楊 芳，華 雨，高志霞，沈 菲，卞鳳麗

(江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護(hù)室，江蘇無(wú)錫，214023)

起搏器相關(guān)心肌穿孔是指永久或臨時(shí)性心臟起搏器植入術(shù)中，電極誤穿透心肌進(jìn)入心包腔，甚至進(jìn)入胸腔而帶來(lái)相應(yīng)危害的一種并發(fā)癥［1］。心臟穿孔是起搏器置入術(shù)后少見但卻最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道該并發(fā)癥的發(fā)生率從0.4% ～5.2%，且近年來(lái)發(fā)生率保持在較低水平，約1%［2－5］。高齡患者心肌條件相對(duì)較差，存在缺血性心肌壞死、心力衰竭時(shí)的心肌變薄以及心肌纖維化程度加重等都使心肌穿孔更易發(fā)生。起搏器電極穿孔后多位于心包腔內(nèi)，多數(shù)表現(xiàn)為起搏器的感知和起搏器功能異常，患者有胸痛或膈肌搏動(dòng)癥狀，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心包填塞甚至猝死［6］。臨時(shí)起搏95%以上采用經(jīng)靜脈途徑，一般臨床上采取右側(cè)股靜脈、右頸內(nèi)靜脈、左鎖骨下靜脈入徑較多。當(dāng)血管畸形等情況下，可考慮右側(cè)鎖骨下靜脈入徑。但右側(cè)鎖骨下靜脈與上腔靜脈之間以及右心房與三尖瓣環(huán)之間有兩個(gè)方向相反的夾角，較難進(jìn)入右心室［7］。2014年10月本科收治了1例經(jīng)右鎖骨下靜脈行臨時(shí)起搏治療心肌穿孔后電極拔除術(shù)的患者，經(jīng)過(guò)積極治療，患者病情穩(wěn)定出院?，F(xiàn)將該病例的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，72歲，因診斷為“急性下壁心肌梗死、高度房室傳導(dǎo)阻滯、交界性異搏”于2014年10月1日收住當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院，予抗凝、抗血小板、臨時(shí)起搏器應(yīng)用等治療。住院期第6日心電監(jiān)護(hù)提示起搏器起搏帶動(dòng)不良，第8日冠脈造影提示起搏器電極位于心影外，考慮“臨時(shí)起搏器電極穿孔”，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院治療。入院時(shí)患者神志清，兩肺呼吸音粗，兩肺未及羅音，心率62 次/min，竇性心律，BP:97/60 mmHg，右鎖骨下臨時(shí)起搏器電極保留在位，在心尖部處皮膚可觸及異物凸起感。入院后予調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)心臟等治療。胸部CT提示:兩下肺少許間質(zhì)性改變，兩側(cè)胸腔少量積液，心影增大，起搏器導(dǎo)管遠(yuǎn)端穿出心臟達(dá)胸壁，不排除左室穿孔;心超提示:左室下壁收縮活動(dòng)欠佳，二尖瓣中度反流。10月13日完善術(shù)前準(zhǔn)備后，在心超、心外科、麻醉科多科技術(shù)支持下，予以全麻、氣管插管、全自動(dòng)除顫儀應(yīng)用，在DSA下緩慢退出臨時(shí)起搏電極。術(shù)后患者血壓、心率平穩(wěn)，多次床邊心超提示少量心包積液(劍突下0.6 cm左右)未增多，患者清醒后拔除氣管插管，安返病房實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)護(hù)治療及針對(duì)性護(hù)理措施，患者病情日趨穩(wěn)定。于臨時(shí)起搏電極拔除后4日出院，隨訪觀察，1個(gè)月后復(fù)查心臟超聲檢查未見心包積液。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 制定手術(shù)方案:由于患者高齡、急性心肌梗死、長(zhǎng)時(shí)間臥床等高危因素，同時(shí)冠脈造影提示起搏器電極位于心影外，如行電極拔除術(shù)有可能出現(xiàn)心包填塞、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大。針對(duì)這個(gè)的具體情況，本科組織影像科、胸外科、呼吸科、麻醉科、心外科、心功能科多科醫(yī)生會(huì)診，制定詳細(xì)周密的手術(shù)方案，擬定手術(shù)在心外科、麻醉科、心超室多科支持下于復(fù)合式手術(shù)室的DSA下進(jìn)行。同時(shí)導(dǎo)管室護(hù)士在術(shù)前至病房進(jìn)行訪視，全面了解和掌握患者的整體情況，從護(hù)理角度預(yù)見手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，完善各項(xiàng)物品、器械準(zhǔn)備。

2.1.2 病情觀察:患者胸部CT提示臨時(shí)起搏電極已至肋間隙，不排除左室穿孔，病情危重，隨時(shí)可能出現(xiàn)心包填塞、惡性心律失常等風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員密切觀察患者有無(wú)胸悶、胸痛、呼吸困難、煩躁、心率增快、全身冷汗、面色蒼白、血壓下降、脈壓減小等心包填塞的癥狀以及心律變化，向患者強(qiáng)調(diào)一旦有不適癥狀要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。針對(duì)可能發(fā)生的病情變化進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定各種應(yīng)急預(yù)案和護(hù)理措施，做到防患于未然，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化先兆，做好搶救準(zhǔn)備。本例患者由于術(shù)前了解了相關(guān)并發(fā)癥癥狀，與護(hù)理人員之間溝通較多，護(hù)士能夠第一時(shí)間掌握患者的主訴。在術(shù)前未發(fā)生心包填塞。

2.1.3 體位護(hù)理:向患者講明臥床休息的重要性，取平臥位或左側(cè)臥位，避免術(shù)側(cè)上臂抬高或外展活動(dòng)以及大幅度翻身、屏氣、用力咳嗽、排便不暢等致出血或加重電極移位的動(dòng)作，健側(cè)可適當(dāng)活動(dòng)［8］。

2.1.4 心理護(hù)理:由于患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，存在嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。因此在臨床護(hù)理中護(hù)士通過(guò)詢問、交談及觀察，對(duì)患者及家屬的住院后、手術(shù)前后情緒進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)其不同表現(xiàn)，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的?？谱o(hù)士與其溝通，根據(jù)醫(yī)生的治療對(duì)策，耐心解釋患者提出的問題，通過(guò)溝通使患者從心理上接受、配合治療，有針對(duì)性的做好患者的心理調(diào)適，消除患者術(shù)前焦慮、緊張情緒，使患者以良好的心態(tài)面對(duì)手術(shù)，為手術(shù)的成功打好了基礎(chǔ)。同時(shí)了解患者家庭支持系統(tǒng)情況，讓家屬配合對(duì)患者的心理支持，使病人感受家庭、親人的溫暖。

2.1.5 常規(guī)準(zhǔn)備:患者在電極拔除過(guò)程中有出現(xiàn)心包填塞、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的可能，需要緊急開胸手術(shù)，因此在術(shù)前我們按心臟手術(shù)做好相關(guān)的如腸道準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備、實(shí)驗(yàn)室檢查等。

2.2 術(shù)中監(jiān)護(hù)

復(fù)合式手術(shù)室準(zhǔn)備好各種搶救藥物及全自動(dòng)體外除顫儀、心電監(jiān)護(hù);麻醉師做好氣管插管呼吸道維護(hù);心血管外科做好開胸手術(shù)準(zhǔn)備;導(dǎo)管室護(hù)士熟練掌握心臟急救技術(shù)，以便及時(shí)準(zhǔn)確處理拔除過(guò)程中出現(xiàn)的急性心包填塞、心律失常、血流動(dòng)力學(xué)變化等情況。密切觀察起搏電極拔除過(guò)程中心律、心率、血壓和氧飽和度、心影大小的變化。拔除電極后手術(shù)醫(yī)生透視下動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)心包填塞征象，心超醫(yī)生每15 min做床邊心超，持續(xù)觀察1小時(shí)，心包積液量(劍突下0.6cm左右)未增多，患者清醒后拔除氣管插管安返病房。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 及早判斷與識(shí)別心包填塞的發(fā)生:患者起搏電極拔除后心超提示有少量心包積液(劍突下0.6 cm左右)，回室后每4h心超動(dòng)態(tài)探查心包積液量情況，連續(xù)觀察8h。胸悶和氣促往往是心包填塞的首發(fā)癥狀，出冷汗、煩躁、頸靜脈怒張、心率增快或減慢、心音低鈍伴血壓下降是其主要體征，護(hù)理人員充分了解心包填塞的癥狀，密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心包填塞的先兆，對(duì)及時(shí)搶救至關(guān)重要［9］。該患者在電極拔除后未發(fā)生心包填塞。

2.3.2 全麻后護(hù)理:返室后遵醫(yī)囑予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，注意生命體征和病情變化。給予半臥位，指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人有效咳嗽、深呼吸和排痰，預(yù)防并發(fā)癥。

2.3.3 活動(dòng)指導(dǎo)與飲食指導(dǎo):術(shù)后4h讓患者臥床休息，減少不必要的搬動(dòng)和翻身。給予鼻導(dǎo)管低流量吸氧。4h后協(xié)助患者在床上翻身、活動(dòng)四肢。術(shù)后按醫(yī)囑從流質(zhì)到半流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡到軟食。指導(dǎo)患者食用含纖維素多的食物，少食多餐，告訴患者勿用力排便，當(dāng)排便不暢時(shí)可適當(dāng)使用緩瀉劑。

2.3.4 傷口護(hù)理:患者臨時(shí)起搏電極置入途徑為右鎖骨下靜脈，電極拔除后，穿刺點(diǎn)予無(wú)菌紗布覆蓋，觀察有無(wú)滲血、滲液。1 d后觀察患者穿刺點(diǎn)傷口無(wú)滲血、滲液，預(yù)后好。

3 討論

臨床急性下壁、右室心肌梗死常導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常，如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重的緩慢心律失常出現(xiàn)癥狀時(shí)，臨時(shí)起搏可有效提高心率，增加心輸出量，提高心功能，維持血壓穩(wěn)定［10－12］。臨時(shí)起搏導(dǎo)線為雙極導(dǎo)線，較硬，在放置時(shí)，動(dòng)作過(guò)于粗暴、導(dǎo)線到位后張力過(guò)大、縫線固定導(dǎo)線時(shí)隨意推送導(dǎo)線均可引起穿孔［13］。本文報(bào)道的患者為急性下壁心肌梗死的老年女性，其穿孔的特點(diǎn)為:① 穿孔位置較深，直至胸壁;②不能排除電極穿過(guò)左室;③ 拔除電極有發(fā)生急性心包填塞，甚至死亡的可能。分析其心肌穿孔可能與其基礎(chǔ)疾病致心肌情況差、高齡、電極導(dǎo)管質(zhì)地較硬、臨時(shí)起搏入徑選擇、起搏電極插入過(guò)深、手術(shù)者操作因素等有關(guān)，損傷右室局部，穿透心包膜和肋間隙致心肌穿孔。有文獻(xiàn)報(bào)道急性下壁心肌梗死伴三度房室傳導(dǎo)阻滯的患者采用主動(dòng)電極行右室流出道間隔部起搏，安全、穩(wěn)定，優(yōu)于傳統(tǒng)右室心尖部起搏部位［14］?；仡櫛纠颊叩膿尵茸o(hù)理過(guò)程可以發(fā)現(xiàn)，充分的術(shù)前多科準(zhǔn)備是手術(shù)成功的前提;電極拔除應(yīng)在具備緊急開胸?fù)尵饶芰η闆r下緩慢拔出電極，術(shù)中術(shù)后密切觀察病情變化，及早識(shí)別心包填塞是搶救成功的關(guān)鍵;同時(shí)加強(qiáng)各項(xiàng)護(hù)理措施，減少各類并發(fā)癥，均有助于促進(jìn)心肌穿孔患者的良好轉(zhuǎn)歸。而且本例患者的救治護(hù)理也為以后的護(hù)理工作提供了警示，在護(hù)理與觀察臨時(shí)起搏患者時(shí)，要有扎實(shí)的心電圖理論基礎(chǔ)以及分析判斷能力。密切觀察ST段改變，既可以了解是否有電極移位，又可以判斷是否安置電極操作中損傷致心肌穿孔。ST段抬高2～3 mV，提示電極與心內(nèi)膜接觸良好。ST段呈弓背向上抬高＞8 mV，提示接觸過(guò)緊有心肌穿孔的危險(xiǎn);ST段呈弓背向上抬高＜2 mV，提示有電極移位的危險(xiǎn)［15］。

［1］郭繼鴻.不能低估起搏電極導(dǎo)線心肌穿孔的危害［J］.臨床心血管雜志，2008，24(8):561.

［2］Danik S B，Mansour M，Singh，et al.Increased incidence of subacute lead perforation noted with one implantable cardioverter－ defibrillator［J］.Heart Rhythm.2007，4:439.

［3］Carlson M D，F(xiàn)reedman R A，Levine P A.Lead perforation:incidence in registries［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2008，31:13.

［4］Link M S，Estes N A M，Griffin J J，et al.Complications of dual chamber pacemaker implantation in the elderly.Pacemaker selection in the elderly(PASS)investigators［J］.J Interv Card Eletrophysiol，1998，2:175.

［5］Khan M N，Joseph G，Khaykin Y，et al.Delayed lead perforation:a disturbing trend［J］.PACE，2005，28:251.

［6］潘偉民，陳曉敏，朱云云，等.永久起搏器電極穿孔至皮下1例［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21(11):1246.

［7］項(xiàng)延郡，陳秀珍，張治平，等.多種床邊臨時(shí)起搏器植入路徑及電極導(dǎo)管比較的臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2009，11(10):1377.

［8］謝芳.一例臨時(shí)起搏器安裝左鎖骨下的圍術(shù)期護(hù)理［J］.心理醫(yī)生雜志，2012，7(22):211.

［9］楊芳.7例急性心肌梗死行臨時(shí)起搏治療并發(fā)心包填塞病人的搶救護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2012，10(12):3391.

［10］楊莉，王洪艷，孫家安.臨時(shí)起搏電極致心肌穿孔2例［J］.臨床誤診誤治，2013，26(11):61.

［11］謝長(zhǎng)純.臨時(shí)起搏器在AMI慢性心律失常中的應(yīng)用研究［J］.白求恩軍醫(yī)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，10(4):280.

［12］黃圖城，鄧賀然，張海峰，等.臨時(shí)起搏在急性下壁心肌梗死中的臨床應(yīng)用［J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，19(5):358.

［13］趙玉英，丁超，彭育紅，等.急性心肌梗死臨時(shí)起搏電極穿孔致心包壓塞2例［J］.中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013，5(6):656.

［14］代振濤，胡亞力，潘淑紅，等.急性下壁心肌梗死伴三度房室傳導(dǎo)阻滯患者采用右室流出道間隔部起搏7例探討［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2015，22(2):217.

［15］郭曉萍，梅靜.臨時(shí)心臟起搏器術(shù)后患者心臟并發(fā)癥護(hù)理對(duì)策［J］.中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2014，6(4):472.