盧俏麗，李晨，尹延英，王歡，徐梅松，賈志榮(天津市第五中心醫(yī)院，天津300450;北京大學(xué)第一醫(yī)院)

缺血性腦血管病患者腦微出血的危險因素分析

盧俏麗1，李晨1，尹延英1，王歡1，徐梅松1，賈志榮2
(1天津市第五中心醫(yī)院，天津300450;2北京大學(xué)第一醫(yī)院)

摘要:目的探討缺血性腦血管病患者腦微出血(CMB)發(fā)生的危險因素，為腦卒中的預(yù)防及治療提供臨床依據(jù)。方法收集缺血性腦血管病135例患者的年齡、性別、體質(zhì)量、身高、血壓、血糖、血脂、有無吸煙史、飲酒史、心臟病史等臨床資料，以及磁共振磁敏感加權(quán)成像檢測CMB、無癥狀腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)病變情況，比較有無CMB、不同部位CMB及不同嚴(yán)重程度CMB患者的臨床特點(diǎn)，采用Logistic回歸對CMB的危險因素進(jìn)行分析。結(jié)果

135例患者中，發(fā)生CMB 55例，無CMB 80例; CMB出現(xiàn)在深部幕下35例、腦葉20例，其嚴(yán)重程度分為1級25例、2級26例、3級4例。深部幕下CMB患者年齡、BMI、收縮壓水平、腦白質(zhì)病變評分以及出現(xiàn)高血壓、既往卒中史、無癥狀腔隙性腦梗死比例高于非CMB患者(P均＜0.05)，BMI及出現(xiàn)高血壓、無癥狀腔隙性腦梗死比例高于腦葉CMB患者(P均＜0.05)，腦葉CMB患者年齡、腦白質(zhì)疏松評分明顯高于非CMB患者(P均＜0.05)。CMB 2級、3級患者出現(xiàn)高血壓、既往卒中史、無癥狀腔隙性腦梗死比例以及腦白質(zhì)疏松評分明顯高于CMB 1級患者(P均＜0.05)。Logistic多元回歸分析顯示高齡、高血壓、既往卒中史、無癥狀腔隙性腦梗死及腦白質(zhì)病變(OR分別為7.536、0.432、0.470、0.413、2.158，P均＜0.05)是CMB發(fā)生的獨(dú)立危險因素。結(jié)論高齡、高血壓、有腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)病變以及既往有卒中史患者易發(fā)生CMB，應(yīng)注意再發(fā)腦卒中的可能。

關(guān)鍵詞:腦缺血;腦微出血;危險因素

腦微出血(CMB)是腦內(nèi)微小血管病變所致的、以微小量出血為主要特點(diǎn)的一種腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害［1］。CMB在缺血性腦血管病及腦出血中廣泛存在，且合并CMB的腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著增高［2］。如果患者存在多發(fā)性CMB，則提示已出現(xiàn)嚴(yán)重的腦微血管病變，再次出血的風(fēng)險增加。磁共振磁敏感加權(quán)成像(SWI)較以往梯度回波磁共振成像(GRE)技術(shù)更加敏感，能更好地顯示小血管病。為此，本研究采用SWI檢測缺血性腦血管病患者CMB情況，旨在探討CMB的嚴(yán)重程度及其危險因素［3］，為腦卒中的預(yù)防及治療提供臨床依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年6月～2014年10月天津市第五中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的缺血性腦血管病患者135例。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合中華神經(jīng)科學(xué)會2010年制定的缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)頭顱CT和(或) MRI證實(shí)缺血性腦血管病診斷;年齡在45歲以上;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重意識障礙、失語的大面積腦梗死;有顱腦外傷史;既往有腦出血病史;惡性腫瘤;風(fēng)濕性疾病;嚴(yán)重內(nèi)科疾病(臟器功能衰竭) ;不同意參加本研究。

1.2CMB危險因素收集記錄患者年齡、性別、體質(zhì)量、身高、血壓、血糖、血脂及有無吸煙史、飲酒史、心臟病史等資料。收縮壓＞140 mmHg或舒張壓＞90 mmHg，或既往有高血壓史或正在服用抗高血壓藥物即診斷為高血壓。吸煙史、飲酒史包括過去曾經(jīng)吸煙、飲酒已戒除或未戒除者。高脂血癥:甘油三酯(TG)＞2.30 mmol/L;總膽固醇(TC)＞5.17 mmol/L?？崭寡撬健?.0和(或)餐后血糖≥11.1 mmol/L診斷為糖尿病。

1.3SWI檢查及CMB診斷采用Philips Achieva 3.0T超導(dǎo)型MRI掃描儀，頭顱8通道矩陣線圈，SWI技術(shù)主要參數(shù)為: 3DFFE序列Act TR 17 ms，TE 24 ms，flip angle 5°，F(xiàn)OV 183 mm×230 mm，矩陣256×203，激勵次數(shù)1次，層厚1 mm，層數(shù)100層，SENSE因子1.5，掃描時間114 s。SWI圖像重建:原始圖像層厚1 mm，實(shí)時在線技術(shù)自動最小密度投影重建。重建圖像層厚5 mm，常規(guī)掃描直接顯示圖像。所有圖像在工作站上進(jìn)行對比分析，由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生及神經(jīng)科醫(yī)生同時閱片，并參考微出血解剖評定量表對CMB進(jìn)行評價，取得一致意見后記錄［4］。CMB的診斷標(biāo)準(zhǔn): SWI及MRI各常規(guī)序列上表現(xiàn)為1～5 mm低信號，形狀為圓形或卵圓形，排除鐵鈣沉積、骨影、血管流空信號。根據(jù)CMB部位分為腦葉(局限于腦葉≥1個病灶)和深部幕下(深部幕下出現(xiàn)≥1個病灶，伴或不伴腦葉CMB)，并分別予以計(jì)數(shù)［5］。根據(jù)總體計(jì)數(shù)將CMB嚴(yán)重程度分為0級:無病灶; 1級: 1～4個病灶; 2 級: 5～9個病灶; 3級:≥10個病灶［6］。無癥狀腔隙性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn): FLAIR序列3～15 mm邊界清楚的低密度影像，T2序列表現(xiàn)為高信號影像，T1序列表現(xiàn)為低信號影像。腦白質(zhì)病變診斷參照Wahlund評分分級方法，每側(cè)大腦半球均劃分為5個區(qū)域，即額葉、頂枕葉、顳葉、幕下區(qū)域(包括小腦和腦干)、基底節(jié)區(qū)(包括紋狀體、蒼白球、丘腦、內(nèi)囊、外囊、島葉)，每個區(qū)域單獨(dú)評分(0～3分，4個等級)，基底節(jié)區(qū)域無損害計(jì)0分、1個局限性損害計(jì)1分、多于1個局限性損害計(jì)2分，融合損害計(jì)3分，最終得分為雙側(cè)大腦半球各區(qū)域評分的總和(0～30 分)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料用珋x±s表示，組間比較采用單因素方差分析;偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(M)和四分位數(shù)間距(Q1～Q3)表示，采用Kruskal-Wallis分析;計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);采用Logistic回歸分析與CMB相關(guān)的危險因素。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1CMB影像學(xué)檢查結(jié)果135例患者中，無CMB患者80例(非CMB組) ; CMB患者55例(1級25例、2級26例、3級4例)，其中深部幕下35例(深部幕下CMB組)，腦葉區(qū)20例(腦葉CMB組)。CMB灶分布于基底節(jié)丘腦區(qū)143個、幕下58個、腦葉區(qū)113個;基底節(jié)丘腦區(qū)、幕下區(qū)、腦葉區(qū)每例患者檢出CMB灶分別為(4.48±2.16)、(2.00± 1.12)、(5.50±3.27)個，三種部位CMB灶數(shù)量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2有無CMB及不同部位CMB患者的臨床特點(diǎn)見表1。

2.3不同嚴(yán)重程度CMB患者的臨床特點(diǎn)見表2。

2.4CMB發(fā)生的多因素分析Logistic多元回歸分析顯示，高齡(OR=7.536，P=0.030)、高血壓(OR=0.432，P=0.047)、既往卒中史(OR=0.470，P=0.049)、無癥狀腔隙性腦梗死(OR=0.413，P=0.000)及腦白質(zhì)病變(OR=2.158，P=0.003)是CMB發(fā)生的獨(dú)立危險因素。

3　討論

CMB是一種獨(dú)特的腦微小血管病變，直接反映微出血滲漏和血液分解產(chǎn)物外滲的過程，血-腦屏障損傷和內(nèi)皮完整性破壞可能是其形成的關(guān)鍵因素［7］。以往報道認(rèn)為，高血壓、腦淀粉樣血管病、既往缺血性腦損傷等造成的腦內(nèi)微小血管病變是CMB形成的主要原因［3］。

有研究認(rèn)為，位于腦深部區(qū)域的CMB可能與高血壓腦血管病變有關(guān)，位于皮質(zhì)區(qū)域的CMB大多與淀粉樣血管病變有關(guān)［8］。本研究55例CMB患者深部幕下共檢出CMB灶201個，其中143個分布于基底節(jié)丘腦區(qū)、58個分布于幕下，腦葉區(qū)共檢出CMB 灶113個，深部幕下區(qū)檢出CMB灶多于腦葉區(qū)域?？紤]與本研究所選擇患者多為缺血性腦血管病患者，淀粉樣血管病變比例較少有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，高齡、高血壓、既往卒中史、腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)疏松是CMB發(fā)生的獨(dú)立危險因素。高血壓可引起腦內(nèi)微小動脈透明變性、Charcot-Bouchard微動脈瘤形成和動脈中層退行性變，深穿支動脈更易出現(xiàn)彎曲、螺旋化，受到血壓撞擊的動脈更容易發(fā)生動脈硬化和粟粒狀動脈瘤，形成CMB病灶［9］。深部幕下區(qū)的供血動脈為深穿支動脈，最易受高血壓的影響，因此高血壓導(dǎo)致的CMB多發(fā)生在該區(qū)。劉文宏等［10］發(fā)現(xiàn)CMB患者的收縮壓、舒張壓均高于非CMB患者，收縮壓、舒張壓及血壓變異是深部幕下CMB的獨(dú)立危險因素。因?yàn)镃MB的危險因素如高血壓等多見于高齡患者，故推測高齡可能是導(dǎo)致CMB的因素。Vernooij等［11］發(fā)現(xiàn)，在60 ～69歲正常人群中CMB檢出率為17.8%，80歲以上人群檢出率則高達(dá)38.3%。有研究結(jié)果顯示，CMB的數(shù)目與腔隙性腦梗死的數(shù)目和腦白質(zhì)改變的程度呈正相關(guān)［12］。此與本研究中CMB 2級、3級患者的高血壓比例、既往卒中史比例、無癥狀腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)疏松評分明顯高于CMB 1級患者相一致。曾慶師等［13］研究提示CMB與腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)改變同屬微血管病變，CMB的數(shù)目越多，微血管病變越嚴(yán)重。

總之，CMB與患者年齡、高血壓、腦白質(zhì)疏松及多發(fā)性腔隙性腦梗死密切相關(guān)。臨床中遇到嚴(yán)重腦白質(zhì)疏松及多發(fā)性腔隙性腦梗死的患者，應(yīng)常規(guī)行SWI檢查，判斷CMB的有無及嚴(yán)重程度，以便用于指導(dǎo)抗血小板聚集治療、抗凝治療或溶栓治療及評估出血轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險。

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Risk factors of cerebral microbleeds in patients with ischemic cerebrovascular disease

LU Qiao-li1，LI Chen，YIN Yan-ying，WANG Huan，XU Mei-song，JIA Zhi-rong
(1 The Fifth Center Hospital of Tianjin，Tianjin 300450，China)

Abstract:Objective To investigate the risk factors of cerebral microbleeds (CMB) in patients with ischemic cerebrovascular disease，and to provide clinical basis for the prevention and treatment of stroke.Methods The clinical data of 135 patients with ischemic cerebrovascular disease，including the age，sex，body mass index (BMI)，height，blood pressure，blood glucose，blood lipid，smoking history，drinking history，heart disease and other clinical data，were collected.Meanwhile，the susceptibility-weighted imaging (SWI) was used to detect the CMB，silent lacunar infarction and leukodystrophy.We compared the clinical characteristics of patients with or without CMB，different parts of CMB and different severity of CMB.Logistic regression was used to analyze the risk factors of CMB.Results During 135 patients，55 cases of patients had CMB，and 80 cases had no CMB.There were 35 cases of deep/infratentorial CMB and 20 cases of lobar CMB in CMB patients.According to the severity，CMB was divided into three levels，level 1 CMB was found in 22 cases，level 2 in 26 case and level 3 in 4 cases.The age，BMI，systolic blood pressure level，the scale of white matter lesion and proportion of hypertension，history of stroke and lacunar infarction in deep/infratentorial CMB group were significantly higher than that of non-CMB group (all P＜0.05).The BMI，proportion of hypertension and lacunar infarction in deep/infratentorial CMB group were higher than lobar CMB group (all P＜0.05).The age and the scale of white matter lesion in lobar CMB group were significantly higher than non-CMB group (all P＜0.05).The proportion of hypertension，history of stroke，lacunar infarction and white matter lesion of patients with level 3 and level 2 CMB were significantly higher than those of patients with level 1 CMB (all P＜0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that the age，hypertension，history of stroke，asymptomatic lacunar infarction and the white matter lesion were the independent risk factors forbook=14,ebook=363CMB (OR=7.536，0.432，0.470，0.413 and 2.158，all P＜0.05).ConclusionThe patients who have advanced age，hypertension，lacunar infarction，white matter lesion and history of stroke are prone to CMB，and thus，we should pay attention to the possibility of recurrence of stroke.

Key words:cerebral ischemia; cerebral microbleeds; risk factors

(收稿日期:2014-12-30)

通信作者簡介:李晨(1968-)，女，主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)槟X血管病、癡呆及神經(jīng)變性疾病的診治。E-mail: lichenokk@163.com

作者簡介:第一盧俏麗(1983-)，女，主治醫(yī)師，主要研究方向?yàn)槟X血管病的診治。E-mail: luqiaoliok@163.com

基金項(xiàng)目:天津市衛(wèi)生局科技基金項(xiàng)目(2013KZ021) ;濱海新區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目(2013BWKY025)。

文章編號:1002-266X(2015)21-0013-04

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

中圖分類號:R743

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.005