楊 帆，陳 瑾，李貴森△

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科暨腎臟病研究所，四川 成都 610072)

維持性腹膜透析對(duì)終末期腎病鈣磷代謝的影響

楊 帆1,2，陳 瑾2，李貴森1,2△

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科暨腎臟病研究所，四川 成都 610072)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是治療終末期腎病的重要措施之一。隨著PD患者存活時(shí)間延長(zhǎng)，慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常(chronic kidney disease mineral and bone disorder，CKD-MBD)已經(jīng)成為影響其生命和生活質(zhì)量的重要并發(fā)癥，導(dǎo)致患者心血管及全因死亡率增加。高磷血癥是CKD-MBD發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)。與血液透析患者相比，PD患者的血鈣、磷、甲狀旁腺素水平相對(duì)穩(wěn)定，更易發(fā)生低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病。這些差異由多種因素導(dǎo)致，其中PD患者的殘余腎功能、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)及PD液等因素都會(huì)影響PD患者的鈣磷代謝，從而影響其CKD-MBD。

終末期腎臟病；腹膜透析；慢性腎臟病-礦物質(zhì)骨異常

慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常(chronic kidney disease mineral and bone disorder，CKD-MBD)是慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者的一種常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，伴隨著腎臟功能的減退而出現(xiàn)，當(dāng)腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)降低到30 ml/(min·1.73m2)以下時(shí)更加明顯[1]。腎功能下降導(dǎo)致磷在體內(nèi)蓄積是CKD-MBD發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)，長(zhǎng)期增高的血磷不僅可能導(dǎo)致CKD-MBD患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、礦物質(zhì)和骨代謝異常，更嚴(yán)重的是，還可以引起患者心臟瓣膜、血管和軟組織等轉(zhuǎn)移性鈣化，導(dǎo)致全因和心血管死亡率明顯增加[2～4]。對(duì)于長(zhǎng)期維持性透析患者，CKD-MBD更是其發(fā)生多種并發(fā)癥和死亡等不良預(yù)后的主要原因之一，并可導(dǎo)致患者的生存質(zhì)量明顯降低。本文主要對(duì)腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)患者CKD-MBD的特點(diǎn)及影響因素做一綜述。

1 CKD-MBD嚴(yán)重影響CKD患者的預(yù)后

目前大量研究資料均表明高血磷與長(zhǎng)期透析患者預(yù)后不良密切相關(guān)。一項(xiàng)對(duì)1726例非透析的CKD3～5期患者研究發(fā)現(xiàn)，患者血磷的水平升高伴隨著透析和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。MESA研究對(duì)無心血管疾病且血磷正常的非透析CKD患者(97%為CKD3期)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，血磷每升高1 mg/dL，其冠脈鈣化、胸主動(dòng)脈鈣化以及瓣膜鈣化的發(fā)生率均增加[4]。有研究資料表明，CKD患者血磷水平大于3.5 mg/dl死亡率增加，血清磷升高超過5 mg/dL(1.6 mmol/L)，死亡的相對(duì)危險(xiǎn)顯著升高；并且經(jīng)過性別、年齡、腎功能水平校正以后，患者血磷每升高1 mmol/L，其死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性增高56%[6]。異常的血鈣水平同樣與患者不良的臨床預(yù)后密切相關(guān)，HEMO研究對(duì)1846例HD患者的回顧性研究顯示血清鈣水平大于11 mg / dL死亡風(fēng)險(xiǎn)增加60%以上，該研究還發(fā)現(xiàn)增高的鈣磷乘積、異常的血鈣可以導(dǎo)致血管鈣化以及心血管事件的增加，與透析患者患病率及死亡率增加密切相關(guān)[7]。因此，早期監(jiān)測(cè)及調(diào)整透析患者鈣磷代謝紊亂狀態(tài)對(duì)于改善其預(yù)后具有重要的意義。

2 PD患者CKD-MBD的主要特點(diǎn)

PD是治療ESRD的重要措施之一。PD被引入腎臟替代治療已有90余年歷史，尿毒癥患者經(jīng)過PD治療后，雖然壽命得到延長(zhǎng)，生活質(zhì)量改善，但CKD-MBD及其各種并發(fā)癥仍然未得到充分的糾正，導(dǎo)致患者心血管及全因死亡率增加。究其原因，主要是由于對(duì)PD患者CKD-MBD重視程度不足。目前對(duì)于透析患者CKD-MBD的研究大多集中在維持性HD患者，對(duì)于PD患者CKD-MBD研究資料相對(duì)較少。當(dāng)患者進(jìn)入慢性腎臟功能衰竭期時(shí)，腎臟出現(xiàn)合成活性維生素D3能力降低和磷排泄障礙，導(dǎo)致維生素D3缺乏、血鈣降低和血磷增高，從而刺激甲狀旁腺增生，出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；維持性血液透析患者CKD-MBD異常更突出[2，8]。過多的甲狀旁腺激素，在患者體內(nèi)導(dǎo)致的溶骨作用又會(huì)進(jìn)一步引起高鈣和高磷血癥。PD是通過腹膜持續(xù)進(jìn)行交換，清除患者體內(nèi)的尿毒癥毒素和水分，不同于HD患者，因此PD患者體內(nèi)鈣磷的清除也有差異，導(dǎo)致其CKD-MBD表現(xiàn)出與HD不同的特點(diǎn)：血鈣、血磷和血清甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)可以被持續(xù)平穩(wěn)地清除，相對(duì)較穩(wěn)定。對(duì)27例維持性PD患者，平均透析時(shí)間27.5個(gè)月，發(fā)現(xiàn)其平均血鈣維持在2.2 mmol/L，平均血磷維持在1.48 mmol/L，表明PD能較好地控制鈣磷代謝[9]。PTH水平較血液透析患者更低；更容易發(fā)生低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病[10]。

3 PD患者CKD-MBD的影響因素

PD患者CKD-MBD上述特點(diǎn)與PD本身有關(guān)，例如PD患者殘余腎功能(residual renal function，RRF)、PD液中的離子濃度、25(OH)維生素D在透析過程中的丟失等等，這些都可能是導(dǎo)致PD患者CKD-MBD發(fā)生率降低的原因。本文將重點(diǎn)討論RRF、腹膜的轉(zhuǎn)運(yùn)特性和透析液的鈣離子濃度對(duì)維持性PD患者鈣磷代謝的影響。

3.1 殘余腎功能 殘余腎功能是指在慢性腎臟病時(shí)，腎臟組織受損后，仍然健存的部分內(nèi)分泌和清除功能。它是PD患者的病死率、慢性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因素及預(yù)測(cè)因子[11，12]。它不僅影響終末期腎臟疾病(ESRD)的透析效能，而且在調(diào)節(jié)水鹽代謝及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面起關(guān)鍵性作用。NECOSAD研究表明[13]，殘余的腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)每增加10 L/(W·1.73m2)，患者的死亡率降低12%，技術(shù)失敗率降低10%。目前沒有哪一種透析方式能夠代替RRF在調(diào)節(jié)鈣磷代謝，尤其在清除血磷方面所起的作用。因此，對(duì)終末期腎臟病RRF的保護(hù)就顯得尤其重要。PD作為終末腎臟病的一種替代治療模式，利用腹膜作為半透膜，溫和平穩(wěn)地達(dá)到物質(zhì)交換和液體超濾，由于避免了直接從血液中脫水和物質(zhì)交換所引起的血漿滲透壓快速變換和循環(huán)血容量減少而導(dǎo)致的腎組織缺血，同時(shí)PD避免了血壓波動(dòng)等對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，因而相對(duì)于HD具有更加有效的保護(hù)RRF的優(yōu)勢(shì)。大量研究都顯示，PD較HD能更好的保護(hù)RRF，更好地清除血磷[14]。隨著進(jìn)入PD治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的RRF逐漸下降，經(jīng)腹膜途徑的清除代償性增強(qiáng)，血磷明顯升高，且血鈣、血磷水平以及鈣磷乘積水平的變化與RRF呈負(fù)相關(guān)。不論是在成人[14，15]還是兒童[16]PD患者中均發(fā)現(xiàn)，RRF水平與血磷控制相關(guān)，保留RRF者能夠經(jīng)尿排泄磷，低或無RRF者更容易出現(xiàn)高磷血癥。

因此，需要保護(hù)PD患者的RRF，具體措施包括：①早期開始透析，即CKD患者GFR 15 ml/(min·1.73m2)時(shí)即可進(jìn)入透析治療；②選擇持續(xù)性非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)透析方式。有研究提示，在保護(hù)RRF方面CAPD比自動(dòng)化腹膜透析(automated peritoneal dialysis，APD)更有優(yōu)勢(shì)[16，17]；③使用艾考糊精PD液、氨基酸PD液、碳酸氫鹽PD液等生物相容性更好的新型PD液[18，19]；④定期評(píng)估RRF，根據(jù)RRF調(diào)整透析處方。另外，管理好患者的血壓、合理使用RAS阻斷劑、避免腎毒性藥物的使用、避免過度超濾均對(duì)保護(hù)殘腎功能有積極地作用，有益于預(yù)防和減輕其CKD-MBD，延長(zhǎng)患者生命。

3.2 腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能 不同PD患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性存在明顯的個(gè)體差異，并隨著PD的進(jìn)行而發(fā)生變化，它在很大程度上決定著PD效能即溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)和水分的清除，從而密切影響著PD患者的鈣磷代謝及清除。目前臨床上主要采用腹膜平衡試驗(yàn)(peritoneal equilibrium test，PET)來評(píng)估PD患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性。通過檢測(cè)不同時(shí)間點(diǎn)透析液和血液中某溶質(zhì)的濃度比，將腹膜對(duì)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)和水分的清除分為高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)和低轉(zhuǎn)運(yùn)幾種。腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)和腹膜高平均轉(zhuǎn)運(yùn)比腹膜低轉(zhuǎn)運(yùn)和低平均轉(zhuǎn)運(yùn)在清除小分子溶質(zhì)上有明顯的優(yōu)勢(shì)，可以在相同的時(shí)間內(nèi)清除更多的磷和鈣，更有利于控制血磷和血鈣。研究發(fā)現(xiàn)，腹膜低轉(zhuǎn)運(yùn)特性患者的血磷、甲狀旁腺素水平要明顯高于高轉(zhuǎn)運(yùn)特性患者[20，21]。目前認(rèn)為，PD患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性隨著透析的進(jìn)程而趨于升高。反復(fù)發(fā)作的腹膜炎癥及腹膜纖維化會(huì)明顯降低患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能，從而導(dǎo)致患者血磷難以控制。規(guī)范的PD操作，避免腹膜感染及使用生物相容性高的透析液均有助于延緩腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性的退化。

3.3 PD液 由于含鈣的磷結(jié)合劑和維生素D制劑在PD患者中的廣泛使用，采用高鈣透析液(鈣離子濃度1.75 mmol/L)將使不少患者出現(xiàn)高鈣血癥，導(dǎo)致鈣負(fù)荷增高，鈣磷乘積增高，引起軟組織、心臟、血管等鈣化，從而增加各種心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，使用鈣離子濃度為1.75 mmol/L的高鈣離子濃度透析液雖然可以起到補(bǔ)鈣降磷以及糾正低鈣血癥的作用，但透后高鈣血癥變得更為普遍，從而引起轉(zhuǎn)移性鈣化及增加患者死亡率[22]。調(diào)查表明采用高鈣透析液及口服維生素D 的PD患者中，近51%的患者 iPTH <150 ng/L，高血磷和高血鈣的發(fā)生率也高，分別為52%和50%[23]。孫晶等對(duì)24例高鈣透析液(鈣離子濃度1.75 mmol /L)和33例低鈣透析液(鈣離子濃度1.25 mmol/L)的6個(gè)月對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與高鈣透析液相比，低鈣透析液能夠較好的控制PD患者的血鈣水平，降低血磷水平，減輕對(duì)甲狀旁腺的抑制，在預(yù)防和改善低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病的發(fā)生和發(fā)展過程中可能有著重要的作用[24]。另外一項(xiàng)對(duì)PD患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，采用1.25 mmol/L鈣離子濃度PD液有助于減少高鈣血癥的發(fā)生率，有利于鈣磷乘積的控制，并可改善低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病[25]。低鈣透析液的應(yīng)用，使得PD患者在口服含鈣磷結(jié)合劑以控制高磷血癥的同時(shí)，減少了高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，使用鈣離子濃度為1.25 mmol/L的透析液，任何水平超濾均存在鈣離子從體內(nèi)向PD液中轉(zhuǎn)運(yùn)，不存在鈣離子從PD液中向體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的過程。CKD患者采用低鈣PD液對(duì)糾正鈣磷代謝意義重大，但是選擇哪種水平鈣的PD液仍然需要考慮患者的情況，個(gè)體化確定。

4 小結(jié)

綜上所述，PD治療的終末期腎病患者普遍存在鈣磷代謝紊亂及腎性骨病。除了采用飲食控制、藥物治療和充分透析以外，保護(hù)PD患者的RRF，根據(jù)不同的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)制訂透析與治療方案、以及選擇合適的PD液等在控制這些患者的CKD-MBD中也起重要作用，能更好地控制PD患者的鈣磷代謝紊亂，降低其心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率并提高生存率。

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Continuous ambulatory peritoneal dialysis influences calcium and phosphorus in patients with end-stage renal disease

YANG Fan1，2，CHEN Jin2，LI Gui-sen1，2

四川省青年科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)基金項(xiàng)目資助(編號(hào)：2015TD0013)

R459.5

B

1672-6170(2015)04-0171-03

2015-03-27；

2015-04-05)

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