郭亞珂，高藝偉，邢燕蒙，薛冰，劉沛東，劉洪波(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州45005;鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院)

家族性特發(fā)性基底節(jié)鈣化1例報(bào)告

郭亞珂1，高藝偉1，邢燕蒙1，薛冰1，劉沛東2，劉洪波1
(1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州450052;2鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院)

患者女，50歲，因“頭昏沉1月余”于2013年12月就診。既往體健，入院后頭部有昏沉感，呈持續(xù)性，與體位改變無(wú)關(guān)。無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)聽(tīng)力減退、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏。父母已故，兄妹4人(兄55歲，姐52歲，弟46歲)，患者兄弟及姐姐均無(wú)明顯臨床癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神清語(yǔ)利，高級(jí)智能活動(dòng)正常。雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)2.5 mm，右側(cè)3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)、快復(fù)輪替試驗(yàn)均正常。Romberg征陰性。無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)，步態(tài)正常，走“一”字穩(wěn)。淺感覺(jué)、深感覺(jué)正常。四肢腱反射對(duì)稱存在，病理征未引出。頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。雙側(cè)Lasgue征陰性。血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)檢查結(jié)果均正常，肝功、腎功、電解質(zhì)、血糖、血脂檢查結(jié)果均正常，甲狀腺激素及抗體、甲狀旁腺激素(PTH)正常。甲狀腺及甲狀旁腺彩超未見(jiàn)異常。風(fēng)濕免疫檢查(抗核抗體、類風(fēng)濕因子、抗雙鏈DNA抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、ANCA、MPO、ACA、CCP等)均正常。炎癥反應(yīng)指標(biāo)(C反應(yīng)蛋白、血沉、補(bǔ)體C3及補(bǔ)體C4)正常。頭顱CT檢查提示患者雙側(cè)小腦齒狀核、丘腦、豆?fàn)詈?、尾狀核、?cè)腦室旁及半卵圓中心多發(fā)對(duì)稱性鈣化灶?；颊叩男值芗敖憬?人的頭顱CT均存在對(duì)稱性基底節(jié)鈣化?；颊呒捌湫值芙忝玫?個(gè)子代(2～25歲)頭顱CT檢查均未見(jiàn)顱內(nèi)鈣化。腰椎穿刺:腦脊液無(wú)色透明，壓力120 mmH2O，蛋白定量0.28 g/L，細(xì)胞分類及計(jì)數(shù)正常，糖及氯化物正常。腦脊液抗酸染色、墨汁染色、病毒全套檢查未見(jiàn)異常，腦脊液電泳提示寡克隆區(qū)帶陰性，24 h蛋白合成率正常。頭顱MRI檢查提示雙側(cè)小腦齒狀核、丘腦、豆?fàn)詈?、尾狀核、?cè)腦室旁及半卵圓中心多發(fā)對(duì)稱性異常信號(hào)。頭顱MRA未見(jiàn)異常。根據(jù)文獻(xiàn)［1，2］標(biāo)準(zhǔn)，排除感染、代謝、中毒等因素后，患者及其兄弟、姐姐均可診斷為家族性特發(fā)性基底節(jié)鈣化(Fahr)病，可能為常染色體顯性遺傳。其父母已經(jīng)去世，故不能確定致病基因的來(lái)源。

討論: Fahr病于1930年由德國(guó)病理學(xué)家Fahr首先報(bào)道。臨床表現(xiàn)包括帕金森綜合征、共濟(jì)失調(diào)、頭痛、眩暈、癲癇、中風(fēng)、體位性低血壓、震顫、構(gòu)音障礙，可出現(xiàn)抑郁、妄想、幻覺(jué)、躁狂癥狀，焦慮，精神分裂癥及人格改變［3，4］。亦有Fahr病無(wú)任何神經(jīng)癥狀的報(bào)道［5］。本例主要表現(xiàn)為頭部昏沉感。

Fahr病的CT表現(xiàn)主要為對(duì)稱性基底節(jié)區(qū)鈣化，其中蒼白球鈣化最常見(jiàn)，且外側(cè)比內(nèi)側(cè)更易發(fā)生。鈣化可能發(fā)生于殼核、尾狀核、齒狀核及外側(cè)丘腦、大腦皮層、內(nèi)囊和小腦［6，7］。本例患者CT所示顱內(nèi)鈣化主要為基底節(jié)區(qū)，也波及雙側(cè)小腦齒狀核、丘腦、側(cè)腦室旁及半卵圓中心。

Fahr病的診斷標(biāo)準(zhǔn):①影像上有雙側(cè)基底節(jié)鈣化;②無(wú)甲狀旁腺功能減退表現(xiàn);③血清鈣、磷水平正常;④腎小管對(duì)PTH反應(yīng)功能正常;⑤無(wú)感染、中毒、代謝等原因［1，2］。鑒別診斷:①生理性顱內(nèi)鈣化:通常沒(méi)有臨床癥狀，影像學(xué)檢查意外發(fā)現(xiàn)，鈣化灶通常較小且僅限于蒼白球。②病理性顱內(nèi)鈣化: a.原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥。多由甲狀旁腺疾病引起的PTH減少或功能障礙，臨床表現(xiàn)為手足搐搦、帕金森綜合征及認(rèn)知功能障礙。頭顱CT為雙側(cè)基底節(jié)、雙側(cè)丘腦、雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ性鈣化灶。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)低血鈣、高血磷水平。b.假性甲狀旁腺功能減退。主要是腎小管和骨骼對(duì)PTH有抵抗，有特征性軀體表現(xiàn)如身體矮小、圓臉、牙齒異常、白內(nèi)障、軟骨鈣化、掌跖骨矮小。c.遺傳性神經(jīng)退行性疾病。與代謝紊亂(血清鈣、磷水平等)無(wú)關(guān)，有相應(yīng)的遺傳特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，認(rèn)知障礙、特殊面容、生長(zhǎng)發(fā)育障礙和畸形，如Cockayne綜合征、結(jié)節(jié)性硬化癥、唐氏綜合征等［8］。本例患者根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)可診斷為Fahr病。

目前認(rèn)為Fahr病是一種與遺傳相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。文獻(xiàn)報(bào)道了3個(gè)與Fahr病相關(guān)的基因: SLC20A2、PDGFR和PDGFB［9，10］。此外，還存在尚未確定的候選基因。Volpato等［11］指出幾個(gè)位于2q37的基因與鈣代謝有關(guān)，如inpp5和efhd1。有研究指出，在7、8和9號(hào)染色體存在其他的候選基因［12］。但有研究報(bào)道散發(fā)的Fahr病［5］，且50% 的Fahr病患者與上述基因突變無(wú)關(guān)，提示Fahr病可能是一種多基因遺傳的臨床多變疾病。

Fahr病目前尚無(wú)有效治療方案，只能對(duì)癥處理。根據(jù)病理，該病存在鈣、磷轉(zhuǎn)運(yùn)異常，或許可通過(guò)改變鈣、磷轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)改變疾病進(jìn)程，但目前缺乏足夠的臨床試驗(yàn)支持。有報(bào)道用鈣通道阻滯劑(尼莫地平)來(lái)治療Fahr病，但并未成功［8］。有研究應(yīng)用帕米膦酸二鈉來(lái)治療Fahr病，雖可減輕臨床癥狀，但不能減少CT檢查可見(jiàn)的鈣質(zhì)沉著。本例患者經(jīng)改善循環(huán)等對(duì)癥治療后臨床癥狀消失。總之，頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)對(duì)稱性鈣化要考慮Fahr病的可能，重視家族隨訪。

參考文獻(xiàn):

［1］Ellie E，Julien J，F(xiàn)errer X.Familial idiopathic striopallidodentate calcification［J］.Neurology，1989，39(3) : 381-385.

［2］Moskowitz MA，Winickoff RN，Heinz ER.Familial calcification of the basal ganglions: A metabolic and genetic study［J］.N Engl J Med，1971，285(2) : 72-77.

［3］Abubakar SA，Saidu S.Idiopathic bilateral strio-pallido-dentate calcinosis (Fahr's disease) : A case report and review of the literature［J］.Ann Afr Med，2012，11(4) : 234-237.

［4］Mufaddel AA，Al-Hassani GA.Familial idiopathic basal ganglia calcification(Fahr' s disease)［J］.Neurosciences (Riyadh )，2014，19(3) : 171-177.

［5］Asokan AG，D'souza S，Jeganathan J，et al.Fahr's syndrome-an interesting case presentation［J］.J Clin Diagn Res，2013，7(3) : 532-533.

［6］Kulczycki J，Bogusfawska-Staniaszczyk R，Kozowski P.The image of intracerebral calcification in CT and MR studies.A case report of Fahr syndrome［J］.Neurol Neurochir Pol，1994，28(6) : 915-920.

［7］Taxer F，Halter R，Konig P.Clinical early symptoms and CT findings in Fahr syndrome［J］.Nervenart，1986，57(10) : 583-588.

［8］Manyam BV.What is and what is not Fahr's disease［J］.Parkinsonism Relat Disord，2005，11(2) : 73-80.

［9］Nicolas G，Pottier C，Charbonnier C，et al.Phenotypic spectrum of probable and genetically-confirmed idiopathic basal ganglia calcification［J］.Brain，2013，136(Pt 11) : 3395-3407.

［10］Westenberger A，Klein C.The genetics of primary familial brain calcifications［J］.Curr Neurol Neurosci Rep，2014，14(10) : 490.

［11］Volpato CB，De Grandi A，Buffone E，et al.2q37 as a susceptibility locus for idiopathic basal ganglia calcification (IBGC) in a large South Tyrolean family［J］.J Mol Neurosci，2009，39(3) : 346-353.

［12］Wszolek ZK，Baba Y，Mackenzie IR，et al.Autosomal dominant dystonia-plus with cerebral calcifications［J］.Neurology，2006，67 (4) : 620-625.

(收稿日期:2014-12-24)

通信作者:劉洪波

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.046