楊玉齊，徐紅亮，范順陽，石磊，張金濤，尉新華，徐云飛，李群(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，鄭州450052)

庫存懸浮紅細(xì)胞預(yù)處理對先心病患兒體外循環(huán)中乳酸、K+及Na+水平的影響

楊玉齊，徐紅亮，范順陽，石磊，張金濤，尉新華，徐云飛，李群
(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，鄭州450052)

摘要:目的探討庫存懸浮紅細(xì)胞預(yù)處理對先天性心臟病(先心病)患兒體外循環(huán)(CPB)中乳酸、K+及Na+水平的影響。方法按照同質(zhì)性原則隨機(jī)將40例先心病患兒分為觀察組與對照組各20例，觀察組在預(yù)充前采用血液回收機(jī)沖洗庫存懸浮紅細(xì)胞，對照組不做沖洗處理。檢測庫存懸浮紅細(xì)胞處理前后乳酸、K+及Na+水平的變化以及CPB過程中不同時間點(diǎn)兩組動脈血乳酸、K+及Na+水平。結(jié)果預(yù)處理后浮紅細(xì)胞中乳酸、K+水平降低，Na+水平升高，與預(yù)處理前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)。觀察組CPB開始后20 min、CPB結(jié)束前10 min血乳酸、K+、Na+水平與正常值比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P均＞0.05) ;與對照組比較，此三項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)。結(jié)論采用血液回收機(jī)對預(yù)充庫存懸浮紅細(xì)胞進(jìn)行沖洗處理可有效改善先心病患兒CPB中動脈血的乳酸、K+及Na+水平。

關(guān)鍵詞:心臟病，先天性;庫存懸浮紅細(xì)胞;體外循環(huán);血液回收機(jī);乳酸;電解質(zhì)

嬰幼兒體外循環(huán)(CPB)的預(yù)充液一般為庫存懸浮紅細(xì)胞，因庫存懸浮紅細(xì)胞低鈉，在保存過程中產(chǎn)生高鉀、高乳酸及高代謝廢物，對患兒內(nèi)環(huán)境有較大影響，且直接關(guān)系到患兒預(yù)后［1］。2011年2月～2013年5月，我們對20例先天性心臟病(先心病)患兒CPB中的庫存懸浮紅細(xì)胞在預(yù)充前給予沖洗預(yù)處理，觀察其對CPB過程中患兒血乳酸、K+及Na+水平的影響?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本文先心病患兒40例，男30例、女10例，年齡(64.2±20.1) d，體質(zhì)量(4.4±0.9) kg。其中室間隔缺損(VSD)合并肺動脈高壓(PH) 11例，VSD、房間隔缺損(ASD)合并PH 9例，VSD、動脈導(dǎo)管未閉(PDA)合并PH 9例，完全性肺靜脈異位引流(TAPVC)合并PH 5例，VSD、主動脈縮窄(COA)合并PH 3例，法洛四聯(lián)癥(TOF) 3例。按照同質(zhì)性原則隨機(jī)將患兒分為觀察組和對照組各20例，兩組年齡、體質(zhì)量、病情、體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間無統(tǒng)計學(xué)差別(P均＞0.05)。

1.2CPB方法兩組CPB的預(yù)充液包括: 20%人血白蛋白100 mL、甲強(qiáng)龍30 mg/kg、5%碳酸氫鈉溶液3～5 mL/kg、速尿1 mg/kg、20%甘露醇2.5 mL/kg(升溫時)、10%葡萄糖酸鈣5～10 mL(腔靜脈開放心率恢復(fù)正常時)、庫存懸浮紅細(xì)胞1～1.5 U。觀察組預(yù)充前采用血液回收機(jī)(意大利索林公司生產(chǎn))對庫存懸浮紅細(xì)胞進(jìn)行沖洗，沖洗液為生理鹽水800 mL;對照組直接預(yù)充庫存懸浮紅細(xì)胞。兩組均采用STOCK-ⅢCPB機(jī)(德國STOCK公司生產(chǎn))、Terumo嬰兒型膜肺(日本Terumo公司生產(chǎn))在淺低溫(31～33℃)進(jìn)行高流量CPB，給予常規(guī)超濾與改良超濾，預(yù)充晶體液及超濾用液均為勃脈力(上海百特公司生產(chǎn))，總預(yù)充量約400 mL。兩組在CPB過程中均保持紅細(xì)胞壓積為24%～28%，液面為150～200 mL。

1.3檢測方法兩組均于CPB開始后20 min、CPB結(jié)束前10 min取氧合器氧合后動脈血做血?dú)夥治?，采用ABL90 Series血?dú)夥治鰞x檢測血乳酸、K+及Na+水平。觀察組分別于庫存懸浮紅細(xì)胞預(yù)處理前后取懸浮紅細(xì)胞樣本，采用ABL90 Series血?dú)夥治鰞x(丹麥Danaher公司生產(chǎn))檢測血乳酸、K+及Na+水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料用珋x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1觀察組預(yù)處理前后懸浮紅細(xì)胞中乳酸、K+及Na+水平比較觀察組預(yù)處理前庫存懸浮紅細(xì)胞中乳酸、K+及Na+水平分別為(12.3±2.2)、(17.2± 2.6)、(103.3±7.2) mmol/L，與正常值比較(血乳酸正常值0～2.2 mmol/L，血K+正常值3.5～5.5 mmol/L，血Na+正常值135～155 mmol/L)，乳酸、K+水平升高，Na+水平降低(P均＜0.05) ;預(yù)處理后浮紅細(xì)胞中乳酸、K+及Na+水平分別為(5.8± 2.4)、(1.6±0.7)、(146.0±4.6) mmol/L;預(yù)處理前后庫存懸浮紅細(xì)胞中乳酸、K+及Na+水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)。

2.2兩組CPB過程中血乳酸、K+及Na+水平比較

觀察組CPB開始后20 min、CPB結(jié)束前10 min血乳酸、K+、Na+水平與正常值比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P均＞0.05) ;與對照組比較，此三項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)。見表1。

表1　兩組CPB開始后20 min、CPB結(jié)束前10 min血乳酸、K+及Na+水平比較(mmol/L，±s)

注:與對照組同時間點(diǎn)比較，*P＜0.05。

組別　n K+Na+10 min觀察組　20　2.2±0.7*　2.5±0.6*　3.0±0.5*　3.3±0.4*　143.8±3.9*　143.9±4.7乳酸CPB開始后20 min CPB結(jié)束前10 min CPB開始后20 min CPB結(jié)束前10 min CPB開始后20 min CPB結(jié)束前*對照組　20　2.8±0.4　3.0±0.4　5.1±1.0　4.8±0.4　136.6±5.4137.5±4.2

3　討論

嬰幼兒CPB時在預(yù)充液中加入庫存血可保持CPB過程中適當(dāng)?shù)募t細(xì)胞壓積。新鮮全血在臨床上很難常規(guī)獲取，因此所加的庫存血一般為懸浮紅細(xì)胞［2］。紅細(xì)胞90%的能量依賴糖酵解［3］，庫存懸浮紅細(xì)胞在缺氧條件下糖酵解產(chǎn)生乳酸，所以庫存懸浮紅細(xì)胞存放時間越長其糖含量逐漸下降而乳酸濃度迅速升高［4］。本研究中觀察組預(yù)處理前庫存懸浮紅細(xì)胞乳酸水平遠(yuǎn)超生理水平。乳酸是組織灌注不良、缺氧、心排出量降低所致酸中毒的指標(biāo)，嬰幼兒對乳酸的清除能力較弱［5，6］。CPB中雖然流量充足，但由于平流及低溫，機(jī)體微循環(huán)灌注多數(shù)不足，庫存懸浮紅細(xì)胞中的高乳酸負(fù)荷會進(jìn)一步影響機(jī)體酸堿的基礎(chǔ)狀態(tài)，增加乳酸代謝的前負(fù)荷及術(shù)后患兒的肝腎負(fù)擔(dān)。高乳酸血癥與復(fù)雜先心病患兒術(shù)后病死率密切相關(guān)［7，8］。此外，術(shù)后持續(xù)高乳酸血癥可激活中性粒細(xì)胞，增加細(xì)胞黏附分子表達(dá)，激活免疫機(jī)制，促進(jìn)應(yīng)激細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞及肝細(xì)胞的凋亡［9，10］。本研究中觀察組采用血液回收機(jī)對庫存懸浮紅細(xì)胞沖洗后，其乳酸水平顯著降低，而且CPB開始后20 min、CPB結(jié)束前10 min觀察組乳酸水平明顯低于對照組。

庫存懸浮紅細(xì)胞理論上可以保存45 d，但在低溫保存過程中，紅細(xì)胞膜上的脂蛋白和脂質(zhì)逐漸喪失，K+從細(xì)胞內(nèi)擴(kuò)散至細(xì)胞外液。另外，隨著紅細(xì)胞被破壞，也會有大量的K+釋放出來，導(dǎo)致庫存懸浮紅細(xì)胞的K+水平升高，且其水平與存放時間呈線性關(guān)系［11，12］。本研究觀察組預(yù)處理前庫存懸浮紅細(xì)胞K+水平遠(yuǎn)超出生理水平，與文獻(xiàn)［13］報道一致。我們在臨床上觀察到低體質(zhì)量危重患兒在CPB開始后發(fā)生室顫，推測可能與瞬時K+水平過高有關(guān)。臨床上除應(yīng)用藥物外，可通過超濾降低K+的水平，但效率低，且延長了CPB和手術(shù)時間［14］。本研究觀察組應(yīng)用血液回收機(jī)對庫存懸浮紅細(xì)胞進(jìn)行沖洗，其K+水平降低，而且CPB開始后20 min、CPB結(jié)束前10 min觀察組乳酸水平接近生理水平，且明顯低于對照組。

Na+是細(xì)胞外液中的主要陽離子，其功能主要是維持細(xì)胞內(nèi)外容量和滲透壓，保持神經(jīng)肌肉的正常興奮性。低鈉時，細(xì)胞外液形成低張，水分子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成細(xì)胞水腫和細(xì)胞外液量減少，進(jìn)一步加重CPB術(shù)后先心病患兒各臟器不同程度的水腫，影響各器官功能恢復(fù)［15，16］。庫存懸浮紅細(xì)胞中的Na+水平遠(yuǎn)低于生理水平，血液回收機(jī)洗滌懸浮紅細(xì)胞所用的洗滌液為生理鹽水，會改善庫存懸浮紅細(xì)胞的低鈉狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組庫存懸浮紅細(xì)胞通過血液回收機(jī)洗滌后Na+水平升高，并且CPB開始后20 min、CPB結(jié)束前10 min觀察組Na+水平在生理范圍內(nèi)，且明顯高于對照組。

綜上所述，采用血液回收機(jī)對先心病患兒CPB預(yù)充用庫存懸浮紅細(xì)胞進(jìn)行沖洗預(yù)處理后，CPB中血乳酸、K+水平降低，Na+水平提高，從而減輕患兒CPB后腎臟負(fù)擔(dān)、預(yù)防高鉀性心律失常、減輕術(shù)后各臟器水腫及改善心功能。

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(收稿日期:2014-11-20)

通信作者:李群

文章編號:1002-266X(2015)21-0076-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號:R541.1

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.031