彭麗莎，王楓，張靜(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明650032)

螺旋斷層放射治療鼻咽癌22例近期療效觀察

彭麗莎，王楓，張靜
(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明650032)

多數(shù)鼻咽癌患者經(jīng)過(guò)放療及化療可獲得根治而長(zhǎng)期生存，但部分患者因放療并發(fā)癥(皮膚反應(yīng)、黏膜反應(yīng)、骨髓抑制等)而影響生存質(zhì)量。螺旋斷層放療集調(diào)強(qiáng)和圖像引導(dǎo)于一體，以螺旋CT旋轉(zhuǎn)方式治療腫瘤，在對(duì)放療起到增敏效果同時(shí)減少不良反應(yīng)。2011年2月～2014年2月，我們采用螺旋斷層放療鼻咽癌22例，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:經(jīng)病理組織學(xué)確診的初治鼻咽癌患者22例，男13例、女9例，年齡15～70歲，中位年齡46歲，KPS評(píng)分≥80分。按2002年國(guó)際抗癌聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行TNM分期，T1N01例，T2N01例，T3N01例，T1N11例，T2N12例，T3N12例，T4N11例，T2N27例，T4N23例，T1N31例，T2N32例。

治療方法:患者取仰臥位，采用熱塑面罩固定頭頸肩部，CT增強(qiáng)掃描，掃描范圍從頭頂至鎖骨頭下1 cm，層厚3 mm，連續(xù)掃描。據(jù)參考文獻(xiàn)［1～3］確定鼻咽大體腫瘤體積(GTVnx)和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)體積(GTVnd)，根據(jù)CT顯示病灶邊界范圍勾畫靶區(qū)。臨床靶體積1(CTV1)為GTV周圍高危區(qū)域，其范圍一般為前界到上頜竇后壁，后界達(dá)椎體前份，上界為顱底，下界到舌骨平面;臨床靶體積2(CTV2)為頸部預(yù)防照射的淋巴引流區(qū)。PGTV為GTV外放3 mm，PTV為CTV外放5 mm自動(dòng)生成。鄰近危及器官主要勾畫腦干、脊髓、眼球、視神經(jīng)、垂體及腮腺等。處方劑量: PGTVnx及PGTVnd 70～74 Gy/33 F，PTV1 60～62 Gy/33 F，PTV2 54～58 Gy/33 F。危及器官限制劑量:腮腺V30≤50%或腮腺平均劑量＜26 Gy，腦干＜54 Gy，脊髓＜45 Gy，視神經(jīng)及視交叉＜54 Gy，晶體＜8 Gy［4～6］。22例患者中有6例因身體或其他原因拒絕化療，余16例患者行同步放化療?；煼桨? 10例患者給予TP(多西他賽60 mg/m2，第1天+順鉑30 mg，第1～3天)，21 d為1個(gè)周期。6例患者給予替吉奧40 mg/m2第1～28天。治療期間每2周復(fù)查血常規(guī)、血生化，觀察記錄急性反應(yīng)，治療結(jié)束后每3～6個(gè)月復(fù)查1次，復(fù)查鼻咽部和頸部MRI，腹部B超、胸片、骨掃描。按后期放射損傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)急性反應(yīng)和晚期損傷。隨訪時(shí)間自放療結(jié)束日開始計(jì)算，至2014年12月，隨訪率100%。

結(jié)果:患者放療結(jié)束后3個(gè)月復(fù)查MRI，結(jié)果顯示鼻咽原發(fā)灶殘留1例，頸淋巴結(jié)殘留2例，鼻咽原發(fā)灶和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)消退率分別為95.5% (21/22)和91%(20/22)。頸淋巴結(jié)殘留患者6個(gè)月后給予局部手術(shù)切除，術(shù)后病理檢查證實(shí)殘留，予輔助化療。鼻咽原發(fā)灶殘留患者給予3個(gè)療程輔助化療，至2014年12月病情穩(wěn)定，殘存病灶大小無(wú)變化。隨訪期內(nèi)1例患者復(fù)發(fā)，經(jīng)病理檢查證實(shí)后給予放療，療效不佳，出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，半年后死亡。1例患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，給予局部放療及全身化療，病情穩(wěn)定。其余患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全組患者1年無(wú)復(fù)發(fā)生存率、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及總生存率分別為95.5%(21/22)、91% (20/22)、95.5% (21/22)。皮膚反應(yīng)Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)3例;黏膜反應(yīng)Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)2例;口干0級(jí)4例，Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)2例;骨髓抑制0級(jí)9例，Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)2例?；颊卟涣挤磻?yīng)經(jīng)對(duì)癥處理均能耐受，未影響放療正常進(jìn)行。不同靶區(qū)獲不同處方劑量照射，而腮腺、腦干等重要器官僅受到低劑量照射。PGTVnx、PGTVnd、PTV1、PTV2的平均劑量分別為72.2、70.2、60.8、55.0 Gy。危及器官受照射劑量也基本滿足限制要求，左右腮腺的平均劑量分別為24.6、25.5 Gy。雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)、口腔的平均劑量均不超過(guò)40 Gy。腦干及脊髓最大劑量的平均值分別為52.3、41.6 Gy。

討論:螺旋斷層放療采用一種全新的調(diào)強(qiáng)放療設(shè)備，加速器在進(jìn)床同時(shí)環(huán)繞患者進(jìn)行360度范圍的螺旋照射治療，每旋轉(zhuǎn)一圈有51個(gè)弧形子野，并且有64片二元?dú)鈩?dòng)多葉光柵。每一個(gè)斷層可以接受到3～4次重復(fù)照射，大概可照射150～250個(gè)子束流，且子束流可分為0～100不同強(qiáng)度水平。扇形束在靶區(qū)軸心投影寬度為40 cm，治療床的可移動(dòng)范圍為160 cm，可治療任何直徑40 cm、長(zhǎng)度160 cm體積內(nèi)的靶區(qū)［7］。螺旋斷層放療系統(tǒng)完美地將CT掃描技術(shù)和放療系統(tǒng)整合到一起，其優(yōu)勢(shì)是每天可以利用患者治療前的兆伏級(jí)CT影像進(jìn)行影像引導(dǎo)擺位。

研究［8～10］表明，同期放化療既可提高鼻咽癌局部控制率，又可減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高局部中晚期鼻咽癌生存率，但同時(shí)也增加了不良反應(yīng)。使用螺旋斷層放療后不良反應(yīng)明顯減少，可同期進(jìn)行化療?；熂瓤稍黾盈熜?，同時(shí)又對(duì)放療起到很好的增敏效果。放療的療效與劑量有關(guān)，不良反應(yīng)降低的同時(shí)，原發(fā)灶可增加照射劑量，提高腫瘤局控率。Lee等報(bào)道放療鼻咽癌時(shí)，螺旋斷層放射治療計(jì)劃比常規(guī)加速器靜態(tài)調(diào)強(qiáng)，放療的靶區(qū)劑量曲線更加陡直，靶區(qū)適形度及劑量均勻性更佳，同時(shí)螺旋斷層放療降低了靶區(qū)周圍危及器官受照劑量，減輕了放療反應(yīng)，有利于保護(hù)正常組織。本組病例靶區(qū)劑量曲線較陡直，重要器官受照體積減少。本組22例鼻咽癌患者治療結(jié)束后3～6個(gè)月鼻咽原發(fā)灶和頸部淋巴結(jié)消退率分別為95.5%和91%。杜鐳等［11］報(bào)道121例鼻咽癌患者采用螺旋斷層放療后原發(fā)灶和頸部淋巴結(jié)消退率分別為95.0%和99.0%。與本組患者相比，原發(fā)灶控制率相似，但淋巴結(jié)消退率明顯高于本研究?？赡芘c本研究總例數(shù)少，而N2～3患者相對(duì)較多有關(guān)。另外，化療強(qiáng)度不夠也可能是其中一個(gè)因素。本組患者鼻咽原發(fā)灶消退率為95.5%，提示螺旋斷層放療在初治鼻咽癌患者中可獲得較為滿意的治療效果。

鼻咽周圍有重要器官，如何減少鼻咽癌在放療過(guò)程中的不良反應(yīng)是重要的課題。黏膜反應(yīng)是放療重要并發(fā)癥，常規(guī)放療中，很多患者因口腔反應(yīng)重而放棄放療。本研究使用螺旋斷層放療，鼻咽癌患者黏膜反應(yīng)多數(shù)在Ⅱ～Ⅲ級(jí)，放療過(guò)程中可忍受。出現(xiàn)Ⅲ度骨髓抑制2例，考慮可能是放療同時(shí)給予化療，骨髓造血功能明顯受到抑制?？诟梢恢笔怯绊懟颊呱钯|(zhì)量的因素，本組患者腮腺劑量限制為平均劑量(＜26 Gy)，采用螺旋斷層放療后患者表現(xiàn)為0～Ⅱ級(jí)口干，并在隨訪期間，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，患者口干癥狀逐漸恢復(fù)。在放療期間，皮膚損傷反應(yīng)加重，出現(xiàn)3例Ⅲ度皮膚損傷，皮膚反應(yīng)加重，可能與頸淋巴結(jié)較大，淋巴結(jié)在放療期間消退明顯，沒(méi)有及時(shí)更改靶區(qū)，使較高劑量集中在皮膚上，造成皮膚反應(yīng)加重有關(guān)。

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(收稿日期:2015-02-01)

通信作者:王楓

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.041