有輸卵管妊娠史不孕患者體外受精-胚胎移植后再發(fā)輸卵管妊娠觀察

林繼慧，祁秀娟，劉霞，王靜遠(yuǎn)，呂映頻

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東青島266061)

摘要：目的探討體外受精-胚胎移植(IVF-ET)后輸卵管妊娠情況與既往輸卵管妊娠史及其治療方式的關(guān)系。方法第1次接受輔助生殖治療的不孕患者409例，其中有輸卵管妊娠史者98例(觀察組：本次IVF-ET前輸卵管妊娠處理方式分別為保守治療、輸卵管開窗術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù))、無輸卵管妊娠史者311例(對照組)，對比觀察分析兩組的妊娠結(jié)局。結(jié)果觀察組有11例發(fā)生輸卵管妊娠，輸卵管妊娠率為11.22%(11/98)；對照組有11例發(fā)生輸卵管妊娠，輸卵管妊娠率為3.54%(11/311)；兩組輸卵管妊娠率相比，χ2=7.208，P<0.05。觀察組98例患者本次IVF-ET前輸卵管妊娠處理方式分別為保守治療11例、輸卵管開窗術(shù)42例、輸卵管切除術(shù)38例、輸卵管結(jié)扎術(shù)7例，本次IVF-ET后再次發(fā)生輸卵管妊娠者分別為1、7、2、1例，組間相比，χ2=2.720，P>0.05。結(jié)論 在進(jìn)行IVF-ET治療時(shí)，輸卵管妊娠史增加了再發(fā)輸卵管妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，但既往輸卵管妊娠的治療方式與IVF-ET后再次輸卵管妊娠的發(fā)生無相關(guān)性。

關(guān)鍵詞：不孕；體外受精；胚胎移植；異位妊娠；輸卵管妊娠；再發(fā)輸卵管妊娠

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.43.015

中圖分類號：R714.22文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

收稿日期：(2015-07-06)

通信作者：祁秀娟

自然妊娠中異位妊娠發(fā)病率約為1%，其中輸卵管妊娠最常見[1]。如何對有生育要求的輸卵管妊娠患者進(jìn)行及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，使其保留生殖能力，是不可忽視的問題。盆腔炎性疾病及輸卵管病變是異位妊娠的重要原因，異位妊娠的主要治療方式有藥物治療、保守性手術(shù)及根治性手術(shù)。文獻(xiàn)[2～4]報(bào)道，接受上述三種治療的異位妊娠患者自然妊娠中再發(fā)異位妊娠率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前輸卵管病變導(dǎo)致的繼發(fā)性不孕癥常常轉(zhuǎn)向體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療，而有關(guān)異位妊娠史及其治療方式對人工助孕治療的妊娠結(jié)局的影響尚無統(tǒng)一意見。本研究對98例有輸卵管妊娠史、311例無輸卵管妊娠史患者的IVF-ET妊娠結(jié)局進(jìn)行對比觀察、分析，探討在進(jìn)行IVF-ET治療中既往輸卵管妊娠對再次發(fā)生輸卵管妊娠有無影響。

1資料與方法

1.1臨床資料2010年1月至2014年8月在青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖中心第1次接受人工助孕的不孕患者409例，其中有輸卵管妊娠史者98例(觀察組)、無輸卵管妊娠史者311例(對照組：原發(fā)性不孕癥195例，繼發(fā)性不孕癥116例)。觀察組年齡(30.3±2.6)歲，不孕時(shí)間(2.5±1.3)a；對照組年齡(30.1±2.7)歲，不孕時(shí)間(2.9±1.2)a；兩組年齡及不孕時(shí)間具有可比性(P均>0.05)。觀察組本次IVF-ET前輸卵管妊娠處理方式分別為保守治療、輸卵管開窗術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)。

1.2IVF-ET及觀察方法患者于HCG注射后36 h在B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵，取卵后常規(guī)行體外受精或卵胞漿內(nèi)單精子注射，卵子受精后體外培養(yǎng)72 h,選擇不多于2枚優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行鮮胚移植。若因臨床情況或個(gè)人因素未行鮮胚移植者，則行凍融胚胎移植(選擇本周期第1次凍融胚胎移植者)，凍融胚胎移植時(shí)間為自然周期排卵后的3 d或人工周期注射黃體酮之后的3 d。胚胎移植后HCG或黃體酮支持黃體功能，10～14 d血清β-hCG陽性者于鮮胚移植或凍融胚胎移植后第30天行彩色多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)有妊娠囊、胚芽和胎心搏動(dòng)者確診為臨床妊娠，繼續(xù)黃體支持至孕12周。輸卵管妊娠由B超及腹腔鏡病理檢查確診。隨訪妊娠結(jié)局[3]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組有11例發(fā)生輸卵管妊娠，輸卵管妊娠率為11.22%(11/98)；對照組有11例發(fā)生輸卵管妊娠，輸卵管妊娠率為3.54%(11/311)；兩組輸卵管妊娠率相比，χ2=7.208，P<0.05。

觀察組98例患者本次IVF-ET前輸卵管妊娠處理方式分別為保守治療11例、輸卵管開窗術(shù)42例、輸卵管切除術(shù)38例、輸卵管結(jié)扎術(shù)7例，本次IVF-ET后再次發(fā)生輸卵管妊娠者分別為1、7、2、1例，組間相比，χ2=2.720，P>0.05。

3討論

異位妊娠的病因較多，主要是輸卵管因素(輸卵管炎、輸卵管發(fā)育異常及與周圍組織粘連或輸卵管手術(shù))[5]。輸卵管慢性炎癥被認(rèn)為是輸卵管妊娠發(fā)病的首要原因。輸卵管慢性炎癥可導(dǎo)致輸卵管黏膜粘連、管腔狹窄或纖毛運(yùn)動(dòng)功能降低，導(dǎo)致受精卵在輸卵管中的運(yùn)動(dòng)受阻而著床于輸卵管，從而發(fā)生輸卵管妊娠。

艾愛等[2]的研究結(jié)果表明，在IVF-ET治療中，有病變的輸卵管可能導(dǎo)致部分胚胎不能在黃體的作用下返回宮腔，這類不孕患者在之后的人工助孕治療中，其輸卵管妊娠發(fā)生率也相對增高。在IVF-ET治療中異位妊娠發(fā)生率為2%～11%，較自然妊娠的異位妊娠發(fā)生率高2倍以上[6]。徐望明等[7]對IVF-ET治療后宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠的9例患者的臨床資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，輸卵管或盆腔疾患、宮外孕、輸卵管手術(shù)史是IVF-ET后宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的常見原因。本觀察結(jié)果顯示，觀察組輸卵管妊娠發(fā)病率為11.22%，顯著高于對照組的3.54%，該結(jié)果與Weigert等[8]的研究結(jié)果一致。

異位妊娠的治療方法有期待治療、藥物保守治療及手術(shù)治療，而手術(shù)治療又分為保守性手術(shù)及根治性切除術(shù)。曾經(jīng)發(fā)生異位妊娠的患者無論采用哪種治療方法，輸卵管的病變都有可能持續(xù)存在，或者患側(cè)輸卵管再次粘連，從而導(dǎo)致繼發(fā)性不孕。保守治療主要是用藥物干擾胚胎細(xì)胞DNA、RNA的合成，使其難以生長，胚胎停止發(fā)育，但妊娠產(chǎn)物對輸卵管的損傷及輸卵管炎癥不會(huì)得到有效去除。張安紅[9]研究發(fā)現(xiàn)，在156例輸卵管妊娠患者中，藥物治療組再次輸卵管妊娠率(16.67%)顯著高于病側(cè)輸卵管切除術(shù)組(6.94%)。輸卵管妊娠的手術(shù)治療方法有保留輸卵管的病灶清除術(shù)(保守手術(shù))及患側(cè)輸卵管切除術(shù)。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，保守手術(shù)者再次異位妊娠率略高于輸卵管切除術(shù)者。對患側(cè)輸卵管進(jìn)行開窗取胚治療后重復(fù)異位妊娠多發(fā)生在同側(cè)輸卵管，而切除患側(cè)輸卵管的則多發(fā)生在對側(cè)輸卵管[11]。輸卵管妊娠的治療效果主要是觀察治療后的生殖狀態(tài)和并發(fā)癥。反映生殖狀態(tài)的指標(biāo)有宮內(nèi)妊娠率、足月活產(chǎn)率、持續(xù)性異位妊娠率和再次異位妊娠率等。盆腔粘連和對側(cè)輸卵管閉鎖是影響術(shù)后宮內(nèi)妊娠率及重復(fù)性異位妊娠發(fā)生的相關(guān)因素，但術(shù)中應(yīng)采用輸卵管粘連評分全面評估雙側(cè)輸卵管的生育功能，選擇合適的手術(shù)方式，避免術(shù)后重復(fù)異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)及提高宮內(nèi)妊娠率、足月活產(chǎn)率[12]。本觀察結(jié)果顯示，既往自然妊娠中輸卵管妊娠患者無論采用保守治療、輸卵管開窗術(shù)、輸卵管切除術(shù)，還是輸卵管結(jié)扎術(shù)治療，其IVF-ET后再次輸卵管妊娠的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，在進(jìn)行IVF-ET治療時(shí)，輸卵管妊娠史增加了再發(fā)輸卵管妊娠的風(fēng)險(xiǎn)；既往異位妊娠不同的治療方式與IVF-ET后再次輸卵管妊娠發(fā)生率無相關(guān)性。

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