何泳龍，楊其彬，青玉鳳，馬鑫，周京國(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院，四川南充637000)

嗜酸性筋膜炎合并高尿酸血癥1例

何泳龍，楊其彬，青玉鳳，馬鑫，周京國
(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院，四川南充637000)

患者，男，48歲，因“雙前臂、雙小腿對稱性腫脹3個月”于2014年10月入院。患者3個月前無原因出現(xiàn)雙前臂、雙小腿皮膚緊縮，且成對稱性腫脹。初期未予重視，但病情進行性加重，且逐漸出現(xiàn)皮膚堅硬、腫脹，晨起減輕。曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“硬皮病”，經(jīng)治療(方案不詳)病情無緩解。患者無指端疼痛麻木、無關(guān)節(jié)腫痛、無雷諾現(xiàn)象、無周期性發(fā)熱、無食管蠕動異常等不適。既往無特殊病史、無典型痛風發(fā)作表現(xiàn)。家族中無類似病史。入院查體:生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹無異常;雙前臂上舉可見與淺表血管走向一致的線性凹陷，雙小腿皮膚粗糙、紅斑。雙前臂、小腿皮膚堅硬，局部色素沉著，皮下筋膜增厚;無指端潰瘍及壞死，四肢肌力正常。實驗室檢查:結(jié)締組織篩查抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體、抗核糖核蛋白抗體、抗Jo-1抗體、抗SSA/SSB抗體、抗Scl-70抗體、抗增殖性細胞抗原抗體、抗核糖體P蛋白抗體等均正常。血常規(guī)檢查: ESR 47 mm/h，凝血功能正常，白細胞、紅細胞、血紅蛋白正常，血小板409×109/L，CRP 30.6 mg/L，嗜酸性粒細胞1.07×109/L，嗜酸性粒細胞百分比12.7%。生化分析檢查:球蛋白41.8 g/L，γ-球蛋白36.4%，尿酸483.9 mol/L。腹部B超檢查雙腎尿酸鹽結(jié)晶，小便常規(guī)示pH 5.0，尿隱血－，尿蛋白－。胸片未見異常。皮膚活組織檢查提示表皮網(wǎng)籃狀角化，基底層色素增多，真皮血管周少量淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，皮下脂肪組織內(nèi)纖維增生伴少量炎細胞(淋巴細胞、巨噬細胞、嗜酸性粒細胞)浸潤。結(jié)合病史及實驗室檢查綜合考慮診斷:嗜酸性筋膜炎合并高尿酸血癥。治療予以強的松50 mg/d聯(lián)合白芍總苷調(diào)節(jié)免疫，抑制膠原纖維形成，同時補鈣、護胃、補鉀預防激素不良反應，并囑患者避免外傷、勞累、受涼，多飲水，戒煙、戒酒，低嘌呤飲食。經(jīng)上述治療后第8天復查血常規(guī)示白細胞10.51×109/L，血小板352×109/L，CRP 6.37 mg/L，嗜酸性粒細胞絕對值0.1×109/L，嗜酸性粒細胞百分比1.0%，球蛋白34.5 g/L。患者感覺病情好轉(zhuǎn)，要求出院治療。院外繼續(xù)以上治療1個月后門診隨訪復查示:球蛋白34.1g/L，γ-球蛋白20.2%，血尿酸409.4 μmol/L，血常規(guī)嗜酸性粒細胞絕對值0.05×109/L、嗜酸性粒細胞百分比0.4%?；颊吒黜椫笜司黠@好轉(zhuǎn)。

討論:嗜酸性筋膜炎是一種少見的主要以筋膜發(fā)生彌漫性腫脹和硬化為特征的疾病。1974年由Shulman首先報道2例，又被稱為“伴高γ-球蛋白血癥及嗜酸細胞增多的彌漫性筋膜炎”。迄今為止，該病未統(tǒng)計出明確的發(fā)病率、致殘率和病死率。好發(fā)于男性，男女比例為2∶1，任何年齡均可發(fā)病，病因及發(fā)病機制仍在研究之中，大多數(shù)認為可能與遺傳、免疫、感染、過勞、外傷、藥物等因素有關(guān)［1］，其中體液免疫和細胞免疫均參與了發(fā)病。本病多以四肢起病最為多見，本文為四肢皮膚對稱性腫脹。感覺異常在文獻［2］中曾有報道，其中腕管綜合征占20%［3］，神經(jīng)卡壓國內(nèi)也有報道［4］。除了上述兩種以外，其他器官及系統(tǒng)受累的報道逐漸增多，如類風濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、強直性脊柱炎、肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白癜風、膀胱出血等。國外報道該病可伴發(fā)血液系統(tǒng)疾病如多發(fā)性骨髓瘤［6］、非霍奇金淋巴瘤、再生障礙性貧血［7］、自身免疫性溶血性貧血等。國內(nèi)也有文獻［8］報道再生障礙性貧血。有文獻報道可繼發(fā)淀粉樣變［9］。食管平滑肌受累也有報道［10］。以前觀點認為該病不侵犯內(nèi)臟，但近年來逐漸發(fā)現(xiàn)其可累及胸膜、肺、心包、關(guān)節(jié)、甲狀腺等［11］。先前報道無雷諾現(xiàn)象發(fā)生，但也有文獻報道雷諾現(xiàn)象也可見于此病。國外報道有64%的患者外周血嗜酸性粒細胞升高，而國內(nèi)報道為47.6%。另RF 36.4%陽性，γ-球蛋白、IgG、IgA、IgM水平升高，循環(huán)免疫復合物陽性。本例患者以嗜酸性粒細胞、血沉、γ-球蛋白等升高為主，與Shulman報道一致。病理檢查對于嗜酸性筋膜炎的診斷具有決定性意義。該病早期病理檢查表現(xiàn)為深筋膜炎癥，筋膜和筋膜下肌肉出現(xiàn)片狀淋巴細胞和漿細胞浸潤，血管周圍嗜酸性粒細胞浸潤。而隨著疾病進展，病理改變以纖維化為主，炎性細胞減少。由于嗜酸性粒細胞容易被糖皮質(zhì)激素所抑制，因此活檢應該在使用激素之前進行。該患者病理表現(xiàn)表皮網(wǎng)籃狀角化，基底層色素增多，真皮血管周圍少量淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，皮下脂肪組織內(nèi)纖維增生伴少量炎性細胞(淋巴細胞、巨噬細胞、嗜酸性粒細胞)浸潤，與之前相關(guān)文獻報道一致［12］。目前MRI和食管鏡檢查應用較少，而食管鏡可觀察患者食管蠕動情況，MRI可顯示病變筋膜彌漫性增厚和炎癥的程度［5］。對于食管及筋膜受累患者，該檢查可引導活檢部位和評估療效，避免多次活檢給患者帶來不必要的創(chuàng)傷，因創(chuàng)傷與該病的發(fā)生有一定關(guān)系。傳統(tǒng)的治療方法有皮質(zhì)醇激素、西咪替丁、環(huán)孢素、青霉胺、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、多價免疫球蛋白、體表光化學療法、骨髓移植［1］，其中糖皮質(zhì)激素仍然是治療該病的金標準藥物。本例患者激素治療后效果顯著，與之前的文獻報道一致［12］。該患者入院時尿酸高于正常水平，出院后未遵醫(yī)囑低嘌呤飲食及降尿酸治療，但經(jīng)治療原發(fā)病患者尿酸水平恢復正常。因此患者尿酸水平異常是否與嗜酸性粒細胞、球蛋白等增高導致患者免疫功能紊亂有關(guān)有待進一步研究證實。而對于傳統(tǒng)方法療效欠佳的患者，可以選擇生物制劑治療。Khanna等［13］曾報道過對激素抵抗的嗜酸性筋膜炎患者，應用英夫利昔單抗治療有效。對于嗜酸性筋膜炎合并腕管綜合征的患者，除了藥物治療嗜酸性筋膜炎外，如卡壓癥狀明顯，可考慮行腕管減壓、正中神經(jīng)松解術(shù)，但術(shù)后仍需繼續(xù)服用藥物。否則，神經(jīng)卡壓癥狀不僅得不到緩解，反而會因手術(shù)后炎癥反應的刺激造成神經(jīng)卡壓癥狀的進一步加重［4］。對于關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)攣縮者應注意功能鍛煉及康復治療。另外，如前所述，該病易與嗜酸性細胞增多-肌痛綜合征、硬皮病等相混淆，故應加以鑒別，以免引起誤診而耽誤治療時機。

參考文獻:

［1］Manzini CU，Sebastiani M，Giuggioli D，et al.D-penicillamine in the treatment of eosinophilic fasciitis: case reports and review of the literature［J］.Clin Rheumatol，2012，31(1) : 183-187.

［2］Moriguchi M，Terai C，Kuroki S，et al.Eosinophilic fasciitis complicated with peripheral polyneuropathy［J］.Intern Med，1998，37 (4) : 417-420.

［3］章悅，朱國行，鄒和建.嗜酸性筋膜炎一例［J］.中華風濕病學雜志，2009，13(7) : 505.

［4］張增祥，高文山，劉曉峰，等.嗜酸性筋膜炎合并腕管綜合征1例［J］.河北職工醫(yī)學院學報，2004，21(4) : 54.

［5］張寧萍，王吉耀，沈錫中，等.嗜酸性筋膜炎1例［J］.中國麻風皮膚病雜志，2005，21(4) : 302-303.

［6］Khanna D，Verity A，Grossman JM.Eosinophilic fasciitis with multiple myeloma: a new haematological association［J］.Ann Rheum Dis，2002，61(12) : 1111-1112.

［7］de Masson A，Bouaziz JD，de Latour RP，et al.Severe aplastic anemia associated with eosinophilic fasciitis: report of 4 cases and review of the literature［J］.Medicine (Baltimore)，2013，92(2) : 69-81.

［8］史弘，姚善謙，王全順.嗜酸性筋膜炎合并再生障礙性貧血一例［J］.中華血液學雜志，1998，19(11) : 612.

［9］紀偉，張梅澗.嗜酸性筋膜炎繼發(fā)淀粉樣變一例［J］.中華風濕病學雜志，2001，5(2) : 94.

［10］文振華，李敬揚.食管受累的嗜酸性筋膜炎一例［J］.中華風濕病學雜志，2011，15(9) : 653-654.

［11］Rizzo S.Eosinophilic pleuropericarditis and fasciitis.A new case ［J］.Monaldi Arch Chest Dis，2002，57(5-6) : 311-313.

［12］付萍，王敏華，周曉鴻，等.嗜酸性筋膜炎一例［J］.中華皮膚科雜志，2008，41(2) : 83.

［13］Khanna D，Agrawal H，Clements PJ.Infliximab may be effective in the treatment of steroid-resistant eosinophilic fasciitis: report of three cases［J］.Rheumatology(Oxford)，2010，49 (6) : 1184-1188.

(收稿日期:2015-01-07)

通信作者:周京國

基金項目:國家自然科學基金資助項目(81272047) ;四川省科技廳應用基礎項目(2009JY0166)。

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.045