許平，馬靜，周麗英，李美雪，賈煥榮，楊巧芝(聊城市人民醫(yī)院，山東聊城252000)

機(jī)械通氣治療的新生兒呼吸衰竭患兒智力及發(fā)育落后的相關(guān)因素分析

許平，馬靜，周麗英，李美雪，賈煥榮，楊巧芝(聊城市人民醫(yī)院，山東聊城252000)

摘要:目的探討新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)應(yīng)用氣管插管機(jī)械通氣治療的新生兒呼吸衰竭(NRF)患兒智力及發(fā)育落后的影響因素。方法選擇NICU應(yīng)用氣管插管機(jī)械通氣治療的NRF患兒436例，最終成活患兒共隨訪到193例。探討住院期間母親合并癥、新生兒的圍生期情況、原發(fā)病分布狀況、機(jī)械通氣時(shí)間、再次插管等各種因素與智力及發(fā)育落后的關(guān)系。采用單因素及多因素Logistic回歸分析其相關(guān)危險(xiǎn)因素。成活兒出院后予以早期干預(yù)指導(dǎo)和隨訪，校正年齡18個(gè)月時(shí)進(jìn)行智能及運(yùn)動(dòng)發(fā)育測(cè)試。結(jié)果436例患兒中，193例患兒隨訪至出院后校正年齡18個(gè)月，隨訪率69.17%，其中智力異常16例(8.29%)、運(yùn)動(dòng)異常36例(18.65%)，確診腦癱患兒13例(6.74%)。單因素分析發(fā)現(xiàn):胎齡≥37周、氣管插管時(shí)間≥4d、缺氧缺血性腦病(HIE)對(duì)智力發(fā)育均有影響(P均＜0.05);而胎齡＜37周、顱內(nèi)出血、再次插管對(duì)運(yùn)動(dòng)功能有影響(P均＜0.05)。193例患兒中，98例存在HIE，進(jìn)行早期干預(yù)53例，其中智力低下4例(7.55%)、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后9例(16.98);未進(jìn)行早期干預(yù)45例，智力低下12 例(26.67%)、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后27例(60.00%)，兩者比較，P均＜0.001;影響新生兒智力發(fā)育的因素分別是機(jī)械通氣時(shí)間(OR =1.183)、早期干預(yù)(OR =0.301)、母親妊高癥(OR =1.910);影響其運(yùn)動(dòng)發(fā)育的因素分別是機(jī)械通氣時(shí)間(OR =1.150)、HIE(OR =0.387)、再次插管(OR = 0.346)。結(jié)論機(jī)械通氣時(shí)間、早期干預(yù)、母親妊高癥與NRF患兒智力發(fā)育有關(guān);機(jī)械通氣時(shí)間、HIE、再次插管與其運(yùn)動(dòng)發(fā)育有關(guān)。

關(guān)鍵詞:呼吸衰竭;嬰兒，新生;智能;預(yù)后;危險(xiǎn)因素

Risk factors for intelligence anddevelopment retardation of survivals in application ofmechanical ventilation for treatment of respiratory failure in newborn

XU Ping，MA Jing，ZHOU LI-ying，LImei-xue，JIA HUAN-Rong，YANG Qiao-zhi
(Liaocheng People＇s Hospital，Liaocheng 252000，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the risk factors for the intelligence anddevelopment retardation of survivals in application ofmechanical ventilation for the treatment of respiratory failure in neonatal intensive care unit(NICU).Methods The clinicaldata of 193 cases of infants in NICU who were treated with endotracheal intubationmechanical ventilation were retrospectively analyzed.The relationships of various factorsduring hospitalization which includedmaternal complications and perinatal conditions etc.with the intelligence anddevelopment retardation were observed.Early intervention guidance and follow-up were conducted on the survived，and they were tested for intelligencedevelopment at the age of 18months in order to understand thedevelopment of neuraldevelopment.Results In 436 cases of infants，193 children were followed up until the age of 18months afterdischarge.The follow-up rate was 69.17%.There were 16 cases ofmental abnormality(8.29%)，36 cases of abnormalmovement(18.65%)，13 cases were confirmed cerebral palsy(6.74%); and 13 cases were confirmed themental abnormalities accompanied with cerebral palsy(16.06%).Through the single factor analysis of risk factors，we found that gestational age≥37 weeks，the time of endotracheal intubation≥4days and hypoxic ischemic encephalopathy(HIE)would affect the intellectualdevelopment(all P＜0.05).Gestational age＜37 weeks，intracranial hemorrhage and re-intubation had effect on themotor function(all P＜0.05).Significantdifference was found between the children who received early intervention and chilled without early intervention(all P＜0.001).Multivariable Logistic regression analysis showed that the factors which influenced thementaldevelopment wereduration of ventilation

(OR =1.183)，early intervention(OR = 0.301)and gestational hypertension(OR = 1.910)，respectively; the factors which influenced themotor function wereduration of ventilation(OR =1.150)，HIE(OR =0.387)and endotracheal reintubation(OR =0.346)，respectively.Conclusions The neonates who need early application ofmechanical ventilation are the high risk group of neuro-disability in NICU.The factors that affect thedevelopment of the intelligence are the ventilation time，the early intervention and pregnancy induced hypertension.The factors that affect thedevelopment of the sports are the ventilation time，HIE and re-intubation.

Key words:respiratory failure; infant，newborn; intelligence; prognosis; risk factors.

新生兒呼吸衰竭(NRF)是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)主要危重病，該類新生兒腦癱、智能低下、視聽障礙、語言障礙、行為發(fā)育異常及癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率均明顯高于正常兒童［1～3］。早期干預(yù)和長期隨訪對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的重要性已被兒科醫(yī)師廣泛接受［4，5］。本研究對(duì)曾在我院NICU診斷為NRF并行氣管插管機(jī)械通氣的患兒嬰幼兒期進(jìn)行智能發(fā)育測(cè)試和體格檢查，以了解應(yīng)用呼吸機(jī)搶救成活后患兒的生存質(zhì)量，并對(duì)可能影響其智能及運(yùn)動(dòng)發(fā)育的因素進(jìn)行分析，以期改進(jìn)危重新生兒管理、提高其生存率、改善預(yù)后。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年1月～2011年12月在本院NICU住院診斷為NRF并行氣管插管機(jī)械通氣的患兒436例，最終成活患兒共隨訪到193例，隨訪率68.2%。入選標(biāo)準(zhǔn):成活且隨訪至2013年6月。剔除標(biāo)準(zhǔn):住院期間放棄治療或住院不足7d自動(dòng)出院者;隨訪年齡不足12個(gè)月者;隨訪過程中失聯(lián)，資料不全者。

1.2觀察指標(biāo)及方法采用回顧性病例對(duì)照研究方法，收集并記錄患兒一般臨床特征、圍生期情況、原發(fā)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病治療情況以及并發(fā)癥，包括母孕期并發(fā)癥如妊娠期高血壓、胎膜早破、羊水污染、臍帶繞頸;原發(fā)病如窒息、呼吸窘迫綜合征(RDS)、胎糞吸入綜合征(MAS)、肺炎;治療情況如肺表面活性物質(zhì)替代、機(jī)械通氣時(shí)間、再次插管;并發(fā)癥如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(PPHN)、顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病(HIE)等發(fā)生情況，以及對(duì)HIE患兒有無進(jìn)行早期干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練等。

1.3隨訪方法患兒入NICU后于生后第3、7、28天分別行頭顱B超檢查，觀察顱內(nèi)出血及腦白質(zhì)損傷情況?；純撼鲈呵坝尚律鷥嚎漆t(yī)生向家長宣教定期隨訪和早期干預(yù)的重要性，并囑其購買“嬰兒科學(xué)健身”光盤(中國優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)兒童發(fā)育委員會(huì)統(tǒng)一教材)，進(jìn)行家庭早期干預(yù)的指導(dǎo)。所有成活患兒出院后進(jìn)行隨訪，早產(chǎn)兒糾正胎齡40周時(shí)第1次隨訪，足月兒出院后1個(gè)月開始隨訪，前6個(gè)月每月1次，后6月每2個(gè)月1次，隨訪內(nèi)容包括體格、神經(jīng)發(fā)育狀況、運(yùn)動(dòng)能力，并進(jìn)行早期干預(yù)指導(dǎo)。生后42d行聽力篩查、體質(zhì)量＜2 000 g者在胎齡34～36周時(shí)行視力篩查、每6個(gè)月行體格生長發(fā)育及神經(jīng)生長發(fā)育評(píng)定。1個(gè)月時(shí)行新生兒神經(jīng)行為測(cè)評(píng)，采用智力發(fā)育指數(shù)(MDI)及心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(PDI)評(píng)估患兒的神經(jīng)發(fā)育狀況［6，7］。最后一次檢查在校正年齡18個(gè)月齡～2歲半期間進(jìn)行;腦癱確認(rèn)由康復(fù)科醫(yī)生按照2004年全國小兒腦性癱瘓專題研討會(huì)討論通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。有腦癱早期癥狀者轉(zhuǎn)入康復(fù)科積極干預(yù)。體格發(fā)育落后的標(biāo)準(zhǔn)采用中國2005年標(biāo)準(zhǔn)，中國7歲以下兒童體質(zhì)量、身長/身高和頭圍的生長標(biāo)準(zhǔn)值及標(biāo)準(zhǔn)化生長曲線［9］。

1.4早期干預(yù)方法在隨訪過程中對(duì)住院期間診斷為顱內(nèi)出血及HIE患兒98例進(jìn)行早期干預(yù)指導(dǎo)，其中53例(干預(yù)組)家長配合較好，出院后1個(gè)月復(fù)查腦B超或腦CT，發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)有異常低密度或腦血流阻力指數(shù)增高即開始進(jìn)行早期干預(yù)，包括高壓氧治療、嬰兒被動(dòng)操、應(yīng)用改善腦代謝藥物，每個(gè)療程10d，每個(gè)月1個(gè)療程，共1～5療程。對(duì)肌張力姿勢(shì)及反射異常運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后患兒給予運(yùn)動(dòng)發(fā)育推拿治療法等綜合康復(fù)訓(xùn)練，在家期間培訓(xùn)家長給患兒做被動(dòng)操、練習(xí)俯臥位抬頭、按摩、撫觸及視聽覺訓(xùn)練等措施。另有45例腦損傷患兒家長不配合治療，從未進(jìn)行早期干預(yù)(非干預(yù)組)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示、兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組比較用方差分析;率的比較用χ2檢驗(yàn)。對(duì)影響患兒智力及運(yùn)動(dòng)能力的主要危險(xiǎn)因素先行單因素分析，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，再進(jìn)行Logistic多元回歸分析，計(jì)算OR值。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié)果

2.1 NRF患兒的一般情況193例患兒中男153例、女40例，胎齡(35.7±4.5)周，出生體質(zhì)量1 000～4 000 g，其中＜1 000 g 0例，1 000～1 499 g 22

例，1 500～2 499 g 80例，≥2 500 g 91例，早產(chǎn)兒107例。早產(chǎn)兒胎齡＜37周，≥37周(P25，P50，P75)入院日齡分別為0.2、0.3、18.0d，1.6、100.0、48.0d。兩者比較，χ2= 109.181，P＜0.001。住院診斷為RDS 83例，肺炎65例，重度窒息45例，MAS 9例，肺出血16例;確診為顱內(nèi)出血8例(不包括腦室管膜下Ⅰ～Ⅱ級(jí)出血及少量蛛網(wǎng)膜下腔出血)。矯正年齡18個(gè)月至2歲時(shí)體格、智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況: 193例患兒體格發(fā)育落后9例(4.7%);頭圍發(fā)育落后13例(6.7%);體質(zhì)量低于正常13例(6.7%);智力落后16例(8.3%)，其中輕度異常11例、中度異常2例、重度異常3例;運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后36 例(18.65%)，其中輕度異常24例、中度異常6例、重度異常6例;腦癱患兒13例(6.7%)，均伴有智力落后，其中3例系重度智力障礙伴重度腦癱;語言障礙11例(5.7%);有癲癇發(fā)作3例，頻繁發(fā)作1 例;聽力異常5例，腦積水2例，ROP 5例。MDI評(píng)分為正常、中下、邊緣、低下分別為177(91.7%)、11(5.7%)、2(1.0%)、3例(1.6%)，PDI評(píng)分分別為155(80.3%)、24(12.4%)、6(3.1%)、6例(3.1%)。

2.2 NRF患兒智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后的單因素分析見表1。

2.3 NRF患兒智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后的多因素分析以智力發(fā)育落后為因變量，以胎齡、體質(zhì)量等各因素為自變量，分析智力發(fā)育落后的危險(xiǎn)因素，最終進(jìn)入Logistic回歸模型的危險(xiǎn)因素分別是通氣時(shí)間(OR =1.183)、早期干預(yù)(OR =0.301)、妊高癥(OR = 1.910)。以運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后為應(yīng)變量，以胎齡、體質(zhì)量等各因素為自變量，最終進(jìn)入Logistic回歸模型的危險(xiǎn)因素是通氣時(shí)間(OR = 1.150)、HIE(OR = 0.387)、再次插管(OR =0.346)。

2.4早期干預(yù)對(duì)NRF合并HIE患兒的影響干預(yù)組智力低下4例，運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后9例;非干預(yù)組分別為12、27例。兩組比較，P＜0.05。

2.5不同原發(fā)疾病與NRF患兒智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后的關(guān)系本組導(dǎo)致NRF的主要疾病為RDS、肺炎、窒息。83例RDS患兒中，智力發(fā)育落后、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后分別為6、16例; 65例肺炎患兒中分別為4、9例，45例窒息患兒中，分別為6、11例。三者比較，P均﹥0.05。本組有3例重度腦癱伴重度智力低下。2例胎齡30周，其中1例出生體質(zhì)量1 200 g、重度RDS、再次氣管插管合并VAP，1例1 900 g、生后重度窒息; 1例胎齡40周，出生體質(zhì)量3 500 g，重度HIE。

3　討論

有資料顯示，國外NICU中有43%的患兒需要接受呼吸支持，所有活產(chǎn)嬰兒NRF發(fā)生率為2.2%，病死率達(dá)14.6%。我國NICU中NRF發(fā)生率的相關(guān)報(bào)道不一。本院2010年1月～2011月12月期間NICU共收治患兒3 077例，診斷為NRF 870例，需氣管插管機(jī)械通氣436例，NRF的比例占同期住院患兒的28.3%; NRF的治愈率已達(dá)64.1%［10］。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)足月兒、氣管插管時(shí)間≥4d、母親有妊高癥、生后HIE對(duì)患兒智力發(fā)育有影響。足月兒呼吸衰竭成活后主要發(fā)生智力低下，與足月兒腦對(duì)缺氧易損性有關(guān);足月兒缺氧后最易受損的部位是大腦矢狀旁區(qū)，功能上主管思維和意識(shí)活動(dòng)，缺氧時(shí)間越長、神經(jīng)細(xì)胞損傷程度越重，造成智力低下及不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥比例越高［11～13］。本組資料中≥37周的足月兒入院日齡明顯較＜37周的早產(chǎn)兒長，入院晚，缺氧時(shí)間長、神經(jīng)細(xì)胞不可逆的損傷程度重是導(dǎo)致不良神經(jīng)結(jié)局的重要因素。因而要加強(qiáng)孕產(chǎn)期高危孕婦的監(jiān)測(cè)及管理，對(duì)妊高癥及出生有缺氧史的新生兒定期監(jiān)測(cè)新生兒神經(jīng)行為的發(fā)育，針對(duì)問題及早制定干預(yù)計(jì)劃，提高高危兒的智能發(fā)育速度，改善呼吸衰竭及缺氧給新生兒帶來的不良影響。

本次研究隨訪193例患兒中有36例運(yùn)動(dòng)異常，

13例最終確診為腦癱，提示NRF患兒成活后運(yùn)動(dòng)異常發(fā)生率明顯增高，對(duì)其危險(xiǎn)因素分析中發(fā)現(xiàn)胎齡＜37周、氣管插管時(shí)間≥4d、重復(fù)插管、顱內(nèi)出血、HIE對(duì)運(yùn)動(dòng)功能及智力均有影響。呼吸機(jī)治療導(dǎo)致腦損傷的主要原因包括2個(gè)方面:一是新生嬰兒整體發(fā)育不成熟，容易因人工機(jī)械通氣造成肺物理性損傷，并通過影響心肺血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)饨粨Q導(dǎo)致腦損傷;正壓機(jī)械通氣下，心輸出量下降，血壓下降，腦血流量減少。另外預(yù)防和治療策略不當(dāng)，如過度通氣、過氧化、持續(xù)低氧等也可導(dǎo)致腦損傷。有研究認(rèn)為，正壓通氣可直接或間接影響腦血流和腦內(nèi)容量，造成室管膜下出血或腦室內(nèi)出血。低碳酸血癥是機(jī)械通氣腦損傷的主要原因。龔小慧等在機(jī)械通氣對(duì)新生豬腦血流的影響研究中證實(shí)低氧呼吸衰竭新生豬腦血流明顯降低，存在腦血流-代謝調(diào)節(jié)障礙，低氧呼吸衰竭時(shí)腦組織攝取和利用氧的能力下降。早產(chǎn)兒腦組織發(fā)育不完善，大腦對(duì)缺血缺氧的敏感性較高，其易損區(qū)位于腦室周圍白質(zhì)區(qū)［7，8］，是腦實(shí)質(zhì)的重要組成部分，在神經(jīng)信息的傳遞中具有不可低估的作用。在本文所列舉的高危因素中，重復(fù)插管及長時(shí)間機(jī)械通氣均易導(dǎo)致腦血流的波動(dòng)，進(jìn)而引起腦室周圍白質(zhì)的損傷。臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)機(jī)械通氣患兒的監(jiān)護(hù)和管理，采用肺保護(hù)性通氣策略，盡可能以最低的呼吸機(jī)參數(shù)維持最基本的氧合，及時(shí)查血?dú)庖灾笇?dǎo)參數(shù)調(diào)節(jié)，防止通氣過度及低碳酸血癥導(dǎo)致腦損傷的發(fā)生，對(duì)于RDS患兒及早氣管內(nèi)應(yīng)用足量肺表面活性物質(zhì)能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，及時(shí)拔管過渡為無創(chuàng)通氣，以避免長時(shí)間氣管插管所引起的肺部感染、慢性肺損傷、腦損傷等并發(fā)癥，預(yù)防HIE的發(fā)生，以降低腦癱及智力低下的發(fā)生率。

大量研究表明，新生兒智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育受生物醫(yī)學(xué)、環(huán)境和教育等多因素影響，其中教育因素起重要作用，因此早期干預(yù)可促進(jìn)新生兒智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育。本研究中早期干預(yù)組智力低下、運(yùn)動(dòng)低下及腦癱的

發(fā)生率明顯低于未干預(yù)組，本組有3例重度腦癱伴重度智能低下患兒，均未進(jìn)行恢復(fù)期治療及康復(fù)訓(xùn)練。提示早期康復(fù)治療的必要性。

綜上所述，呼吸機(jī)應(yīng)用于新生兒治療雖可提高NRF患兒存活率，但仍需在NICU內(nèi)加強(qiáng)對(duì)危重兒的全面監(jiān)護(hù)，正確使用呼吸機(jī)，做好呼吸道管理，爭取盡早拔管撤機(jī)。加強(qiáng)產(chǎn)科與兒科間的合作有助于提高新生兒窒息復(fù)蘇成功率，減少傷殘。而加強(qiáng)對(duì)存活患兒的定期隨訪，及時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)和干預(yù)，是降低NRF成活兒的傷殘率、提高遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的關(guān)鍵措施。

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收稿日期:( 2015-07-06)

通信作者簡介:楊巧芝(1956-)，女，主任醫(yī)師，主要從事危重癥救治。E-mail: 13346256583@126.com

作者簡介:第一許平(1964-)，女，主任醫(yī)師，主要從事于新生兒危險(xiǎn)癥、早產(chǎn)兒救治。E-mail: sdxuping2009@126.com

基金項(xiàng)目:山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2014ws0044)。

文章編號(hào):1002-266X(2015)37-0007-05

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

中圖分類號(hào):R722

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.37.003