戴浩華

(廣西岑溪市人民醫(yī)院外一科，廣西 岑溪　543200)

?

交鎖髓內(nèi)釘治療大齡兒童股骨干骨折

戴浩華

(廣西岑溪市人民醫(yī)院外一科，廣西 岑溪543200)

摘要：目的探討交鎖髓內(nèi)釘順行插入外側(cè)大轉(zhuǎn)子治療大齡兒童股骨干骨折的療效。方法自2008年1月至2011年1月8 例股骨干骨折患兒在廣西岑溪市人民醫(yī)院接受治療，其中男6 例，女2 例；患兒的平均年齡13.1 歲(9.2～15.6 歲)，平均體重為48 kg(34.6～67.8 kg)。受傷原因：交通事故4 例，高處墜落傷2 例，運動相關(guān)性損傷2 例。骨折的粉碎程度是根據(jù)Winquist[3]的方法分類，Ⅰ型骨折3 例，Ⅱ型骨折3 例，Ⅲ型骨折1 例，Ⅳ型骨折1 例。8 例全部采用交鎖髓內(nèi)釘治療。結(jié)果患者術(shù)后隨訪平均29個月(23～34個月)。所有骨折均能在10周內(nèi)愈合(8～14周)，無一例患兒肢體長度差異超過2 cm及臨床上明顯的旋轉(zhuǎn)移位，無一例出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死或明顯的近端股骨畸形。結(jié)論交鎖髓內(nèi)釘順行插入外側(cè)大轉(zhuǎn)子治療兒童股骨干骨折，能夠較好地控制旋轉(zhuǎn)移位和固定長度，是一個安全的手術(shù)方式，可以避免股骨頭缺血性壞死和近端股骨畸形。

關(guān)鍵詞：髓內(nèi)釘；兒童；股骨干骨折

兒童股骨干骨折是一項重要的課題研究，對于不同年齡階段兒童，理想的治療方法仍存在爭議，給矯形外科醫(yī)生提出了巨大的挑戰(zhàn)。雖然有通用的指南治療兒童股骨干骨折，但是由于每位患兒存在各種各樣的影響因素，因此每個患者所選擇的治療方法亦不相同[1]。盡管兒童骨折端的再生能力和重塑能力極強，然而不成熟的血管系統(tǒng)模式及自然生長環(huán)境遭到破壞給其生長帶來了一定的風險。目前，兒童股骨干骨折的治療方法有許多種，例如牽引、外固定帶及石膏夾板、“人”字形石膏、外固定架、鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)釘固定(彈性髓內(nèi)釘及交鎖髓內(nèi)釘)[2]。本文主要研究交鎖髓內(nèi)釘順行插入外側(cè)大轉(zhuǎn)子治療兒童股骨干骨折的療效。

1資料與方法

1.1一般資料自2008年1月至2011年1月8 例股骨干骨折患兒在廣西岑溪市人民醫(yī)院接受治療，男6 例，女2 例；右側(cè)3 例，左側(cè)5 例；平均受傷年齡為13.1 歲(9.2～15.6 歲)，平均受傷體重為48 kg(34.6～67.8 kg)。受傷原因：交通事故4 例，高處墜落傷2 例，運動相關(guān)性損傷2 例。3 例單純性股骨干骨折，2例合并顱腦外傷，1例合并前臂骨折，1 例合并胸部外傷，1 例腹部閉合性損傷合并肝破裂，所有患兒均是閉合性骨折。術(shù)前常規(guī)行骨折端X線正側(cè)位照片，術(shù)后每隔2周照一次直到骨折愈合，愈合后每3個月拍一次照片直至末次隨訪。末次同時攝健側(cè)及骨盆X線片，以便評估有無短縮畸形、股骨頭缺血性壞死、近端股骨干畸形、頸干角大小、關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)子間距、股骨頸直徑。

1.2Winquist分類方法骨折的粉碎程度是根據(jù)Winquist[3]的方法分類，Ⅰ型骨折3 例，Ⅱ型骨折3 例，Ⅲ型骨折1 例，Ⅳ型骨折1 例。

1.3手術(shù)方法患兒取仰臥位，髓內(nèi)釘順行插入外側(cè)大轉(zhuǎn)子，避開梨狀窩，首先擴髓，直到遇到一定阻力時停止，避免擴髓過量，導致皮質(zhì)骨過薄。選擇髓內(nèi)釘?shù)闹睆揭人枨凰鶞y得的直徑小于1 mm，為了避免干擾遠端股骨生長和術(shù)后下肢短縮畸形，髓內(nèi)釘釘尾和遠端鎖定螺釘不應該到達或穿過遠端股骨干骺端。除了1 例患兒用導絲引導行小切口切開復位外，其余骨折均是閉合復位。對于沒有旋轉(zhuǎn)移位的粉碎性骨折，防止其旋轉(zhuǎn)移位是至關(guān)重要的。作者保持股骨頸15°前傾角，使股骨髁部的中點沿著股骨干縱軸的軸線對齊?；純貉雠P位于骨科床上，擴髓完成后釘子從近端插入遠端，近端鎖上螺釘。近端螺釘可以轉(zhuǎn)動以便更好地控制近端骨折片，合并有腹部或胸部外傷的患兒術(shù)后第1天便可搖高床頭逐漸坐起，其余患兒術(shù)后6周開始下床拄拐行走。

2結(jié)果

所有患兒術(shù)后隨訪平均29個月(23～34個月)，所有骨折均能在10周內(nèi)愈合(8～14周)，無一例患兒出現(xiàn)肢體長度差異超過2 cm及臨床上明顯的旋轉(zhuǎn)移位，無一例出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死或明顯的近端股骨畸形。未出現(xiàn)不愈合、再骨折、延遲愈合或深部感染。末次隨訪時無一例出現(xiàn)跛行、傷口疼痛，1 例患兒大轉(zhuǎn)子骨骺提前閉合，但是無任何臨床表現(xiàn)。無一例在任何平面上成角畸形超過5°。所有患兒雙側(cè)關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)子間距的差異為-0.25 cm(-0.4～+0.2 cm)，P=0.42差異無統(tǒng)計學意義；所有患兒雙下肢長度差異平均值為1.3 cm(0.7～1.6 cm)；所有患兒患側(cè)頸干角平均值為129°(117°～141°)，健側(cè)頸干角平均值為131°(121°～139°)，P=0.58差異無統(tǒng)計學意義；患側(cè)股骨頸直徑平均為2.9 cm(2.6～3.5 cm)，健側(cè)股骨頸直徑平均為3.0 cm(2.6～3.7 cm)，P=0.79差異無統(tǒng)計學意義。

3討論

大齡兒童股骨干骨折并不少見，盡管兒童骨折端的再生能力和重塑能力極強，然而不成熟的血管系統(tǒng)模式及自然生長環(huán)境遭到破壞給其生長帶來了一定的風險[4]，治療起來相對較棘手，可選擇的治療方案也較嚴格。因此，我們必須綜合考慮患者的原因和骨折的類型，選擇一個合理的治療方案才能達到預期的效果。

交鎖髓內(nèi)釘用于兒童股骨干骨折存在影響股骨近端生長、導致股骨頭壞死及致使大轉(zhuǎn)子提早閉合的風險，因此限制了其在臨床上的廣泛應用。但是MacNeil等[5]的一篇meta-analysis顯示，以外側(cè)大轉(zhuǎn)子為進釘點治療兒童股骨干骨折，無一例股骨頭壞死。交鎖髓內(nèi)釘可保證斷端骨折堅強的固定，避免再骨折、骨不愈合及骨連接不良的風險[1]。本研究中8 例大齡兒童無一例發(fā)生股骨頭缺血性壞死，術(shù)后均恢復滿意。

大齡兒童體重相對較重，骨髓腔較粗，使用彈性髓內(nèi)釘可能會帶來固定不夠堅強、旋轉(zhuǎn)移位、下肢短縮等問題[6]。Anastasopoulos等[7]報道36 例7.2～13.5 歲的兒童股骨干骨折使用鈦制彈性髓內(nèi)釘，術(shù)后隨訪25.5個月，發(fā)現(xiàn)50%存在下肢短縮畸形或成角畸形。由于外固定支架的安全性和有效性曾經(jīng)被提倡，但是有些學者認為其再骨折率、針眼感染及瘢痕形成率較高[8]。對于開放性骨折，鋼板內(nèi)固定是一個不錯的選擇，可達到解剖復位及穩(wěn)定的固定，并且愈合率高，但是再骨折及骨贅形成并不少見[9]。

少許病例用此方法導致股骨頭缺血性壞死，原因可能是采用梨狀窩為進釘點，損傷旋股內(nèi)側(cè)動脈的分支，然而選擇大轉(zhuǎn)子為進釘點可避免這類事件的發(fā)生[10]。從梨狀窩進釘后導致不少股骨頭缺血性壞死的案例，因此，從大轉(zhuǎn)子的頂端進釘?shù)姆椒梢詼p少股骨頭缺血性壞死的風險[1]。

從大轉(zhuǎn)子頂端進釘?shù)姆椒赡軙е麓筠D(zhuǎn)子骨骺提早閉合，增加股骨頸外翻的概率，影響股骨頸外側(cè)生長而使其變薄[11]。但是Raney[12]報道5 例股骨頸外翻畸形的患兒無任何臨床癥狀，長期隨訪并未發(fā)現(xiàn)不利后遺癥。Momberger等[13]發(fā)現(xiàn)從大轉(zhuǎn)子進釘會使關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)子間距增寬，但不導致股骨干近端畸形。Joshua[14]報道，交鎖髓內(nèi)釘用于10 歲左右大齡兒童股骨干骨折均獲得100%愈合，無一例發(fā)生股骨頭壞死和股骨干近端畸形，他認為采取大轉(zhuǎn)子外側(cè)入路，選取的髓腔銼刀直徑(9 mm)較傳統(tǒng)的(12.5 mm)小3.5 mm，尤其對低齡兒童，直徑越小對大轉(zhuǎn)子的損害越少，因此大大減少了股骨干近端畸形的發(fā)生率和股骨頭的壞死率。

兒童的體重及骨髓腔的直徑對手術(shù)方式的選擇產(chǎn)生重要的影響。8 歲以前大轉(zhuǎn)子的骨骺是一個活躍的增長中心，當其遭到破壞或過早閉合，則影響股骨頸直徑的寬度和頸干角角度的大小，對于9 歲以上的患兒大轉(zhuǎn)子骨骺過早關(guān)閉則沒有影響[15]。從大轉(zhuǎn)子外側(cè)進釘對股骨近端生長影響較小的安全年齡仍令人難以捉摸[16]。國外使用交鎖髓內(nèi)釘治療兒童骨干骨折最小年齡為7.6 歲(7.6～11.9 歲)[14]。某些患兒的年齡較小，使用彈性髓內(nèi)釘固定，但由于肥胖、體重超重、斜行不穩(wěn)定骨折而導致術(shù)后骨折端穩(wěn)定性欠佳，因而應選擇更合適的手術(shù)方案，如交鎖髓內(nèi)釘、鎖定鋼板等[6]。Keeler[17]的研究中，使用改良的肱骨髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折，采用大轉(zhuǎn)子的外側(cè)面為進釘點，無一例出現(xiàn)問題，并認為髓內(nèi)釘?shù)闹睆酱笮?，對近端股骨干基本無影響，即使病例數(shù)較少，但他們還是不提倡8 歲以內(nèi)的兒童使用交鎖髓內(nèi)釘。當今社會，肥胖或超重的兒童越來越多，在不久的將來，單純依靠年齡來決定是否使用彈性髓內(nèi)釘或交鎖髓內(nèi)釘是不可取的[18]。體重大于45 kg的患兒應選擇交鎖髓內(nèi)釘而不是彈性髓內(nèi)釘[19]。髓內(nèi)釘直徑的選擇是由骨髓腔直徑來決定的，若選擇髓內(nèi)釘?shù)闹睆绞枪撬枨恢睆降?0%，那么術(shù)后的并發(fā)癥將會減少[20]。即使患兒的年齡和體重均達到交鎖髓內(nèi)釘?shù)氖褂脴藴?，然而骨髓腔的直徑大大限制了交鎖髓內(nèi)釘?shù)氖褂?，因此髓腔的直徑應不少?.8 cm[10]。綜上研究仍沒有給出嚴格的數(shù)據(jù)，作者認為年紀大于9 歲、骨髓腔直徑大于0.8 cm、體重大于45 kg的患兒應提倡使用交鎖髓內(nèi)釘。本文的不足之處是在于病例數(shù)過少，有待大宗病例進一步研究。

參考文獻：

[1]Elgoharyo HS，El Adl WA.Antegrade rigid nailing through the tip of the greater trochanter for pediatric femoral shaft fractures[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24(7)：1229-1235.

[2]Garner MR，Bhat SB，Phil M，etal.Fixation of length-stable femoral shaft fractures in heavier children：flexible nails vs.rigid locked nails[J].J Pediatr Orthop，2011，31(1)：11-16.

[3]Winquist RA，Hansen ST Jr，Clawson DK.Closed intramedullary nailing of femoral fractures：a report of five hundred and twenty cases[J].J Bone Joint Surg(Am)，2001，83(12)：1912.

[4]Beebe MJ，Kelly DM，Warner WC，etal.Current controversies in the treatment of pediatric femoral shaft fractures current orthopaedic[J].Practice，2009，20(6)：634-639.

[5]MacNeil JAM，F(xiàn)rancis A，El-Hawary R.A systematic review of rigid，locked，intramedullary nail insertion sites and avascular necrosis of the femoral head in the skeletally immature[J].J Pediatr Orthop，2011，31(4)：377-380.

[6]Weiss JM，Choi P，Ghatan C，etal.Complications with flexible nailing of femur fractures more than double with child obesity and weight >50 kg[J].J Child Orthop，2009，3(1)：53-58.

[7]Anastasopoulos J，Petratos D，Konstantoulakis C，etal.Flexible intramedullary nailing in paediatric femoral shaft fractures[J].Injury，2010，41(6)：578-582.

[8]Sola JT，Schoenecker PL，Gordon JE.External fixation of femoral shaft fractures in children：enhanced stability with the use of an auxiliary pin[J].J Pediatr Orthop，1999，19(5)：587-591.

[9]Bohn WW，Durbin RA.Ipsilateral fractures of the femur and tibia in children and adolescents[J].J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(3)：429-439.

[10]Townsend DR，Hoffinger S.Intramedullary nailing of femoral shaft fractures in children via the trochanter tip[J].Clin Orthop，2000(376)：113-118.

[11]Gonzalez-Herranz P，Burgo-Flores J，Rapariz JM，etal.Intramedullary nailing of the femur in children；effects on its proximal end[J].J Bone Joint Surg(Br)，1995，77(2)：262-266.

[12]Raney EM，Ogden JA，Grogan DP.Premature greater trochanteric epiphysiodesis secondary to intramedullary femoral rodding[J].J Pediatr Orthop，1993，13(4)：516-520.

[13]Momberger N，Stevens P，Smith J，etal.Intramedullary nailing of femoral fractures in adolescents[J].J Pediatr Orthop，2000，20(4)：482-484.

[14]Miller DJ，Kelly MD，Spence DD，etal.Locked Intramedullary Nailing in the Treatment of Femoral Shaft Fractures in Children Younger than 12 Years of Age：Indications and Preliminary Report of Outcomes[J].J Pediatr Orthop，2012，32(8)：777-780.

[15]Langenskiold A，Salenius P.Epiphyseodesis of the greater trochanter[J].Acta Orthop Scand，1967，38(3)：199-219.

[16]Lee MC.Luau Limbo and the Age for Rigid Nailing of Pediatric Femoral Fractures：How Low Can You Go [J].J Bone Joint Surg(Am)，2014，96(13)：116.

[17]Keeler KA，Dart B，Luhmann SJ，etal.Antegrade intramedullary nailing of pediatric femoral fractures using an interlocking pediatric femoral nail and a lateral trochanteric entry point[J].J Pediatr Orthop，2009，29(4)：345-351.

[18]Davis AM，Bennett KJ，Befort C，etal.Obesity and health-related behaviors among urban and rural children in the United States：Data from the National Health and Nutritional Examination Survey 2003-4 and 2005-6[J].J Pediatr Psychol，2011，36(5)：669-676.

[19]Lee SS，Mahar A，Newton PO.Ender nail fixation of pediatric femur fractures：a biomechanical analysis[J].J Pediatr Orthop，2001，21(4)：442-445.

[20]Sink E.Complications of pediatric femur fractures treated with titanium elastic nails[J].J Pediatr Orthop，2005，25(5)：577-580.

收稿日期：2015-05-29

作者簡介：徐崢(1980- )，男，主治醫(yī)師，內(nèi)蒙古赤峰市赤峰學院附屬醫(yī)院骨三科，024000。 戴浩華(1981- )，男，主治醫(yī)師，廣西岑溪市人民醫(yī)院外一科，543200。

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2015)12-1116-03