姚海軍，胡錦，袁強(qiáng)，周良輔( 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海0033;復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)

3 144例重型顱腦損傷住院患者臨床特點(diǎn)分析

姚海軍1，胡錦2，袁強(qiáng)2，周良輔2
( 1上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海200233;2復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)

摘要:目的分析重型顱腦損傷住院患者的臨床特點(diǎn)，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。方法回顧性分析3 144例重型顱腦損傷住院患者的臨床資料。結(jié)果3 144例重型顱腦損傷患者中，男女比為3.62∶1，21～50歲者占59.70%;農(nóng)民占45.83%，工人占28.85%;交通事故占69.85%，高處墜落占14.41%; 60.31%的患者行手術(shù)治療，其中38.30%行顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去大骨瓣減壓術(shù)、14.92%行顱內(nèi)血腫清除術(shù);住院時(shí)間( 25.00±31.08) d，住院費(fèi)用( 30 845.31±33 809.51)元，預(yù)后不良者占50.10%。結(jié)論中青年男性體力勞動(dòng)者是重型顱腦損傷主要受害群體，交通事故是主要致傷原因，手術(shù)是主要治療方法，住院時(shí)間較長(zhǎng)、治療費(fèi)用較高，預(yù)后不良率高。

關(guān)鍵詞:重型顱腦損傷;臨床特點(diǎn);流行病學(xué)

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)和交通運(yùn)輸?shù)陌l(fā)展，顱腦損傷發(fā)生率逐年增加［1，2］。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)顱腦損傷患者中，重型顱腦損傷占18%～20%［3～5］。掌握重型顱腦損傷特點(diǎn)，對(duì)于提高救治成功率、降低致殘率有重要意義。我們回顧性分析了2004年1月1日～12月30日華東六省一市收治的3 144例重型顱腦損傷住院患者的臨床資料，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料分析

1.1一般資料3 144例重型顱腦損傷患者中，男2 464例、女680例，男女比例3.62∶1。年齡( 41.49± 17.99)歲，其中青少年段( 0～20歲) 353例( 11.23% )、中青年段( 21～50歲) 1 877例( 59.70%)、中老年段( 51～100歲) 914例( 29.07%)。本地常住2 454例( 78.05%)，暫住690例( 21.95%)。職業(yè)分類為農(nóng)民1 441例( 45.83% )、工人907例( 28.85%)、學(xué)生及兒童222例( 7.06%)、無固定職業(yè)者197例( 6.27%)、知識(shí)分子106例( 3.37%)、退休人員88例( 2.80%)、軍警19例( 0.60%)、其他164 例( 5.21%)。

1.2損傷原因外傷地點(diǎn)為公路2 247例( 71.47%)、工地礦山344例( 10.94%)、家中284例( 9.03%)、公共場(chǎng)所170例( 5.41%)、其他地點(diǎn)99例( 3.15%)。外傷原因?yàn)檐嚨? 196例( 69.85%)、高處墜落453例( 14.41%)、平低跌倒197例( 6.27%)、擊打傷157例( 4.99%)、其他傷害141例( 4.48%)。

1.3臨床表現(xiàn)閉合性顱腦損傷2 421例( 77.00%)，開放性顱腦損傷618例( 19.66%)，不詳105例( 3.34%)。腦疝1 042例( 33.14%)，顱內(nèi)出血與血腫2 343例( 74.52%)。合并外傷包括頜面部損傷1 453例( 46.22%)、胸部損傷528例( 16.79%)、肢體嚴(yán)重?fù)p傷523例( 16.63%)、體表嚴(yán)重?fù)p傷314例( 9.99%)、脊柱損傷96例( 3.05%)、內(nèi)臟損傷84例( 2.67%)、脊髓及周圍神經(jīng)損傷41例( 1.30%)、骨盆損傷39例( 1.24%)。伴感染742例( 23.60%)、休克438例( 13.93%)、癲癇434例( 13.80%)、應(yīng)激性潰瘍343例( 10.91% )、多器官功能衰竭126例( 4.01% )、ARDS 109例( 3.47%)、DIC 15例( 0.48%)。

1.4救治時(shí)間受傷至入急救室時(shí)間為0～288 000 min、中位時(shí)間120 min，70%患者在230 min內(nèi)。受傷至CT診斷時(shí)間10～288 000 min、中位時(shí)間130 min，70%患者在230 min內(nèi)。受傷至手術(shù)時(shí)間10～156 120 min、中位時(shí)間230 min，70%患者在400 min內(nèi)。

1.5治療方法手術(shù)治療1 896例( 60.31%)，非手術(shù)治療1 248例( 39.69%)。手術(shù)治療患者中，行開放式顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)149例( 4.74%)，鉆孔引流術(shù)65 例( 2.07%)，顱內(nèi)血腫清除術(shù)469例( 14.92%)，去大骨瓣減壓術(shù)99例( 3.15%)，顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去大骨瓣減壓術(shù)1 204例( 38.30%)，凹陷性骨折復(fù)位術(shù)

50例( 1.59%)，V-P分流術(shù)25例( 0.80%)。住院病房為ICU病房1 520例( 48.35%)、普通病房991例( 31.52%)、NICU病房633例( 20.13%)。

1.6治療結(jié)果及住院情況預(yù)后良好(正常生活、輕度殘疾) 1 569例( 49.90%)，預(yù)后不良(嚴(yán)重殘疾、死亡) 1 575例( 50.10%)。死亡878例，病死率為27.93%。患者住院費(fèi)用( 30 845.31±33 809.51)元，70%住院費(fèi)用為34 100.21元。住院時(shí)間( 25.00± 31.08) d，70%患者中位住院天數(shù)28.00 d。

2　討論

重型顱腦損傷病情危重且復(fù)雜，是顱腦損傷治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，加上經(jīng)常合并多發(fā)傷，所以在搶救中應(yīng)注意及時(shí)、全面、連續(xù)的處理［6］。之前大量文獻(xiàn)報(bào)道了重型顱腦損傷患者流行病學(xué)、損傷特點(diǎn)及治療，但多為單中心小規(guī)模調(diào)查［5，7～9］，不能代表某一地區(qū)甚至國(guó)家特點(diǎn)。掌握華東六省一市重型顱腦損傷住院患者創(chuàng)傷特點(diǎn)，首先可以掌握對(duì)該地區(qū)病例特點(diǎn)，合理安排醫(yī)療資源，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的治療，對(duì)于提高救治成功率、降低致殘率有重要意義。

本研究顯示，重型顱腦損傷患者占所有顱腦損傷住院患者的20.14%，男女比為3.62∶1，中青年患者占59.70%，外傷發(fā)生地點(diǎn)以公路、工地礦山為主，外傷原因以車禍、高處墜落和跌倒為主，農(nóng)民、工人是顱腦損傷的主要群體。這與中青年男性在交通出行活動(dòng)中較頻繁以及從事運(yùn)輸、建筑等危險(xiǎn)性行業(yè)有關(guān)，加上男性較女性沖動(dòng)、活躍，容易卷入暴力事件，因此中青年男性成為重型顱腦損傷的高發(fā)人群。重型顱腦損傷常發(fā)生于交通、運(yùn)輸、建筑等生活、生產(chǎn)活動(dòng)過程中。重型顱腦損傷不僅原發(fā)病重，而且多合并其他部位的致命傷害。由于重型顱腦損傷病情危重，易讓接診醫(yī)生將重點(diǎn)全部投入在顱腦損傷上，但由于其特殊的致傷原因(車禍、墜落傷)，這類患者多合并其他部位的致命損傷，而且一些合并傷往往致命甚至永久致殘。本研究顯示，華東六省一市重型顱腦損傷患者最常見的合并傷為頜面部損傷，其次為胸部損傷、肢體嚴(yán)重?fù)p傷、體表嚴(yán)重?fù)p傷、脊柱損傷、內(nèi)臟損傷、脊髓及周圍神經(jīng)損傷、骨盆損傷。神經(jīng)外科醫(yī)師在救治重型顱腦損傷的時(shí)候，不僅需要關(guān)注其顱腦損傷情況，還需要對(duì)可能存在的合并癥進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

重型顱腦損傷后患者病情危重，診斷困難，治療復(fù)雜，而且病情惡化極快，后期并發(fā)癥多，病死率高［10］。本研究顯示，重型顱腦損傷患者最常見的并發(fā)癥為感染，其次為休克、癲癇、應(yīng)激性潰瘍、多器官功能衰竭、ARDS和DIC。提示重型顱腦損傷患者受傷時(shí)合并癥多、病情復(fù)雜，治療過程中并發(fā)癥多、嚴(yán)重程度高，應(yīng)早期重點(diǎn)針對(duì)致命性的合并癥進(jìn)行鑒別并治療，提高患者救治成功率［11］。

本研究顯示，對(duì)于重型顱腦損傷患者的救治時(shí)間，受傷至入急救室的中位時(shí)間為120 min、至CT診斷中位時(shí)間為130 min、至手術(shù)中位時(shí)間為230 min，診斷和救治時(shí)間與國(guó)際上的“黃金1小時(shí)”相差甚遠(yuǎn)，提示我國(guó)顱腦損傷救治速度需要進(jìn)一步提高。我們需要在院前急救到院內(nèi)救治更好的銜接，提高每個(gè)急救過程的效率，降低致殘率、致死率。同時(shí)，也建議社會(huì)對(duì)中青年、駕駛員以及警察等可能第一時(shí)間參與搶救的社會(huì)人群進(jìn)行針對(duì)性的創(chuàng)傷救治培訓(xùn)，使顱腦損傷患者在第一時(shí)間能夠得到搶救及重視，加快轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院的時(shí)間，以縮短患者的救治時(shí)間、提高救治成功率。

由于顱腦損傷的高病死率和高致殘率，因此顱腦損傷的救治，首先要明確并考慮是否需要手術(shù)，重型顱腦損傷患者尤其要果斷地確定是否需要緊急手術(shù)治療和選擇合適的救治病房。本研究結(jié)果顯示，重型顱腦損傷采用手術(shù)治療者占60.31%，主要手術(shù)方式為顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合去大骨瓣減壓術(shù)( 38.30%)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)( 14.92%)和開放式顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)( 4.74%)。大量患者行顱內(nèi)血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)，說明這類患者較其他患者有著更為嚴(yán)重的顱腦損傷病情。入住ICU病房者占68.48%(其中ICU為48.35%、NICU為20.13%)，可見大部分重型顱腦損傷患者的治療需要ICU及NICU的完善監(jiān)護(hù)和全方位治療。同時(shí)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，該地區(qū)神經(jīng)外科已經(jīng)有能力將顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷的硬件設(shè)施進(jìn)行了較大的改善，有利于這類患者的搶救治療。本研究顯示，重型顱腦損傷患者治療后預(yù)后不良者占50.10%，病死率為27.93%，與該地區(qū)重型顱腦損傷患者病死率與文獻(xiàn)報(bào)道的相似［9］。分析其原因主要是因?yàn)閲?yán)重的顱腦損傷原發(fā)病，其次為致命的合并癥以及較為嚴(yán)重的后期并發(fā)癥所致。

重型顱腦損傷患者由于其自身復(fù)雜的病情導(dǎo)致了其長(zhǎng)住院時(shí)間和高額治療費(fèi)用。本研究顯示，重型顱腦損傷患者住院費(fèi)用( 30 845.31±33 809.51)元，住院時(shí)間( 25.00±31.08) d。為此，神經(jīng)外科醫(yī)師在治療重型顱腦損傷患者時(shí)不僅要關(guān)注其病情的治療，還需要關(guān)注患者的住院時(shí)間和費(fèi)用問題。

通過本研究分析，我們認(rèn)為，提高對(duì)重型顱腦損傷患者的救治水平應(yīng)注意以下方面:①進(jìn)一步提高救治重型顱腦損傷的醫(yī)療水平［12］;②重視顱腦損傷

患者院前急救措施，尤其是基層醫(yī)院更需要重視顱腦損傷患者的救治［6］;③合理培訓(xùn)目標(biāo)社會(huì)人群，提高第一目擊者的搶救參與率與搶救成功率;④縮短院前—院內(nèi)搶救銜接，開通綠色通道，尤其是對(duì)于嚴(yán)重顱腦損傷及嚴(yán)重合并傷患者更應(yīng)該爭(zhēng)分奪秒，真正做到“黃金1小時(shí)”［13，14］;⑤對(duì)可能出現(xiàn)并發(fā)癥的患者高度警惕，提高臨床經(jīng)驗(yàn)及發(fā)現(xiàn)各種異常檢驗(yàn)、化驗(yàn)的能力，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，預(yù)防并發(fā)癥。

綜上所述，重型顱腦損傷常發(fā)生于交通、運(yùn)輸、建筑等生活、生產(chǎn)過程中，中青年男性是高發(fā)人群［15］;患者常合并頜面部、胸部等多部位創(chuàng)傷及感染、休克等多種并發(fā)癥，受傷至救治的時(shí)間較長(zhǎng)，治療后預(yù)后不良者較多。因此，應(yīng)進(jìn)一步提高對(duì)重型顱腦損傷的治療水平，早期處理合并癥、并發(fā)癥，社會(huì)相關(guān)部門可采取教育措施來縮短院前搶救時(shí)間，以改善重型顱腦損傷患者預(yù)后，提高對(duì)重型顱腦損傷的救治水平。

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收稿日期:( 2015-05-05)

通信作者:胡錦

基金項(xiàng)目:國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目( 30371454; 30422201)。

文章編號(hào):1002-266X( 2015)30-0067-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R651.1

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.30.029