綜述

PICC置管所致靜脈炎預(yù)防護(hù)理的臨床證據(jù)及評價(jià)

楊曉晴1, 劉諄諄2, 張?zhí)m鳳1

(1. 江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院 護(hù)理部, 江蘇 南通, 226361; 2. 南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 江蘇 南通, 226001)

關(guān)鍵詞:靜脈炎; PICC; 預(yù)防; 循證護(hù)理; 臨床證據(jù)

經(jīng)外周穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是一種從周圍靜脈導(dǎo)入，末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)，目前已經(jīng)得到臨床上廣泛認(rèn)可與應(yīng)用于臨床[1]。但是PICC置管給血管帶來機(jī)械性刺激所致靜脈炎是常見并發(fā)癥,給患者增加了痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致置管失敗[2]。本文通過對國內(nèi)護(hù)理核心雜志的檢索，總結(jié)了目前PICC置管所致靜脈炎預(yù)防的護(hù)理現(xiàn)狀、進(jìn)展及存在問題。

1資料和方法

1.1　納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入研究符合：隨機(jī)對照試驗(yàn)；總樣本例數(shù)≥50；排除以動(dòng)物為對象的實(shí)驗(yàn)性研究。排除半隨機(jī)和準(zhǔn)隨機(jī)實(shí)驗(yàn)：如按入院順序、出生日期單雙號分組等。

1.2　文獻(xiàn)檢索

數(shù)據(jù)庫：“中國知網(wǎng)(CNKI)”、“維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫”和“萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺”；時(shí)間限定：2009—2013年；期刊限定為國內(nèi)被引頻次前五位的護(hù)理核心期刊：《中華護(hù)理雜志》、《中國實(shí)用護(hù)理雜志》、《護(hù)理學(xué)雜志》、《護(hù)理研究》、《護(hù)士進(jìn)修雜志》，語種限定為中文，檢索詞含有PICC、靜脈炎、護(hù)理、預(yù)防、防治。

2結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)211篇，去除重復(fù)后納入123篇，經(jīng)閱讀文題及摘要后排除和研究目的不相關(guān)文獻(xiàn)105篇，最終納入25篇RCT，其中《中華護(hù)理雜志》2篇、《中國實(shí)用護(hù)理雜志》6篇、《護(hù)理研究》6篇、《護(hù)理學(xué)雜志》4篇、《護(hù)士進(jìn)修雜志》7篇。4篇探討了置管前PICC導(dǎo)管的準(zhǔn)備、7篇探討了置管時(shí)的方法、體位及管道固定、11篇為置管后靜脈炎的預(yù)防、其余4篇探討全程護(hù)理干預(yù)對PICC導(dǎo)管所致的靜脈炎的預(yù)防。

3 研究現(xiàn)狀

3.1　置管前護(hù)理干預(yù)

PICC導(dǎo)管比較1篇，管道浸泡3篇。張燕[3]使用了同一廠家生產(chǎn)的兩種PICC導(dǎo)管(耐高壓注射型以及三向瓣膜式PICC)，結(jié)果表明置管后1～3個(gè)月內(nèi)靜脈炎發(fā)生率均為0，兩種管道安全性相當(dāng)。陳桂英等[4]和趙煥利等[5]均用0.125 mg/mL地塞米松溶液40 mL, 分別對441例和60例PICC置入患者的PICC管浸泡2～3 min, 置管后25～72 h靜脈炎發(fā)生率分別為6.3%、1.6%; 與各自生理鹽水浸泡的對照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。范植蓉[6]等采用肝素20 mL和地塞米松5 mg配成肝素地塞米松混合液浸泡導(dǎo)管6～8 min; 置管后1～7 d顯示該組52例患者機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率3.85%, 與生理鹽水浸泡的對照組(21.15%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3.2　置管時(shí)護(hù)理干預(yù)

置管方法3篇，置管體位2篇，管道固定2篇。王喬鳳等[7]的研究顯示置管時(shí)使用無粉手套能有效降低肝衰竭患者PICC置管后靜脈炎發(fā)生(P<0.05)。張曉菊等[8]通過多中心隨機(jī)對照研究，比較超聲導(dǎo)引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行上臂PICC置入與傳統(tǒng)PICC置入效果差異，發(fā)現(xiàn)第2天和第7天回訪時(shí)觀察組機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；表明該方法較傳統(tǒng)方法能有效降低PICC只置管所致靜脈炎的發(fā)生率。劉志敏等[9]的研究進(jìn)一步比較了在觀察組和對照組均使用改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行上臂PICC置入的情況下，超聲導(dǎo)引是否會影響靜脈炎的發(fā)生；第7天與第14天的觀察結(jié)果顯示，2組比較機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率差異有顯著意義(P<0.05)。黃敏清等[10]對置管體位進(jìn)行了改良使穿刺側(cè)上肢與軀干成鈍角(90～180°), 發(fā)現(xiàn)改良后的體位對機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率的控制效果優(yōu)于比常規(guī)體位(常規(guī)手臂外展90°)。丁超[11]研究發(fā)現(xiàn)PICC置管時(shí)個(gè)體化體位策略較常規(guī)體位能降低機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率。但是關(guān)于使用思樂扣固定PICC導(dǎo)管在控制靜脈炎發(fā)生率上是否優(yōu)于無菌膠帶這個(gè)問題上，林靜等[12]的研究與張靜娟等[13]的研究結(jié)果相悖。

3.3　置管后護(hù)理干預(yù)

3.3.1藥物外涂或外敷：此類文章4篇。歐國萍等[14]的研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)方法護(hù)理外加局部熱水袋干熱敷(放于穿刺點(diǎn)上方3 cm直至置管靜脈走向7 cm, 于置管5 h內(nèi)開始，3次/d，15 min/次，連續(xù)3 d), 實(shí)驗(yàn)組機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率為5.71%，明顯小于對照組(24.32%)。王建輝等[15]的研究發(fā)現(xiàn)外涂紫草膏(置管后12 h開始用紫草膏自穿刺點(diǎn)上方2～3 cm沿靜脈走向涂搽，每日2次，共用7 d)較普通濕毛巾熱敷，可有效預(yù)防非首療程化療應(yīng)用PICC患者靜脈炎的發(fā)生率(P<0.05)。張曉磊等[16]自制茶葉水與金黃膏濕熱敷預(yù)防PICC置管后機(jī)械性靜脈炎效果較普通濕毛巾熱敷效果顯著(P<0.05)。徐廣屏等[17]的研究下顯示早期抬高、持續(xù)熱敷和外涂喜療妥乳膏于(穿刺4 h后)穿刺側(cè)肢體，靜脈炎發(fā)生率下降2.6倍。

3.3.2特殊透明貼：此類文章6篇。王麗華等[18]研究認(rèn)為，穿刺點(diǎn)上方5～10cm處平行覆蓋10 cm×10 cm超薄型美皮康可減少2周內(nèi)機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率。曾姚姚等[19]對182例患者置管后使用水凝膠加3M透明敷貼,對照組179例置管后使用3M透明敷貼, PICC置管后10d內(nèi)2組靜脈炎發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間以及嚴(yán)重程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 結(jié)果表明水凝膠對PICC置管后機(jī)械性靜脈炎具有良好的預(yù)防作用。陳玉紅等[20]對比了水膠體敷料(康惠爾透明貼)與外涂喜療妥乳膏對預(yù)防PICC引起機(jī)械性靜脈炎的效果，靜脈炎發(fā)生率分別為4.0%、13.3%，2組靜脈炎發(fā)生率比較差異有顯著意義(P<0.01)。呂友紅等[21]研究發(fā)現(xiàn)地塞米松聯(lián)合水膠體敷料可以有效預(yù)防PICC術(shù)后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。對于更換輔料的時(shí)間，尹艷等[22]發(fā)現(xiàn)改良塞丁格技術(shù)在兒童行PICC置管后更換敷料的時(shí)間可延長至第3天，并能明顯地縮短傷口愈合時(shí)間，降低滲血的發(fā)生率，減輕患兒的痛苦。于志平等[23]的研究中，干預(yù)組在治療前1天行PICC, 置管后當(dāng)日接受預(yù)防干預(yù)，給予由水溶性高分子凝膠配以天然薄荷等純中藥成分精制而成一貼涼貼敷及健康教育等，結(jié)果干預(yù)組靜脈炎發(fā)生率顯著低于對照組；表明PICC早期護(hù)理干預(yù)可降低靜脈炎發(fā)生率，減輕患者痛苦。

3.3.3特殊儀器的應(yīng)用：此類文章2篇。張愛琴等[24]研究發(fā)現(xiàn)PICC置管后使用電熱墊熱療可以有效預(yù)防靜脈炎發(fā)生(P<0.05)。張仕碧等[25]置管后24 h開始，于穿刺點(diǎn)上方予以TDP治療儀照射30 min每日2次，連續(xù)3d；發(fā)現(xiàn)該方法能有效降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率，同時(shí)降低了PICC導(dǎo)管所致血栓靜脈炎的發(fā)生。

3.4　全程護(hù)理干預(yù)

全程護(hù)理干預(yù)文章共2篇。李美清等[26]在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用全面系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)方案，具體內(nèi)容包括: ① 向患者講解化療的重要性并指導(dǎo)其掌握靜脈保護(hù)的方法; ② 通過對比展示使患者充分理解采用外周靜脈化療和PICC置管化療的優(yōu)缺點(diǎn); ③ 通過引導(dǎo)參觀等方式向患者展示其能夠完成整個(gè)置管化療的技術(shù)保障; ④ 通過實(shí)例使患者充分認(rèn)識到住院及化療間歇期正確的管道維護(hù)對整個(gè)治療的重要性; ⑤ 通過邀請已化療成功的患者談PICC或外周靜脈化療的體會而使患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和決心; ⑥ 并發(fā)癥干預(yù)措施。該研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者發(fā)生靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染以及導(dǎo)管堵塞和導(dǎo)管脫落的比例均明顯降低。董運(yùn)風(fēng)[27]報(bào)告了運(yùn)用循證護(hù)理在減少乳腺癌化療患者中心靜脈置管并發(fā)癥中的應(yīng)用，結(jié)果顯示干預(yù)組靜脈炎發(fā)生率為6.67%, 對照組為13.33%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4討論

PICC置管所致靜脈炎的因素有很多，血管因素、護(hù)士的穿刺技巧、術(shù)側(cè)肢體劇烈活動(dòng)、過敏體質(zhì)、導(dǎo)管漂移等[19]均可影響其發(fā)生。其預(yù)防方法也有很多，如置管前合理選用靜脈、浸泡導(dǎo)管、選擇先進(jìn)的技術(shù)引導(dǎo)穿刺、置管后給予早期預(yù)防護(hù)理等。通過本次證據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，中國目前已有較多相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，但是缺乏權(quán)威性的指導(dǎo)原則，總體效果不佳。本次研究納入的25篇隨機(jī)對照研究中，有置管前、置管時(shí)、置管后的預(yù)防護(hù)理，但是全程護(hù)理的研究較少，僅占8%; 總體以置管后的護(hù)理干預(yù)為主，占48%。12篇置管后護(hù)理干預(yù)中有6篇探討了特殊透明貼的應(yīng)用，4篇探討了藥物外涂或外敷的作用。每篇作者所采用透明貼或藥物各不相同，結(jié)局指標(biāo)的測量周期各不相同，不具有可比性，因此尚無足夠的證據(jù)顯示哪些特殊透明貼或藥物在預(yù)防PICC置管所致靜脈炎方面最有效。特殊儀器的應(yīng)用只有2篇：電熱墊[24]和TDP照射[25]。今后應(yīng)進(jìn)一步開展精心設(shè)計(jì)、大規(guī)模的多中心隨機(jī)對照研究，旨在探索更全面的護(hù)理操作手段、新型儀器和材料的應(yīng)用方面的研究，以進(jìn)一步提高預(yù)防靜脈炎的臨床護(hù)理質(zhì)量，減輕病人的痛苦[26-27]。

按中醫(yī)的觀點(diǎn)，靜脈炎是輸液過程中，穿刺傷及局部脈絡(luò)，致淤血阻滯，血行不暢，不通則痛；氣血不暢，津液輸布受阻則腫脹；淤血內(nèi)蘊(yùn)，蘊(yùn)久化熱，則局部發(fā)熱；血溢肌塊或血熱內(nèi)蘊(yùn)，則局部發(fā)紅[15]。盡早使用具有清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛作用的中藥外敷或外涂對PICC置管所致靜脈炎有預(yù)防的作用；而濕熱敷能擴(kuò)張血管，減少導(dǎo)管對血管內(nèi)膜的摩擦[16]。本研究納入的4篇關(guān)于藥物外涂或外敷的研究中，除1篇[14]外，其余3篇均為中藥預(yù)防PICC置管所致靜脈炎效果的探討。雖然不同研究探討的中藥成分不同，但也證明了中藥在預(yù)防化療性靜脈炎中具有獨(dú)特的優(yōu)勢。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，導(dǎo)管對血管壁的摩擦、撞擊，造成血管的痙攣和血管內(nèi)膜的損傷，激惹靜脈壁發(fā)生靜脈炎癥反應(yīng)[20]。特殊透明貼因其含有特殊成分(如羧甲基纖維鈉)，通過作用機(jī)理預(yù)防及治療機(jī)械性靜脈炎。半透膜在皮表形成低氧張力，刺激失訪巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞介素，加速炎癥消退；促進(jìn)毛細(xì)血管生成，改善微循環(huán)，加速滲出物的吸收；有溶解纖維蛋白的作用。此外，特殊透明貼除了效果顯著外，操作簡單易行，值得臨床推廣。

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通信作者:張?zhí)m鳳, E-mail:ntzlf@126.com

基金項(xiàng)目:江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委(BJ14030); 江蘇省南通市科技局(BK2013034)

收稿日期:2015-02-10

中圖分類號:R 472.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)14-192-03

DOI:10.7619/jcmp.201514070