產(chǎn)生溝嵴。④單純性骨髓水腫：骨髓水腫早期主要臨床表現(xiàn)為患病部位脹痛，而骨梗死早期多無臨床癥狀。兩者MRI均呈骨髓水腫表現(xiàn)，但在隨訪過程中，單純性骨髓水腫髓腔內(nèi)的異常信號可消失而表現(xiàn)正常，如果骨骺深部出現(xiàn)低信號，則被認為是不可逆的骨壞死［12］。⑤骨斑點癥：無臨床癥狀，影像學顯示為致密的斑點影，多見于干骺端，但與骨梗死不同，病灶分布比較廣泛。

3.3 膝關(guān)節(jié)骨梗死的臨床治療

膝關(guān)節(jié)骨梗死的臨床治療目前以保守治療為主，主要是臨床觀察及口服非甾體類消炎止痛藥。對于膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯，口服藥物不見好轉(zhuǎn)及病灶范圍廣的患者，建議進行中西醫(yī)結(jié)合治療。膝關(guān)節(jié)骨梗死的主要形成原因是長骨血管損傷，形成栓子，髓腔內(nèi)壓力增高，減壓是臨床治療的關(guān)鍵所在。若進行骨梗死大面積清除手術(shù)，對患者創(chuàng)傷大，可能會導致一些全身或局部并發(fā)癥的發(fā)生。因此中西醫(yī)結(jié)合治療可以達到臨床治療目的，主要原因如下：①微創(chuàng)手術(shù)鉆孔，降低髓腔內(nèi)壓力；②微創(chuàng)手術(shù)鉆孔打通髓腔，去除血運障礙“壁壘”；③術(shù)后補陽還五湯加減破血消癥、補氣行血，促進新生血管生長。處方中黃芪大補元氣，令氣旺血行，當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，地龍通經(jīng)，三棱、莪術(shù)破血消癥，香附、延胡索、川楝子行氣止痛，甘草調(diào)和諸藥，共奏破血消癥、行氣活血之功。通過中西醫(yī)結(jié)合治療，可以促進患病部位血運重建，加快新骨生成，從根本上治療膝關(guān)節(jié)骨梗死。

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