鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科(鄭州 450000)

孟昭忠 張松濤▲ 李 闖 翟翼飛 黑 虎 秦建武

▲通訊作者

頸動脈體瘤手術(shù)治療32例臨床分析

鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科(鄭州 450000)

孟昭忠 張松濤▲李 闖 翟翼飛 黑 虎 秦建武

目的：探討頸動脈體瘤手術(shù)治療的經(jīng)驗。方法：分析32例頸動脈體瘤患者的臨床資料，統(tǒng)計術(shù)前檢查方式及評估結(jié)果、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：術(shù)前均行數(shù)字減影血管造影(DSA)及暫時性球囊阻斷試驗(TBO)，32例瘤體血供均來自于頸外動脈，1例患者TBO試驗陽性。22例(68.8%)患者行單純瘤體剝除，6例(18.7%)行瘤體連同包繞的頸外動脈一并切除，4例(12.5%)行瘤體及其包裹的頸總動脈分杈一并切除。無手術(shù)死亡及腦梗死病例，顱神經(jīng)麻痹4例(12.5%)。結(jié)論：DSA及TBO是頸動脈體瘤明確診斷及術(shù)前評估的有效手段，根據(jù)腦動脈環(huán)代償能力及腫瘤與頸動脈的關(guān)系選擇適宜術(shù)式，術(shù)中充分暴露、控制出血、保護神經(jīng)及維持腦供血是預防和降低手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

頸動脈體瘤(Carotid body tumor,CBT)是一種起源于頸動脈體化學感受器的少見腫瘤,又稱化學感受器瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤。其生長部位特殊,局部解剖關(guān)系復雜,且瘤體本身血運極其豐富，手術(shù)存在較大的風險和難度,尤其是術(shù)中可能需要臨時或永久阻斷一側(cè)頸總動脈和(或)頸內(nèi)動脈。因此診斷、治療不當，均會發(fā)生嚴重并發(fā)癥，甚至危及患者生命。2007年1月至2013年10月，我科共手術(shù)治療CBT患者30例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 32例患者中,男19例,女13例；年齡29～63歲,中位年齡45歲；腫物直徑約2～6cm不等；發(fā)生在雙側(cè)者2例,且為兄弟,余30例均為單側(cè)發(fā)生,術(shù)后病理均證實為良性CBT。首診癥狀頸部包塊者26例,咳嗽、咽異物感者4例,外院術(shù)中證實CBT未行進一步治療者2例；按Shamblin分級[1]：Ⅰ級18例，Ⅱ級10例，Ⅲ級4例。手術(shù)方式采用單純腫物剝離術(shù)者22例(其中1例術(shù)中使用轉(zhuǎn)流管)，同期行頸外動脈結(jié)扎者6例，頸總動脈結(jié)扎者4例。

2 方 法 ①術(shù)前檢查及準備：除了常規(guī)的生化、心電圖、胸片檢查，因CBT不能活檢，入院后常規(guī)頸部彩超檢查，一旦懷疑CBT即行增強CT或增強MRI確診，術(shù)前均行數(shù)字減影血管造影(DSA)及同期暫時性球囊阻斷試驗(TBO)以了解瘤體供支血管，并判斷腦動脈環(huán)(Willis環(huán))的代償能力及神經(jīng)中樞耐受情況。②手術(shù)方法：手術(shù)均采用全身麻醉，雙側(cè)發(fā)病者均同期切除。取患側(cè)上頸部橫弧形切口，自頸闊肌下翻瓣，于胸鎖乳突肌前緣分離暴露頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸外動脈，了解瘤體累及的范圍及頸內(nèi)動脈、 頸外動脈的走行。術(shù)中先將腫瘤周圍的頸總近心端及頸外、頸內(nèi)動脈遠心端游離顯露，繞以細軟橡皮管，止血鉗固定橡皮管，以備出血時立即提起橡皮管止血。暴露血管后，先分離周圍組織，后解離瘤體，盡量采取腫物單純剝離，剝離時盡量首先尋找瘤體供支血管并結(jié)扎以減少術(shù)中出血；若腫物粘連緊密，不能輕易單純剝離，則選擇切除包裹之頸外動脈以阻斷瘤體血供；對于瘤體與血管壁粘連嚴重或完全包裹者，根據(jù)術(shù)前TBO試驗結(jié)果決定應用轉(zhuǎn)流管及人工血管或直接頸總動脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)中注意保護面神經(jīng)下頜緣支、迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)及舌下神經(jīng)。術(shù)畢，充分止血，留置引流管，同時檢查各組顱神經(jīng)有無損傷情況。③術(shù)后并發(fā)癥觀察：除了常規(guī)監(jiān)測生命體征、負壓引流、刀口感染等情況外，著重觀察患者有無偏癱、面癱、咳嗽、伸舌偏斜、嗆咳、聲嘶/失聲、血壓/心率異常、霍納征等。

3 結(jié) 果 ①術(shù)前評估：經(jīng)增強CT或增強MRI確診后，所有患者均接受數(shù)字減影血管造影(DSA)并暫時性球囊阻斷試驗(TBO)。DSA顯示32例患者頸內(nèi)外動脈分杈處見異常血管團，分杈角度增大，間距增寬，呈高腳杯狀改變，所有瘤體供支血管均來自頸外動脈。TBO試驗提示，31例患者持續(xù)阻斷1h無明顯神經(jīng)功能異常，提示腦動脈環(huán)代償能力好，術(shù)中必要時可以結(jié)扎切斷頸總動脈或頸內(nèi)動脈；1例患者阻斷30s內(nèi)相繼出現(xiàn)下肢麻木、黑蒙等癥狀，立即停止阻斷試驗，患者恢復正常，提示腦動脈環(huán)代償能力差，術(shù)中應確保頸總動脈及頸內(nèi)動脈通路的完整，避免嚴重的不良反應發(fā)生。②手術(shù)方式：按Shamblin等的分級標準將CBT分為3級：Ⅰ級，CBT與血管壁無明顯粘連；Ⅱ級，CBT與血管壁部分粘連或包裹；Ⅲ級，CBT與血管壁粘連嚴重或完全包裹。本組32例患者中，Shamblin Ⅰ級16例及Shamblin Ⅱ級6例患者采用單純腫物剝離術(shù)，其中1例因術(shù)前TBO試驗陽性，故術(shù)中使用轉(zhuǎn)流管，待腫物安全剝離后，去除轉(zhuǎn)流管，恢復正常血流通路。此外，4例Shamblin Ⅱ級及2例Shamblin Ⅲ級患者因腫物與血管粘連緊密，瘤體供支血管不易暴露結(jié)扎，故先行頸外動脈結(jié)扎切斷，后將腫物自頸內(nèi)動脈表面完整剝離。另有4例Shamblin Ⅲ級患者，因腫物將頸動脈分叉完全包裹，不能單純截斷頸外動脈，遂結(jié)扎切斷頸總動脈及受累之頸內(nèi)/外動脈，其中3例曠置動脈殘端，1例行頸內(nèi)/外動脈游離端吻合。③術(shù)后并發(fā)癥：經(jīng)過住院觀察及出院后隨訪1～6個月，本組病例均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后大量出血及感染癥狀，所有患者均無偏癱及面癱。4例術(shù)前咳嗽患者，2例術(shù)后明顯改善，2例癥狀持續(xù)。共有4例患者出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)損傷癥狀，其中伸舌偏斜3例，霍納征2例，進水嗆咳2例，聲嘶1例。行單純頸總動脈結(jié)扎的3例患者中，1例出現(xiàn)術(shù)后頭痛,后經(jīng)地塞米松及甘露醇治療后，癥狀逐步緩解；另1例行頸外動脈、頸內(nèi)動脈殘端吻合患者無明顯并發(fā)癥。

討 論

頸動脈體瘤的診斷主要依靠影像學檢查，避免細針穿刺和活檢，以免導致不易控制的出血和假性動脈瘤的發(fā)生[2]。臨床一旦懷疑頸動脈體瘤，可通過頸部彩超、增強CT、MRA等確診。本組患者均接受了彩超、CT或MRI/MRA檢查，并確診為CBT。但CBT術(shù)前準備的重點在于術(shù)前對頸部動脈以及腦側(cè)支循環(huán)的準確評估。傳統(tǒng)的方法是在CT/MRI的基礎(chǔ)上，通過Matas指壓試驗來評估腦動脈環(huán)的代償能力，通常需要數(shù)十天的準備[3]。但因其無法提供定量資料，通常是壓迫頸總動脈而不是頸內(nèi)動脈，且僅通過手指壓迫難以完全壓閉頸總動脈，在評價大腦對頸動脈阻斷、特別是對頸內(nèi)動脈阻斷的耐受性方面有失可靠。本組所有患者術(shù)前采用DSA檢查，不僅直觀反映了瘤體的位置/形態(tài)、瘤體與頸動脈的關(guān)系以及瘤體供支血管的位置，還可同時進行TBO試驗，并依此判斷大腦血供側(cè)支循環(huán)的代償能力，因此目前被認為是一種最為可靠的檢測手段[4]。

CBT手術(shù)切除的重點在于對頸動脈的處理，尤其是對頸總動脈、頸內(nèi)動脈以及頸動脈分杈的保留或切除[5]，因此手術(shù)方式主要有單純瘤體剝除、瘤體合并頸動脈分杈切除2種。而對于動脈分杈切除者是否需要血管重建，主要依靠TBO試驗的結(jié)果。本組患者單純瘤體切除22例均無發(fā)生嚴重并發(fā)癥，因而是CBT手術(shù)的首選方法。值得一提的是，因1例患者術(shù)前TBO試驗陽性，為確保手術(shù)安全，術(shù)中采用轉(zhuǎn)流管橋接頸總動脈近心端與頸內(nèi)動脈遠心端，腫瘤完全剝離后安全去除轉(zhuǎn)流管，術(shù)后無明顯不良反應發(fā)生，提示對于TBO陽性的患者術(shù)中一定要采取必要的保護措施和腦血管意外的急救準備，以確保手術(shù)的成功。此外，另有6例患者因瘤體與血管關(guān)系密切，單純分離時出血明顯，術(shù)前DSA已經(jīng)提示瘤體供支血管均來自于頸外動脈，因此首先節(jié)段性切斷頸外動脈，阻斷瘤體血供，術(shù)中可見腫瘤體積明顯縮小，腫瘤與頸內(nèi)動脈的筋膜間隙明晰，幾乎在無血狀態(tài)下將瘤體自頸內(nèi)動脈表面剝離，術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生,提示,對于瘤體粘連、包裹頸動脈的患者(尤其是ShamblinⅡ級)，在明確供支血管來自于頸外動脈的前提下，術(shù)中可采用首先切斷頸外動脈的術(shù)式。本組患者中，4例ShamblinⅢ級患者瘤體包繞頸動脈分杈，因術(shù)前TBO試驗提示腦側(cè)支循環(huán)代償功能良好，術(shù)中選擇了瘤體合并頸動脈分杈切除，其中3例未作頸內(nèi)動脈的血流重建，術(shù)后雖無嚴重偏癱等并發(fā)癥發(fā)生，但有1例出現(xiàn)明顯頭痛，考慮仍為腦供血不足水腫所致。國內(nèi)竺涵光等[6]最早評價了TBO試驗在CBT手術(shù)中的作用，9例TBO試驗陰性的患者同期切除頸動脈分杈并未作頸動脈重建，其中2例分別于術(shù)后8d、1周出現(xiàn)失算和對側(cè)偏癱。因此，CBT患者即使術(shù)前TBO試驗陰性，切除頸內(nèi)、外動脈后為了確保手術(shù)安全降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，建議盡可能行頸內(nèi)動脈重建。

頸動脈體瘤手術(shù)最嚴重的的并發(fā)癥是顱腦中樞缺血梗塞及顱神經(jīng)麻痹，國內(nèi)王玉琦報道CBT術(shù)后腦梗塞的發(fā)生率為4.7%，顱神經(jīng)麻痹的發(fā)生率高達43.4%[7]。本組病例中無腦梗塞情況發(fā)生，4例(12.5%)患者出現(xiàn)單一或多根顱神經(jīng)損傷癥狀。我們認為，避免缺血性腦梗主要在于對大腦側(cè)支循環(huán)代償能力的準確評估及維持頸內(nèi)動脈的有效血供，而減少顱神經(jīng)損傷的關(guān)鍵在于良好的手術(shù)顯露，熟悉頸部神經(jīng)的走行，尤其是減少手術(shù)創(chuàng)面的滲血。因此，通過術(shù)前DSA和TBO實驗對頸部血管、CBT的血供以及大腦側(cè)支循環(huán)的綜合評估，制定科學可靠的手術(shù)方案，必要時果斷切除頸外動脈以減少出血，術(shù)中采取必要的腦血管意外急救準備，頸總動脈切除后盡可能行頸內(nèi)動脈重建，可明顯預防和降低CBT手術(shù)并發(fā)癥。

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(收稿：2014-07-14)

頸動脈體瘤/診斷 頸動脈體瘤/外科學 血管造影術(shù) 手術(shù)后并發(fā)癥

R654.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.024