徐珂嘉，蘇喆，陶偉民，張光明(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院，上海200336)

硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)老年腹部手術(shù)患者凝血纖溶功能及心肌的影響

徐珂嘉，蘇喆，陶偉民，張光明
(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院，上海200336)

摘要:目的探討硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉老年腹部手術(shù)患者凝血纖溶功能、心肌損害指標(biāo)的變化。方法將96例行上腹部手術(shù)的老年患者隨機(jī)分為A組和B組各48例，A組采用單純?nèi)砺樽?，B組采用硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉。觀察兩組各時(shí)點(diǎn)凝血纖溶指標(biāo)、心肌損害指標(biāo);記錄全身麻醉用藥量;術(shù)后隨訪30 d，記錄心臟不良反應(yīng)事件發(fā)生情況。結(jié)果與麻醉前比較，A組術(shù)后6、12 h APTT、PT、TT、纖維蛋白原(FIB)升高，血小板(PLT)下降(P均＜0.05) ; B組術(shù)后6 h APTT較麻醉前升高(P＜0.05)。B組術(shù)后6 h TT低于A組，術(shù)后12 h FIB低于A組，術(shù)后6、12 h肌酸肌酶同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ水平均低于A組(P均＜0.05)。B組麻醉、手術(shù)期間舒芬太尼、丙泊酚、維庫(kù)溴銨的用量均少于A組;心律失常、心絞痛發(fā)病率低于A組(P均＜0.05)。結(jié)論與單純?nèi)砺樽硐啾?，硬膜外阻滯?fù)合全身麻醉可減輕老年腹部手術(shù)患者凝血纖溶系統(tǒng)紊亂及心肌損傷。

關(guān)鍵詞:麻醉，硬膜外;麻醉，全身;老年人;腹部手術(shù);凝血纖溶功能;心肌損傷

手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激及術(shù)后疼痛是患者圍術(shù)期凝血纖溶功能異常的主要誘因之一，屬于機(jī)體非特異性的防御反應(yīng)，表現(xiàn)為血液呈高凝狀態(tài)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)深靜脈血栓甚至肺栓塞［1］;而且圍術(shù)期因交感神經(jīng)興奮、內(nèi)源性活性物質(zhì)的釋放，導(dǎo)致患者心動(dòng)過(guò)速、心臟氧耗增加，引起心肌缺血、心肌梗死等［2，3］。老年患者臟器功能衰退，合并癥較多，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，故選擇適合的麻醉方法最大程度抑制應(yīng)激反應(yīng)是麻醉的關(guān)鍵［4］。本研究對(duì)老年腹部手術(shù)患者分別采用硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉及單純?nèi)砺樽恚容^二者對(duì)患者圍術(shù)期凝血纖溶功能及心肌的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2012年1～12月在本院行上腹部手術(shù)的患者96例，男56例、女40例，年齡60～79(68.2±6.7)歲; ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí); NYHA心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);手術(shù)為胃癌根治術(shù)53例，膽囊切除術(shù)30例，膽總管切開(kāi)取石術(shù)13例?；颊甙凑针S機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組各48例，兩組性別、年齡、ASA分級(jí)、NYHA心功能分級(jí)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。

1.2麻醉方法患者進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)其生命體征，術(shù)前均不使用其他藥物。A組給予舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、咪唑安定0.02～0.03 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6～1 mg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg行全身麻醉誘導(dǎo);氣管插管后使用呼吸機(jī)控制呼吸，微量泵持續(xù)注入丙泊酚2～4 mg/(kg· h)、順阿曲庫(kù)溴銨0.1～0.2 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.005～0.01 mg/(kg·h)，吸入1.5%～2%七氟醚維持麻醉(維持呼吸末濃度0.8～1.0 MAC)。B組全身麻醉前先行硬膜外阻滯麻醉，經(jīng)T10～T12椎間隙穿刺成功后置入硬膜外導(dǎo)管，緩慢注射1%利多卡因5 mL，5 min后若患者無(wú)不良反應(yīng)，繼續(xù)間斷注入0.25%布比卡因+1%利多卡因的混合液10～15 mL。采用針刺法檢測(cè)患者感覺(jué)阻滯達(dá)T6平面后再行全身麻醉誘導(dǎo)及維持麻醉，方法同A組。

1.3觀察指標(biāo)及方法①分別于麻醉前、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h取患者肘靜脈血檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、血小板(PLT)。②分別于麻醉前、術(shù)后即刻、術(shù)后6 h及術(shù)后12 h取患者肘靜脈血檢測(cè)肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)。③記錄兩組麻醉、手術(shù)期間舒芬太尼、丙泊酚、維庫(kù)溴銨的用量。④術(shù)后隨訪30 d，記錄患者心律失常、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用珋x±s表示，組間比較采用單因素方差分析、重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)點(diǎn)凝血纖溶指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1　兩組不同時(shí)點(diǎn)凝血纖溶指標(biāo)比較(±s)

注:與本組麻醉前比較，*P＜0.05;與本組術(shù)后6 h比較，△P＜0.05;與B組相同時(shí)間比較，#P＜0.05。

組別　n　APTT(s)　PT(s)　TT(s)　FIB(g/L)　PLT(×109/L) A組48麻醉前　28.5±3.7　11.4±2.9　13.1±3.3　4.4±1.8　165.6±45.4術(shù)后6 h　34.8±3.4*　13.1±2.6*　15.7±2.7* #　5.6±1.8*　140.7±40.7*術(shù)后12 h　33.3±4.2＊△　12.1±2.4*　15.0±2.8＊△　5.5±1.6＊△#　125.5±51.3＊△B組　48麻醉前　27.9±3.4　12.0±3.1　13.2±4.7　4.7±1.6　162.4±40.3術(shù)后6 h　32.4±4.9*　12.9±3.8　14.1±3.6　5.1±1.3　156.8±36.4術(shù)后12 h　28.3±3.5△12.7±3.2　14.0±4.1　4.8±1.7　151.3±45.5

2.2兩組不同時(shí)點(diǎn)心肌功能指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

表2　兩組不同時(shí)點(diǎn)心肌功能指標(biāo)比較(±s)

注:與本組麻醉前比較，*P＜0.05;與A組同時(shí)點(diǎn)比較，△P＜0.05。

組別　n　CK-MB(U/L)　cTnI(μg/L) A組48麻醉前　1.15±0.45　0.05±0.03術(shù)后即刻　1.54±0.68*　0.06±0.03術(shù)后6 h　1.61±0.75*　0.39±0.14*術(shù)后12 h　2.67±1.07*　0.41±0.17*B組　48麻醉前　1.24±0.53　0.06±0.02術(shù)后即刻　1.41±0.65　0.09±0.04術(shù)后6 h　1.72±0.86＊△　0.21±0.11＊△術(shù)后12 h　1.61±0.95＊△　0.25±0.16＊△

2.3兩組麻醉、手術(shù)期間全身麻醉藥物用量比較A組手術(shù)期間舒芬太尼、丙泊酚、維庫(kù)溴銨的用量分別為(0.75±0.15)、(641.21±42.68)、(25.42± 3.73) mg，B組分別為(0.54±0.11)、(458.42± 38.13)、(18.10±2.81) mg;兩組比較，B組舒芬太尼、丙泊酚、維庫(kù)溴銨的用量較少(P均＜0.05)。

2.4兩組心臟不良事件比較A組發(fā)生心律失常、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭分別為21、11、3、1例，B組分別為9、3、0、0例。B組心律失常、心絞痛發(fā)病率較A組低(P均＜0.05)。

3　討論

老年患者腹部手術(shù)一般采用插管全身麻醉，該麻醉方式可保證充分供氧，抑制迷走神經(jīng)興奮，從而降低內(nèi)臟的牽拉反應(yīng);但無(wú)法阻斷手術(shù)刺激所致腎上腺髓質(zhì)激素分泌增加。尤其是合并高血壓、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病的老年患者，全身麻醉可使其血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，導(dǎo)致惡性心律失常等［5，6］。硬膜外阻滯可切斷相關(guān)部位的交感神經(jīng)功能，減少應(yīng)激性激素的分泌，減輕手術(shù)刺激造成的血壓波動(dòng);硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉具有良好的互補(bǔ)性，可獲得更為完善的麻醉效果。

老年患者圍術(shù)期往往因術(shù)后凝血機(jī)制的激活導(dǎo)致血液成分及血流動(dòng)力學(xué)改變，表現(xiàn)為纖溶酶原激活物抑制劑、組織纖維蛋白溶酶原激活劑水平降低，F(xiàn)IB、D-二聚體水平增加［7］。本研究結(jié)果顯示，與麻醉前比較，A組接受單純?nèi)?，術(shù)后6、12 h的APTT、PT、TT、FIB均升高，PLT下降; B組接受硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉，術(shù)后6 h的APTT較麻醉前升高，術(shù)后12 h恢復(fù)至麻醉前水平。證實(shí)麻醉會(huì)造成患者凝血纖溶系統(tǒng)不同程度的紊亂，血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。但B組對(duì)凝血纖溶系統(tǒng)的影響相對(duì)較輕，且在較短的時(shí)間內(nèi)可恢復(fù)至正常水平，其可能原因是硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)交感神經(jīng)阻滯效果好，增加了大血管血流量，擴(kuò)張了血管，從而降低了血液黏度。

硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉較單純?nèi)砺樽砜筛玫匾种茟?yīng)激反應(yīng)，但對(duì)心肌的影響尚未達(dá)成共識(shí)［8～10］。本研究中，術(shù)后即刻A組CK-MB、cTnI即開(kāi)始升高，持續(xù)到術(shù)后12 h; B組術(shù)后6、12 h CKMB、cTnI均低于A組;說(shuō)明手術(shù)創(chuàng)傷可使患者在圍術(shù)期發(fā)生不同程度的心肌損傷，而硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉可改善患者微循環(huán)障礙，減少應(yīng)激反應(yīng)和心臟耗氧，從而減輕對(duì)心肌的損傷，保護(hù)心臟功能。此外，在相同麻醉效果下，B組的全身麻醉藥用量較A組少，心律失常、心絞痛的發(fā)生率較A組低，考慮與CK-MB、cTnI的釋放減少，心肌損害減輕有關(guān)［11，12］。

綜上所述，硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，減輕老年腹部手術(shù)患者圍術(shù)期凝血纖溶系統(tǒng)紊亂;維持心肌氧供需平衡，減輕對(duì)心肌的損傷，保護(hù)心臟功能;且減少全身麻醉藥用量和心臟不良事件的發(fā)生，可作為老年人腹部手術(shù)首選的麻醉方法。但本研究缺乏對(duì)患者麻醉、手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響有待進(jìn)一步探討。

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(收稿日期:2014-12-22)

通信作者:張光明

文章編號(hào):1002-266X(2015)21-0045-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類(lèi)號(hào):R614

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.017