陜西省延安市寶塔區(qū)人民醫(yī)院(延安716000)

高 波

Shouldice改進(jìn)法疝修補(bǔ)治療腹股溝疝268例

陜西省延安市寶塔區(qū)人民醫(yī)院(延安716000)

高 波

我院2004年1月至2014年4月，采用Shouldice改進(jìn)法治療Ⅱ～Ⅳ型腹股溝疝，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 腹股溝疝患者268例,全部為男性,年齡26～74歲,平均56歲,其中43～60歲的患者195例。出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)間4～62年,均表現(xiàn)為腹股溝可復(fù)性包塊。單側(cè)232例,雙側(cè)36例,共計(jì)疝囊304個(gè),其中斜疝195個(gè),直疝109個(gè)；右側(cè)疝196例,左側(cè)疝108例。Ⅱ、Ⅲ型195例,Ⅳ～Ⅴ型109例。

2 治療方法 選用硬膜外麻醉,如同傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)方法,顯露腹股溝管，游離疝囊并高位結(jié)扎,游離并提起精索,探查見：腹股溝管內(nèi)環(huán)口不同程度增大,較大者可容納2～3指,直徑>3.0cm,腹股溝管后壁腹橫筋膜不同程度萎縮、菲薄、張力低,形成缺損,較周圍正常腹橫筋膜組織遠(yuǎn)為薄弱。在精索后方縫合腹橫筋膜,縮小成型內(nèi)環(huán)口至容納一小指,以精索無(wú)卡壓為度。輕度向外上方牽拉內(nèi)環(huán)口,使腹股溝管后壁有輕度張力,可見從內(nèi)環(huán)口至恥骨結(jié)節(jié)處,腹股溝管后壁筋膜薄弱區(qū)與正常筋膜交界之間,兩側(cè)各有一緊張的腹橫筋膜弓(內(nèi)側(cè)相當(dāng)于凹間韌帶,外側(cè)相當(dāng)于髂恥束韌帶),間斷短縫合兩側(cè)腹橫筋膜弓,使薄弱的腹股溝管后壁腹橫筋膜重疊成兩層，在腹股溝管后壁形成三層腹橫筋膜重疊。修補(bǔ)完成后觸摸腹股溝管后壁呈“鼓面感”,證明腹橫筋膜強(qiáng)度明顯增高。必要時(shí)在恥骨結(jié)節(jié)處可將腹橫筋膜與恥骨梳韌帶及陷窩韌帶縫合,關(guān)閉股環(huán)。然后在精索后方將腹內(nèi)斜肌弓狀緣和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫合,進(jìn)一步修補(bǔ)加強(qiáng)腹股溝管后壁。

3 結(jié) 果 268例中304個(gè)腹股溝疝,修補(bǔ)304個(gè)腹股溝管后壁,術(shù)后隨訪1～3年。295個(gè)疝(單側(cè)者231例,雙側(cè)者31例)愈合良好,癥狀無(wú)復(fù)發(fā)。6例8個(gè)疝因術(shù)后3～6個(gè)月即開始從事重體力勞動(dòng)復(fù)發(fā),其中1例為單側(cè)疝,5例為雙側(cè)疝,其中3例為單側(cè)復(fù)發(fā)，2例為雙側(cè)復(fù)發(fā)；2個(gè)為腹股溝斜疝，6個(gè)為腹股溝直疝。以疝囊數(shù)統(tǒng)計(jì)計(jì)算,治愈率：97.04%(單側(cè)腹股溝疝99.57%,雙側(cè)腹股溝疝90.28%)，復(fù)發(fā)率2.96%(單側(cè)腹股溝疝復(fù)發(fā)率0.43%，雙側(cè)疝復(fù)發(fā)率9.72%)。以病例計(jì)算：治愈率97.76%(單側(cè)腹股溝疝99.57%，雙側(cè)腹股溝疝86.11%)，平均復(fù)發(fā)率2.24%(單側(cè)腹股溝疝0.43%，雙側(cè)疝13.89%)。腹股溝斜疝治愈率98.97%，復(fù)發(fā)率1.03%；腹股溝直疝治愈率94.50%,復(fù)發(fā)率5.50%。

討 論

Shouldice法行疝修補(bǔ)被視為疝修補(bǔ)術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。通過(guò)切開并游離腹橫筋膜后,重疊縫合腹橫筋膜,加強(qiáng)腹股溝管后壁，達(dá)到疝修補(bǔ)的目的。重點(diǎn)在于修復(fù)腹橫筋膜這個(gè)解剖層次[3]。但是,對(duì)于成年較大的腹股溝疝,腹股溝管后壁腹橫筋膜已存在退變萎縮,質(zhì)地脆弱,在解剖時(shí),容易將腹橫筋膜撕裂,或者分破,致腹橫筋膜不完整,且有可能損傷局部血供，影響修補(bǔ)效果；即使完整重疊縫合修補(bǔ),在腹股溝管后壁形成兩層腹橫筋膜,但由于腹橫筋膜已存在萎縮,質(zhì)地脆弱,彈性差,張力低,對(duì)抗腹壓強(qiáng)度減退,導(dǎo)致修補(bǔ)效果不滿意,術(shù)后容易造成疝復(fù)發(fā)。采用Shouldice改進(jìn)法進(jìn)行疝修補(bǔ),在腹股溝管后壁將形成1層張力正常的腹橫筋膜及折疊形成2層有退變的腹橫筋膜組織,使修補(bǔ)后的腹股溝管后壁有3層腹橫筋膜得到加強(qiáng)，張力明顯加強(qiáng),且修補(bǔ)后的腹股溝管后壁,符合正常生理解剖,具有良好的抵抗疝復(fù)發(fā)。如本組修補(bǔ)304個(gè)腹股溝管后壁,復(fù)發(fā)率為2.96%,明顯低于傳統(tǒng)Shouldice法疝修補(bǔ)術(shù)后5～10%的復(fù)發(fā)率[4-5]。傳統(tǒng)Shouldice法疝修補(bǔ)術(shù)需解剖游離腹橫筋膜,既費(fèi)時(shí)又費(fèi)力,增加手術(shù)時(shí)間,而采用Shouldice改進(jìn)法行疝修補(bǔ),只需仔細(xì)辨別清楚正常腹橫筋膜與萎縮變形的腹橫筋膜的邊界,直接縫合兩側(cè)腱膜弓，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，節(jié)省了術(shù)中解剖游離腹橫筋膜的時(shí)間,同時(shí)也減少了手術(shù)創(chuàng)傷及出血,減少手術(shù)暴露時(shí)間,從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。而且為同類型、同層次的組織互相縫合,好愈合，而且不會(huì)產(chǎn)生附加張力。

對(duì)于中老年Ⅱ～Ⅵ腹股溝疝,由于病史長(zhǎng),疝囊大,內(nèi)環(huán)口擴(kuò)大,腹股溝管后壁腹橫筋膜萎縮,質(zhì)地脆弱,彈性差,兩側(cè)正常腹橫筋膜弓邊緣相距2～3cm，加之中老年患者，腹壁大都萎縮、松弛，因此縫合腹橫筋膜后張力不是很高，尤其是單側(cè)腹股溝疝者。如本組268例腹股溝疝中，單側(cè)者232例僅1例復(fù)發(fā)。

從本組268例304個(gè)腹股溝管疝修補(bǔ)中，單側(cè)腹股溝疝復(fù)發(fā)率0.43%，雙側(cè)疝復(fù)發(fā)率13.89%。Shouldice改進(jìn)法行疝修補(bǔ)對(duì)單側(cè)腹股溝疝的治療,修補(bǔ)后局部張力不高,具有良好的強(qiáng)度，能很好地對(duì)抗局部壓力,起到防止疝復(fù)發(fā)的作用張力,有良好的治愈率；而雙側(cè)腹股溝疝采用Shouldice改進(jìn)法行疝修補(bǔ)后,局部張力過(guò)大,繼發(fā)組織退變,張力減低,導(dǎo)致疝復(fù)發(fā),因此應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重選擇。

腹橫筋膜的縫合線與腹股溝韌帶和腹內(nèi)斜肌及聯(lián)合腱的縫合線之間存在一定的夾角，使加強(qiáng)腹股溝管后壁的兩層組織產(chǎn)生的應(yīng)力方向不同，分散了修補(bǔ)處的應(yīng)力及剪切力，增加了修補(bǔ)后腹股溝管后對(duì)抗腹內(nèi)壓的強(qiáng)度，起到有效預(yù)防疝復(fù)發(fā)的的作用。Shouldice改進(jìn)法行疝修補(bǔ)與傳統(tǒng)Shouldice法修補(bǔ)比較，縫合層次減少，而修補(bǔ)后局部組織強(qiáng)度有增無(wú)減，局部張力不是很高，減少了縫線殘留異物，減輕局部組織炎性反應(yīng)及排異反應(yīng)，從而減少了感染幾率。由于Shouldice改進(jìn)法行疝修補(bǔ)不應(yīng)用人工高分子材料填充，避免了因疝補(bǔ)片異物引起潛在的排異反應(yīng)和感染等并發(fā)癥的危險(xiǎn)，同時(shí)降低了手術(shù)成本。

[1] Hay M,Boudet MJ,Fingerhut A,etal.Shouldice inguinal hernia repair in the male adult：the gold standard[J].Ann Surgery,1995,222：719.

[2] 后 強(qiáng),崔 杰,劉 毅.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝臨床體會(huì)[J].中華全科醫(yī)學(xué),2011,9(8)： 1189-1190.

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(收稿：2014-06-30)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.052