李淑芬，張海博，胡偉，湯鋒武(武警后勤學(xué)院，天津300000)

脊髓栓系綜合征術(shù)后并發(fā)尿路真菌感染1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李淑芬，張海博，胡偉，湯鋒武
(武警后勤學(xué)院，天津300000)

摘要:目的總結(jié)脊髓栓系綜合征術(shù)后并發(fā)尿路真菌感染的治療經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析1例脊髓栓系綜合征患兒術(shù)后并發(fā)尿路真菌感染的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果患兒因脊髓栓系綜合征術(shù)后1個(gè)月余伴尿路感染1周入院，尿常規(guī)檢查細(xì)菌數(shù)3 359.4 H/μL、酵母菌數(shù)664.7 H/μL。采用慶大霉素、生理鹽水及碳酸氫鈉膀胱沖洗效果不佳，感染反復(fù)出現(xiàn)。將1 mg兩性霉素B加入200 mL滅菌注射用水中行膀胱沖洗，2次/d。3 d后復(fù)查尿常規(guī)示無酵母菌感染，但細(xì)菌數(shù)由25 H/μL升至9 019.3 H/μL。將兩性霉素B劑量調(diào)整為1 mg以及慶大霉素16萬IU分別稀釋后膀胱沖洗，1次/d。3 d后復(fù)查尿常規(guī)示無酵母菌感染，細(xì)菌數(shù)由9 019.3 H/μL降至54.5 H/μL。停用兩性霉素B，3 d后復(fù)查尿常規(guī)示無細(xì)菌感染，患兒好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論脊髓栓系綜合征術(shù)后并發(fā)尿路真菌感染采用兩性霉素B和慶大霉素膀胱沖洗效果較好，應(yīng)用時(shí)需注意劑量。

關(guān)鍵詞:脊髓疾病;脊髓栓系綜合征;尿路感染;膀胱沖洗

脊髓栓系綜合征［1］是指脊髓下端因各種原因受制于椎管的末端，后天椎管生長而脊髓不能上升，使其位置低于正常水平而導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)。術(shù)后并發(fā)癥主要有下肢疼痛、腹脹、排尿異常等，其中排尿異常約占20.8%，常表現(xiàn)為尿潴留、排尿困難、尿失禁等。真菌感染在兒童脊髓拴系綜合征術(shù)后并不少見［2］，可能與留置尿管、尿道畸形、免疫低下等多種因素有關(guān)。2014年7月，我院收治了1例術(shù)后發(fā)生尿路真菌感染的脊髓栓系綜合征患兒，并總結(jié)抗真菌治療的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　病例資料

患兒男，3歲，因脊髓栓系綜合征術(shù)后1個(gè)月余伴尿路感染1周入院。入院后尿常規(guī)檢查示，細(xì)菌數(shù)3 359.4 H/μL，酵母菌數(shù)664.7 H/μL。家屬訴患兒在體位改變或腹壓增高時(shí)尿液即自行排出，近3個(gè)月患兒病情加重，大小便失禁，伴下腹部間斷性疼痛，以臍周尤甚，無明顯發(fā)熱、驚厥，無惡心、嘔吐及腹瀉等伴隨癥狀。查體:神智清，頸強(qiáng)及Babinski征均陰性，四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級，鞍區(qū)深淺感覺異常。腹部B超檢查提示雙腎積水。給予慶大霉素膀胱沖洗7 d后，尿常規(guī)提示尿路感染、消失;停用慶大霉素，改用生理鹽水及碳酸氫鈉沖洗膀胱沖洗，尿常規(guī)提示尿路感染反復(fù)。將1 mg兩性霉素B加入200 mL滅菌注射用水中，膀胱沖洗2次/d。3 d后復(fù)查尿常規(guī)示，無酵母菌感染，但細(xì)菌數(shù)由25 H/μL升至9 019.3 H/μL。將兩性霉素B劑量調(diào)整為1 mg加入200 mL滅菌注射用水，慶大霉素16萬IU加入生理鹽水100 mL，均膀胱沖洗1次/d。3 d后復(fù)查尿常規(guī)示無酵母菌感染，細(xì)菌數(shù)由9 019.3 H/μL降至54.5 H/μL。停用兩性霉素B，3 d后復(fù)查尿常規(guī)示無細(xì)菌感染，患兒好轉(zhuǎn)出院。

2　討論

手術(shù)治療通常不能使脊髓栓系綜合征患兒的大小便功能障礙得到改善，或者僅有部分患者輕度改善，大部分患兒需要長期甚至終身留置導(dǎo)尿管，為致病菌從尿道口上行并進(jìn)入膀胱創(chuàng)造了條件。研究顯示，兒童尿路感染主要是革蘭陰性桿菌，真菌感染占4%，其中最常見的是白色假絲酵母菌［3］。真菌細(xì)胞壁較厚，藥物很難進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)而對其起殺傷作用。因此，真菌感染是臨床上比較棘手的問題，而且真菌感染往往伴隨著細(xì)菌感染，臨床上往往只注意到細(xì)菌感染而忽略真菌感染［4，5］。

目前，治療尿路真菌感染有以下措施［6］:①消除易感因素。對于術(shù)后長期留置尿管脊髓栓系的綜合征患兒，尤其需要注意增強(qiáng)自身免疫力，預(yù)防感冒，醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格無菌操作。②堿化尿液。堿性環(huán)境可以抑制真菌生長。③藥物治療［7］。常用有效藥物為兩性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑及伊曲康唑，用藥途徑包括局部應(yīng)用和全身應(yīng)用。④轉(zhuǎn)移因子［8］。近年來，有研究采用轉(zhuǎn)移因子治療真菌感染，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移因子具有調(diào)整機(jī)體免疫的作用。本研究中，患兒入院第1次尿常規(guī)提示尿路感染嚴(yán)重，考慮慶大霉素為廣譜抗生素，予慶大霉素膀胱沖洗，第7天復(fù)查尿常規(guī)提示尿路感染消失，證明慶大霉素抗菌效果明顯。停用慶大霉素沖洗，改用生理鹽水及碳酸氫鈉沖洗膀胱沖洗，尿常規(guī)提示尿路感染反復(fù)，酵母菌仍呈遞增長趨勢。因患兒年紀(jì)小，存在雙腎輕度積水，而靜注兩性霉素B腎毒性較大，不考慮使用?；純喊皡^(qū)深淺感覺異常，對兩性霉素B膀胱沖洗的反應(yīng)?。?］，因此給予兩性霉素B 1 mg以及慶大霉素16萬IU分別稀釋后膀胱沖洗，效果較好。

本研究成功治療1例術(shù)后發(fā)生尿路真菌感染的脊髓栓系綜合征患兒，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下:①患兒僅3歲，兒童用藥有其特殊性和不同于成人的一般規(guī)律，不可盲目對其應(yīng)用成人抗真菌治療的藥物和劑量。②兒童的藥代動力學(xué)有其自身的規(guī)律［10］，具有藥物耐受性差等特點(diǎn)。因此，藥物治療對于輕癥患兒并非首選，囑患兒多飲水以及加強(qiáng)自身抵抗力，大部分真菌感染可自然消退。③治療時(shí)需結(jié)合患兒的自身情況，本例患兒為脊髓栓系綜合征術(shù)后，一般均有鞍區(qū)的感覺障礙，對兩性霉素B膀胱沖洗的刺激感覺異常，比較適合應(yīng)用兩性霉素B。所以，在患者的臨床治療中，需要制定個(gè)性化方針，不可盲目應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。④尿路真菌感染通常與細(xì)菌感染相伴而行［11，12］，且細(xì)菌感染易反復(fù)。慶大霉素對細(xì)菌感染效果較好，兩性霉素B抗真菌效果好，兩者聯(lián)合應(yīng)用治療尿路感染效果較好。

另外，還有應(yīng)用聚維酮碘(碘伏)抗真菌治療的臨床研究［4］。碘伏對細(xì)菌、真菌、病毒、支原體和衣原體等都有殺滅作用，且對黏膜無刺激性。兒童尿路真菌感染往往與細(xì)菌感染相伴而行，因此碘伏是可以考慮應(yīng)用的［13，14］。碘伏最常用的使用方法為外用，方法簡單，患者依從性好，可以作為尿路感染控制后的預(yù)防藥物而應(yīng)用。但尚未有碘伏膀胱沖洗的先例，因此無法預(yù)知其不良反應(yīng)，仍需臨床進(jìn)一步觀察探討。

參考文獻(xiàn):

［1］Bauer SB.Special considerations of the overactive bladder in children［J］.Urology，2002，60(5) : 43-48.

［2］Churchill BM，Abramson RP，Wahl EF.Dysfunction of the lower urinary and distal gastrointestinal tracts in pediatric patients with known spinal cord problems［J］.Pediatr Clin North Am，2001，48(6) : 1587-1630.

［3］周佩芳，李曼玲.醫(yī)院內(nèi)尿路真菌感染56例調(diào)查分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2002，22(3) : 13-17.

［4］于蘭，陳彬川.聚維酮碘外用聯(lián)合抗真菌藥物治療真菌性角膜炎［J］.眼科新進(jìn)展，2007，8(6) : 120-125.

［5］Feng WC，Churchill BM.Dysfunctional elimination syndrome in children without obvious spinal cord diseases［J］.Pediatric Clin North Am，2001，48(6) : 1489-1504.

［6］Hsieh MH，Perry V，Gupta N，et al.The effects of detethering on the urodynamics profile in children with a tethered cord［J］.J Neurosurg，2006，105(5) : 391-395.

［7］馬振芝.留置尿管導(dǎo)致尿路感染的預(yù)防研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，(19) : 77-39.

［8］Kuo MF，Tsai Y，Hsu WM，et al.Tethered spinal cord and VACTERL association［J］.J Neurosurg，2007，106(3) : 201-204.

［9］Tenke P，Bjerklund Johansen TE，Matsumoto T，et al.European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-asso-ciated urinary tract infections［J］.International J Antimicrobial Agents，2008，105(5) : 391-395.

［10］Anderson GG，Dodson KW，Hooton TM，et al.Intracellular bacterial communities of uropathogenic Escherichia coli in urinary tract pathogenesis［J］.Trends Microbiol，2004，12(9) : 424-430.

［11］劉芬.膀胱沖洗與大量飲水預(yù)防尿路感染的比較［J］.護(hù)理研究，2005，(19) : 1587-1603.

［12］王衛(wèi)平，毛萌，李廷玉，等.兒科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013，8(1) : 84-87.

［13］沈鉞，王瑞臣.碘伏預(yù)防留置尿管并發(fā)尿路感染的效果觀察［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，(4) : 145-153.

［14］Ozumba UC.Incerasing incidence of bacterial，resistance to antibioticsby isolates from the urinary tract［J］.Niger J Clin Pract，2005，8(2) : 43-46.

(收稿日期:2014-09-16)

文章編號:1002-266X(2015) 20-0091-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號:R744

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.20.038