林祥副，譚志勇(韶關(guān)市婦幼保健院，廣東韶關(guān)512000)

亞低溫治療對(duì)圍生期窒息新生兒氧化應(yīng)激反應(yīng)和預(yù)后的影響

林祥副，譚志勇
(韶關(guān)市婦幼保健院，廣東韶關(guān)512000)

摘要:目的觀察亞低溫治療圍生期窒息足月新生兒總抗氧化態(tài)(TAS)和丙二醛(MDA)水平變化，探討圍生期窒息足月新生兒亞低溫治療的價(jià)值。方法選擇圍生期窒息足月新生兒116例，隨機(jī)分為亞低溫治療組(TH 組)和常溫組(NT組)各58例，在患兒出生10 min時(shí)和亞低溫治療72 h后做常規(guī)血液檢查，比較兩組患兒治療前后TAS和丙二醛MDA水平變化、臨床特征及預(yù)后情況。結(jié)果亞低溫治療后72 h TH組與NT組相比，TAS水平升高，而MDA水平降低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.01)。與NT組相比，TH組癲癇發(fā)作頻率、神經(jīng)功能缺損發(fā)生率低于NT組(P均＜0.05)。結(jié)論亞低溫治療能有效抑制圍生期窒息足月新生兒脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的啟動(dòng)，減輕窒息后的氧化應(yīng)激反應(yīng)，顯著改善患兒預(yù)后。

關(guān)鍵詞:窒息，新生兒;氧化應(yīng)激;亞低溫;預(yù)后

圍生期窒息是指胎兒在母體子宮內(nèi)因缺氧、缺血導(dǎo)致低氧血癥和酸血癥，在娩出后1 min僅有心搏，卻無法建立有效自主呼吸;通常圍生期窒息還伴隨有呼吸循環(huán)障礙［1］。圍生期窒息主要分為宮內(nèi)窒息和新生兒窒息，其中新生兒窒息較宮內(nèi)窒息的發(fā)生率高［2］。其常見后遺癥包含腦病、智力低下及心肌、肺、胃、腎損傷等，是導(dǎo)致新生兒傷殘的主要原因之一［3］。近年來，有研究報(bào)道亞低溫有調(diào)節(jié)腦部血流、降低腦氧代謝、減少生成氧自由基、改善腦細(xì)胞能量代謝等功效，且在圍生期窒息治療中已取得了顯著療效［4～6］。為此，本文就亞低溫治療對(duì)圍生期窒息足月新生兒氧化應(yīng)激和預(yù)后的影響進(jìn)行了探討。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集2012年10月～2014年1月在我院搶救的圍生期窒息足月新生兒116例。納入標(biāo)準(zhǔn):胎齡≥37周;出生后的第1小時(shí)外周血或臍血血?dú)夥治鰌H≤7?；純壕哂幸韵?項(xiàng)中的至少3項(xiàng)異常診斷為腦病:意識(shí)水平、自主呼吸、姿勢、膚色、原始反射和自主神經(jīng)系統(tǒng)(心率或呼吸)異常?；純涸\斷為腦病并具備以下診斷依據(jù)中的任意兩項(xiàng)診斷為圍生期窒息:①10 min Apgar評(píng)分≤5分;②出生時(shí)即輔助通氣直至出生后至少10 min;③任意器官出現(xiàn)功能性障礙;④圍生期有胎兒窘迫、臍帶脫垂、胎盤早剝、子宮破裂、產(chǎn)婦創(chuàng)傷或心臟驟停病史。排除嚴(yán)重先天性畸形、出生20 min內(nèi)仍未建立自主呼吸和父母拒絕參與本研究的患兒。116例患兒隨機(jī)分為亞低溫治療組(TH組)和常溫組(NT組)各58例。本研究已獲得患兒父母的知情同意，并通過我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2治療方法ICU環(huán)境溫度維持在28℃。對(duì)NT組患兒進(jìn)行常規(guī)對(duì)癥處理，如治療腦水腫、抗驚厥及支持治療等以維持患兒正常血壓、血糖水平及血流灌注，同時(shí)給予降顱內(nèi)壓、鎮(zhèn)靜、解痙及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等相關(guān)治療。TH組患兒在常規(guī)對(duì)癥支持治療的同時(shí)，加入亞低溫治療。采用SDL-V型微機(jī)自控顱腦降溫儀，患兒頭部戴亞低溫冰帽，微機(jī)將自動(dòng)調(diào)控冰帽降溫的溫度;在患兒鼻孔內(nèi)探入溫度探頭，用以監(jiān)控鼻咽溫度，維持鼻咽溫度為34℃，偏差0.2℃以內(nèi);治療持續(xù)72 h。兩組治療過程中密切監(jiān)護(hù)患兒狀態(tài)并記錄相關(guān)重要參數(shù)。治療結(jié)束后，通過輻射加溫器以0.5℃/h的速度回溫，直到患兒體溫達(dá)到36.5℃的目標(biāo)溫度。

1.3指標(biāo)觀察及檢測方法患兒出生10 min和亞低溫治療72 h時(shí)分別抽取2 mL靜脈血測量氧化應(yīng)激參數(shù)。本試驗(yàn)允許血液樣品凝結(jié)，以4 500 r/min離心5 min分離血清，將得到的血清于－40℃貯存。氧化應(yīng)激的參數(shù)指標(biāo)為總抗氧化態(tài)(TAS)和丙二醛(MDA)，分別依照Halliwell［7］和Yagi［8］報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)生物化學(xué)方法測TAS和MDA水平。依據(jù)Amiel-Ti-son神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估方法［9］評(píng)估患兒的神經(jīng)功能缺損情況。隨訪患兒至出院，密切關(guān)注其不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄兩組患兒癲癇發(fā)生率及病死率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)用珋x±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用相對(duì)危險(xiǎn)比(RR)及其95%可信區(qū)間(95% CI)計(jì)算出院時(shí)神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后TAS和MDA水平變化治療前兩組TAS和MDA水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05) ;亞低溫治療72 h TH組TAS水平升高，MDA水平降低，與NT組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＜0.01)。見表1。

2.2兩組臨床特征及預(yù)后情況與NT組相比，TH組癲癇發(fā)生率、神經(jīng)功能缺損發(fā)生率低于NT組(P均＜0.05)。見表2。TH組神經(jīng)功能缺損風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(RR=0.533，95% CI: 0.328～0.867，P=0.008)。

3　討論

新生兒腦損傷是圍生期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，部分甚至可造成永久性神經(jīng)功能障礙。新生兒腦缺氧缺血后，恢復(fù)血流再灌注會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的組織損傷和功能障礙，被稱為再灌注損傷。氧化應(yīng)激是腦缺血再灌注損傷中的主要因素，氧自由基產(chǎn)生增多在缺氧缺血再灌注損傷中占重要的地位。在正常情況下，體內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生和清除是動(dòng)態(tài)平衡的，當(dāng)自由基產(chǎn)生過多，或者體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)功能障礙，自由基蓄積過多，攻擊機(jī)體，即為氧化應(yīng)激。新生兒的大腦中多不飽和脂肪酸含量高，使其特別易受自由基及脂質(zhì)過氧化的攻擊，因此常導(dǎo)致嚴(yán)重的腦組織損傷。Miller［10］發(fā)現(xiàn)低溫治療能改善窒息新生兒的預(yù)后，但國內(nèi)對(duì)新生兒的治療一直強(qiáng)調(diào)保暖，維持中心溫度。因此，本研究觀察亞低溫治療對(duì)圍生期窒息足月新生兒氧化應(yīng)激和預(yù)后的影響，以進(jìn)一步探討其療效和安全性。

亞低溫不但可以減少脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，而且可以提高物體內(nèi)自由基清除系統(tǒng)的能力。缺血腦組織在亞低溫狀態(tài)下，氧自由基的產(chǎn)生和連鎖反應(yīng)受到抑制，從而降低了缺血后神經(jīng)元細(xì)胞膜和細(xì)胞器的損傷程度，使缺血神經(jīng)組織得到保護(hù)。首先，亞低溫能降低腦氧代謝率，減低氧的張力，減少氧自由基的生成;其次，亞低溫能夠穩(wěn)定細(xì)胞各種質(zhì)膜，從而減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減少其終端代謝產(chǎn)物MDA的生成;最重要的是它還可以使超氧化物歧化酶(SOD)的消耗減少，間接增加SOD活性，因此能更有效地中和氧自由基，維持氧自由基產(chǎn)生和清除的動(dòng)態(tài)平衡，從而減輕氧化應(yīng)激后氧自由基對(duì)腦組織的進(jìn)一步損傷。

本研究選擇TAS和MDA作為氧化應(yīng)激的參數(shù)指標(biāo)，其原因是TAS代表體內(nèi)酶類和非酶類抗氧化物質(zhì)的總和，是反映機(jī)體抗氧化能力的重要指標(biāo)。機(jī)體抗氧化防御體系的能力強(qiáng)弱(即TAS高低)與其健康程度和疾病狀態(tài)之間存在著密切的聯(lián)系，當(dāng)其降低時(shí)，勢必引起炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)和免疫系統(tǒng)疾病等。俸家富等［11］研究也表明，血液中TAS水平與多種疾病有關(guān)，糖尿病、心血管疾病、胰腺炎、肝病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等患者的血液中TAS水平降低。MDA是自由基攻擊生物膜中多不飽和脂肪酸而引發(fā)的脂質(zhì)過氧化作用的最終分解產(chǎn)物，是反映體內(nèi)脂質(zhì)過氧化水平的敏感指標(biāo)，其水平可反應(yīng)體內(nèi)過氧化的程度，間接反應(yīng)細(xì)胞損傷的程度。Mondal等［12］通過測定40例窒息新生兒血清MDA水平顯示，窒息缺氧缺血48 h后，患兒MDA水平明顯高于對(duì)照組，說明MDA可作為評(píng)估氧化應(yīng)激程度的指標(biāo)。亞低溫可能通過抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減少M(fèi)DA的生成，減輕氧化應(yīng)激后的腦損傷。Katz等［13］在成年鼠大腦缺血模型實(shí)驗(yàn)中通過測定大腦海馬MDA水平表明，常溫狀態(tài)下，MDA水平造模24、48 h繼續(xù)升高，亞低溫狀態(tài)下，造模24～72 h海馬MDA水平未再增高，說明亞低溫減輕了缺氧缺血后脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減輕了缺血再灌注后的氧化應(yīng)激損傷。

本研究發(fā)現(xiàn)，圍生期窒息足月新生兒亞低溫治療72 h后TAS水平明顯高于常溫組，72 h后顯著低于常溫組;亞低溫治療組癲癇發(fā)作頻率、神經(jīng)系統(tǒng)缺損發(fā)生率低于常溫組，神經(jīng)系統(tǒng)缺損風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，與既往研究基本一致。說明亞低溫治療能有效抑制窒息新生兒脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，使MDA生成減少，從而減輕了窒息后氧化應(yīng)激反應(yīng)程度，改善了患兒預(yù)后。

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(收稿日期:2014-06-27)

通信作者:林祥副

文章編號(hào):1002-266X(2015)21-0043-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R722.12

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.016