不孕癥患者外周血D二聚體水平、血小板聚集率與體外受精-胚胎移植結(jié)果的關(guān)系

邵駿，譚小方，陳麗，沈亞，褚蓓 ，丁家怡，施蔚虹

(南通市婦幼保健院生殖中心，江蘇南通226006)

摘要：目的探討不孕癥患者體外受精-胚胎移植(IVF-ET)結(jié)果與血栓前狀態(tài)的關(guān)系。方法接受IVF-ET的不孕癥患者110例，IVF-ET后胚胎種植妊娠組65例、胚胎種植失敗組45例，取卵前及胚胎移植期檢測(cè)其外周血血漿的D二聚體(D-Dimer)水平和血小板聚集率。結(jié)果取卵前，胚胎種植妊娠組、胚胎種植失敗組D-Dimer水平和血小板聚集率分別為(0.21±0.06) g/mL和61.7%±6.8%、(0.55±0.08) g/mL和80.0%±5.2%，兩組相比，P均<0.01。胚胎移植期，胚胎種植妊娠組、胚胎種植失敗組D-Dimer水平和血小板聚集率分別為(0.21±0.05) g/mL和61.4%±6.5%、(0.54±0.08) g/mL和78.1%±4.5%，兩組相比，P均<0.01。結(jié)論 胚胎種植失敗患者存在血栓前狀態(tài)，且胚胎移植期有所加重。

關(guān)鍵詞：體外受精-胚胎移植;胚胎種植；血栓前狀態(tài)；D二聚體；血小板聚集率;不孕癥

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.43.013

中圖分類號(hào)：R715文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

基金項(xiàng)目：江蘇省南通市科技計(jì)劃項(xiàng)目(HS2014012)；江蘇省南通市衛(wèi)生局青年基金資助項(xiàng)目(WQ2015068)。

收稿日期：(2015-08-13)

通信作者：施蔚虹

1資料與方法

1.1臨床資料2014年5月～2015年5月在南通市婦幼保健院生殖中心接受IVF-ET治療的不孕癥患者110例，根據(jù)IVF-ET結(jié)果不同分為胚胎種植妊娠組65例(均為單胎妊娠)、胚胎種植失敗組45例。兩組患者年齡、不孕年限、促性腺激素(Gn)用量、Gn應(yīng)用天數(shù)、獲卵數(shù)、受精率、卵裂率及黃體酮用量相比，P均>0.05。所有患者夫婦，外周血染色體檢查排除遺傳因素，陰道分泌物檢查及血液TORCH[T為弓形蟲，O為其他(主要指梅毒螺旋體)，R為風(fēng)疹疾病，C為巨細(xì)胞病毒，H為生殖道皰疹病毒]檢查排除感染因素，性激素及甲狀腺功能檢查排除內(nèi)分泌因素，風(fēng)濕免疫檢查排除自身免疫因素，B超及宮腔鏡檢查排除生殖器官解剖異常?；颊咄庵莒o脈血的收集經(jīng)患者知情同意及南通市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2IVF-ET的方法兩組患者均用常規(guī)IVF-ET垂體降調(diào)節(jié)長方案，于黃體中期使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑1.1～1.25 mg進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，降調(diào)后第14天，B超及性激素檢查結(jié)果表明降調(diào)達(dá)標(biāo)后開始用促性腺激素促排卵，降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)：雌二醇<50 pg/mL,促黃體生成素<5 mIU/mL,促卵泡生成素<5 mIU/mL;B超檢查示雙卵巢卵泡直徑均小于5 mm。當(dāng)有2個(gè)卵泡平均直徑≥18 mm或 3個(gè)卵泡平均直徑≥17 mm時(shí)，當(dāng)晚肌注HCG 5 000～10 000 U，36 h后在陰道超聲引導(dǎo)下取卵。卵裂早期培養(yǎng)基卵裂培養(yǎng)液洗滌回收的卵母細(xì)胞后進(jìn)行常規(guī)體外受精或卵胞漿內(nèi)單精子注射受精。胚胎形態(tài)學(xué)評(píng)分：采用Scott評(píng)分法于原核期評(píng)分；參照文獻(xiàn)[3]對(duì)卵裂期胚胎評(píng)分和分級(jí)(用Gardner評(píng)分法)，取卵后72 h(D3)優(yōu)質(zhì)胚胎是指卵裂球?yàn)?～10個(gè)細(xì)胞Ⅰ級(jí)或8個(gè)細(xì)胞Ⅱ級(jí)的胚胎。D3后行胚胎移植，移植后給予黃體酮40 mg/d肌注+地屈孕酮20 mg口服(2次/d)。胚胎移植后第14天，晨尿β-hCG或血β-hCG陽性者為生化妊娠；胚胎移植后第4周，B超檢查見孕囊者為臨床妊娠。

1.3D-Dimer和血小板聚集率檢測(cè)方法取卵前、胚胎移植期抽取患者外周靜脈血，0.11 mol/L枸櫞酸鈉抗凝(靜脈血與抗凝劑比例為9∶1)，立即搖勻，1 500 r/min離心10 min,收集上層血漿盡快進(jìn)行D-Dimer、血小板聚集率檢測(cè)。D-Dimer用SysmexCA-1500全自動(dòng)凝血儀、免疫比濁法檢測(cè)，參考值為0～0.50 g/mL。血小板聚集率檢測(cè)用血小板聚集試驗(yàn)，參考值為35%～65 %。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

取卵前，胚胎種植妊娠組、胚胎種植失敗組D-Dimer水平和血小板聚集率分別為(0.21±0.06) g/mL和61.7%±6.8%、(0.55±0.08) g/mL和80.0%±5.2%，兩組相比，P均<0.01。

胚胎移植期，胚胎種植妊娠組、胚胎種植失敗組D-Dimer水平和血小板聚集率分別為(0.21±0.05) g/mL和61.4%±6.5%、(0.54±0.08) g/mL和78.1%±4.5%，兩組相比，P均<0.01。

第三,外源性與內(nèi)源性病原體所致盆腔炎,上述兩種病原菌也單獨(dú)存在,也可一并存在,病情較復(fù)雜一般需聯(lián)合用藥。

3討論

胚胎植入是一個(gè)連續(xù)動(dòng)態(tài)過程，在此過程中，子宮內(nèi)膜環(huán)境會(huì)發(fā)生一系列變化，這些變化為胚胎植入提供了良好的環(huán)境[4]。胚胎植入過程分三個(gè)階段[5]：定位，黏附，侵入。子宮內(nèi)膜的容受性是指子宮內(nèi)膜處于一種允許囊胚定位、黏附、侵入并使內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生改變從而保證胚胎著床的狀態(tài)。在人及其他哺乳動(dòng)物的正常生殖周期中，子宮內(nèi)膜僅有一個(gè)極其短暫的允許胚胎植入的最敏感時(shí)期，大約在人正常月經(jīng)周期排卵后第7～9天，這個(gè)時(shí)期稱為“種植窗”,此時(shí)子宮內(nèi)膜的容受性最大[6]。在受精卵著床、胚胎生長到胎盤發(fā)育成熟的過程中，血管生成是最重要的?！胺N植窗”期子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)顯著增加，是促進(jìn)胚胎成功種植的必要條件[7]。

研究[8]表明，流產(chǎn)(特別是復(fù)發(fā)性流產(chǎn))、胎兒生長受限、妊娠期膽汁淤積癥、子癇前期等，其發(fā)病均與胎盤內(nèi)或母親重要臟器內(nèi)血栓前狀態(tài)和血栓形成有關(guān)。血栓前狀態(tài)是指多因素引起的凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)功能失調(diào)或障礙的一種病理過程，有引發(fā)血栓形成的多種血液學(xué)改變。生理狀態(tài)下，機(jī)體的血管功能、血液細(xì)胞成分，以及血液循環(huán)中的凝血因子、抗凝因子和纖溶系統(tǒng)等處于動(dòng)態(tài)平衡，維持正常的血液流動(dòng)。若婦女助孕期間因血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、血小板數(shù)量和功能、凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)以及血液流變學(xué)系統(tǒng)出現(xiàn)異常，可發(fā)生病理性高凝狀態(tài)，形成血栓前狀態(tài)，繼而發(fā)展成血栓。血栓前狀態(tài)即為病理性高凝狀態(tài)。不孕癥患者的某些全身因素可能同時(shí)影響卵子質(zhì)量或胚胎發(fā)育，也會(huì)引起子宮內(nèi)膜局部環(huán)境的變化，從而導(dǎo)致胚胎種植失敗。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與母體高凝狀態(tài)有關(guān)[2]，其機(jī)制可能是母體血管血栓形成致絨毛間隙血流減少以及繼發(fā)免疫反應(yīng)導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生。

在IVF-ET過程中，過高的雌激素和孕激素也可影響母體的凝血功能、子宮內(nèi)膜微循環(huán)。子宮及卵巢的血管收縮、血小板聚集和子宮內(nèi)膜微循環(huán)中血栓形成，均可能導(dǎo)致局部血液供應(yīng)減少，進(jìn)而影響子宮內(nèi)膜容受性，使胚胎發(fā)生著床障礙或著床后胚胎循環(huán)建立不良而導(dǎo)致流產(chǎn)。促排卵時(shí)，可導(dǎo)致不孕癥患者血漿凝血因子水平升高，而血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝功能降低，這種高凝狀態(tài)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；在促排卵過程中，約有10%的患者可發(fā)生不同程度的卵巢過度刺激綜合征，特別是重度卵巢過度刺激者，發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)4.1%。在IVF-ET中容易形成子宮微血栓，使胚胎種植失敗[9]。血栓前狀態(tài)導(dǎo)致胚胎種植失敗的可能原因:①影響子宮內(nèi)膜充分生長；②阻斷胚胎與母體循環(huán)的早期交換；③在遺傳性易栓癥患者中，凝血因子Ⅴ或凝血酶原的基因突變可能與胚胎種植失敗有關(guān)[10]。凝血、抗凝及纖溶指標(biāo)的單獨(dú)檢測(cè)不能全面反映高凝狀態(tài)，聯(lián)合檢測(cè)凝血及抗凝指標(biāo)具有更重要的臨床意義。

D-Dimer是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物，它的生成或增多反應(yīng)了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一。D-Dimer是診斷下肢靜脈血栓的常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，臨床上以D-Dimer<0.5 g/mL作為排除靜脈血栓的標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，胚胎種植失敗患者的血漿D-Dimer水平較胚胎移植妊娠組高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果表明D-Dimer可作為胚胎移植患者是否存在血栓前狀態(tài)的篩查指標(biāo)，血漿D-Dimer>0.5 μg/mL可能會(huì)在子宮局部形成微小血栓而影響胚胎種植時(shí)的子宮內(nèi)膜容受性。

血小板的功能主要是促進(jìn)止血和凝血，并維護(hù)毛細(xì)血管壁的完整性。在止血和凝血過程中， 血小板具有形成血栓、釋放與凝血有關(guān)的各種因子等功能。在小血管破裂處，血小板聚集成血小板栓，并釋放腎上腺素、 5-羥色胺等具有收縮血管作用的物質(zhì)，是促進(jìn)血液凝固的重要因子之一。研究[11]證實(shí),血小板活化、血小板聚集率增高是包括腦梗死等血管阻塞性疾病的主要原因。血小板聚集率的增高可導(dǎo)致患者凝血功能增強(qiáng)、纖溶降低。血小板聚集率增高可導(dǎo)致子宮螺旋動(dòng)脈及絨毛血管中血栓形成，并對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，影響胎盤血液灌注，進(jìn)而導(dǎo)致流產(chǎn)[12]。在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中，常能檢測(cè)出抗磷脂抗體(APA)陽性，APA是一組能與多種含有磷脂結(jié)構(gòu)的抗原物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)的抗體，包括抗心磷脂抗體(ACA)和狼瘡抗凝物抗體。APA通過與各種磷脂蛋白復(fù)合物結(jié)合，可干擾依賴磷脂的凝血和抗凝血因子發(fā)揮作用。有學(xué)者[13]研究發(fā)現(xiàn)，中青年缺血性腦卒中患者的ACA水平與血小板聚集率呈正相關(guān)，說明ACA可通過與受損的血小板內(nèi)膜上的磷脂結(jié)合，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，激活血小板，使其黏附、聚集性增強(qiáng)，促使血栓形成。胚胎種植失敗患者可能也合并APA陽性。本研究結(jié)果顯示，胚胎種植失敗患者血小板聚集率較胚胎移植妊娠組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且胚胎種植失敗患者的血小板聚集率高于75%。血小板聚集率也可作為胚胎移植患者是否存在血栓前狀態(tài)的篩查指標(biāo)。血小板聚集率高也可能影響了胚胎種植時(shí)的子宮內(nèi)膜容受性。

總之，本研究結(jié)果提示，在胚胎種植失敗患者中，胚胎移植前血栓前狀態(tài)標(biāo)志物D-Dimer水平、血小板聚集率明顯升高，在胚胎移植期，可能受雌、孕激素的影響，其水平更高。因此，在IVF-ET患者中，盡早行血栓前狀態(tài)標(biāo)志物的檢測(cè)，有助于對(duì)IVF-ET結(jié)果的預(yù)測(cè)，提前糾正血栓前狀態(tài)將有可能提高IVF-ET胚胎種植的成功率。

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