陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院(西安710300)

曹睚啡 仇緒武 蔡武全 楊 瑞 曹玉新 陳 鳳

恙蟲病21例誤診分析

陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院(西安710300)

曹睚啡 仇緒武 蔡武全 楊 瑞 曹玉新 陳 鳳

目的：探討恙蟲病的臨床特點(diǎn),提高臨床醫(yī)生對(duì)恙蟲病的認(rèn)識(shí),減少誤診。方法：回顧性分析21例誤診為其他疾病的恙蟲病患者的臨床資料。結(jié)果：誤診為急性喘息性支氣管炎6例(28.57%)，上呼吸道感染5例(23.81%)，肺炎4例(19.05%)，出血熱4例(19.05%)，急性胃炎2例(9.52%)。21例誤診患者中20例(95.24%)存在隱蔽部位焦痂或潰瘍等皮損,根據(jù)患者的典型皮損及實(shí)驗(yàn)室檢查最終被確診為恙蟲病,給予四環(huán)素口服及對(duì)癥治療，預(yù)后均良好。結(jié)論：根據(jù)典型皮損及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確診恙蟲病并不困難，但臨床誤診率卻很高；通過對(duì)誤診原因的分析采取有效措施,以提高診治水平,降低恙蟲病的誤診率。

恙蟲病又稱叢林斑疹傷寒是一種由恙蟲病立克次體引起的急性發(fā)熱性疾病，其通過恙螨幼蟲的叮咬傳染給人類并因此而得名。恙蟲病多發(fā)于日本北方諸島、西南至澳大利亞、東南至南太平洋群島的大三角地區(qū)[1]，在我國主要流行于南方地區(qū)。在臨床上，恙蟲病常表現(xiàn)為發(fā)熱[2]，皮膚焦痂的存在可以支持診斷，但是存在一定的可變性[2]。由于恙蟲病臨床癥狀無特異性以及常存在較多的并發(fā)癥而極易被誤診，臨床上恙蟲病主要被誤診為上呼吸道感染[3-4]，傷寒及支氣管肺炎[3-6]等，從而耽誤治療。本文主要對(duì)在我院誤診的21例患者進(jìn)行分析,以期為該病的早期診斷提供幫助。

臨床資料

1 一般資料 本組21例,男10例,女11例,年齡16～75歲,平均53.05歲。病程14～25d。所有患者均有野外活動(dòng)史。

2 臨床表現(xiàn) 21例患者均有發(fā)熱,體溫38.5℃～39.7℃,平均39.06℃,39℃以上者14例 (66.67% )。21例患者均有頭疼、全身酸痛、疲乏、食欲減退等全身中毒癥狀。焦痂或潰瘍20例(95.24%),皮疹主要分布于非外露部位：其中腋下4例(19.05%)、下肢4例(19.05%)、頸部3例 (14.29%)、腹股溝2例(9.52%)、肩部1例(4.76%)、上肢1例(4.76%)、胸部1例(4.76%)、背部1例(4.76%)、腹部1例(4.76%)、腰部1例(4.76%)、臀部1例(4.76%)。無典型焦痂1例(4.76%)。焦痂或潰瘍面積從0.3cm×0.3cm到2cm×2.5cm不等,一般為單個(gè)，2個(gè)以上者4例。伴其他皮疹18例(85.71%)。焦痂局部淋巴結(jié)腫大19例(90.48%)。脾腫大11例(52.38%)。肝腫大8例(38.10%)。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常12例(57.14%)，降低5例(23.81%)，升高4例(19.05%)；轉(zhuǎn)氨酶升高17例(80.95%)；白蛋白降低12例(57.14%)；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高8例(30.10%)。

4 誤診情況 21例患者中誤診為急性喘息性支氣管炎6例,上呼吸道感染5例,肺炎4例,出血熱4例,急性胃炎2例,所有病例均由我院呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科和其他基層醫(yī)院初診為上述疾病,后由我院皮膚科會(huì)診，經(jīng)詢問病史、癥狀體征、詳細(xì)體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查最終全部確診。

5 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-9]①發(fā)熱；②焦痂；③淋巴結(jié)增大；④外斐氏試驗(yàn)效價(jià)≥1∶160。具備①+②、①+④、②+④、③+④、①+②+③其中一項(xiàng)均可確診恙蟲病。

6 治療及結(jié)果 21例患者在確診后均給予四環(huán)素片1.5g，每日分3次口服，療程5～9d，平均7d。同時(shí)給予對(duì)癥支持治療,21例患者均在2周以內(nèi)痊愈出院。

討 論

恙蟲病病原體從恙螨叮咬處侵入人體，先在叮咬局部組織細(xì)胞內(nèi)繁殖，引起局部的皮膚損害，繼而直接或經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液，形成恙蟲病東方體血癥，血流中的病原體侵入血管內(nèi)皮細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，引起全身毒血癥狀和多臟器的病變。恙蟲病的基本病理變化為全身小血管炎、血管周圍炎及單核吞噬細(xì)胞增生。被恙螨叮咬的局部皮膚先有充血、水腫，形成小丘疹，繼成小水皰，水皰中央壞死、出血，形成圓形或橢圓形的黑色痂皮，稱為焦痂。痂皮脫落可呈潰瘍。焦痂或潰瘍附近的淋巴結(jié)腫大顯著，并可伴全身淋巴結(jié)腫大。內(nèi)臟普遍充血，肝脾因充血及單核吞噬細(xì)胞增生而腫大，并可出現(xiàn)局灶性或彌漫性心肌炎、出血性肺炎、間質(zhì)性腎炎及淋巴細(xì)胞性腦膜炎等[5-6]。

本組被誤診的21例恙蟲病患者癥狀初期均有發(fā)熱，因此發(fā)熱被認(rèn)為是恙蟲病的一個(gè)常有特征[7]。故在臨床發(fā)熱病例中，除考慮感染性疾病，恙蟲病也不能忽視。本組21例患者，首診科室為呼吸內(nèi)科、急診內(nèi)科、泌尿科等，隨著病情的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)患者皮損出現(xiàn)，后經(jīng)皮膚科確診。本組20例(95.24%)患者出現(xiàn)恙蟲病的典型皮損：焦痂或潰瘍。這是因?yàn)轫οx病病原體在叮咬處局部繁殖，致局部出現(xiàn)丘疹，以后發(fā)生潰瘍，潰瘍繼而變?yōu)楹谏桂瑁桂杩梢娪隗w表任何部位，多見于腹股溝、肛周、會(huì)陰、外生殖器、腋窩及腰背部等隱蔽部位，因此焦痂對(duì)恙蟲病診斷最具意義[8]。通過發(fā)現(xiàn)恙蟲病的典型性皮損再輔助實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果最終使21例早期診斷為其他疾病的患者得到確診。目前認(rèn)為氯霉素、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類等抗菌藥物對(duì)恙蟲病均有特效[7-8]。本研究的所有患者均采用口服四環(huán)素每天1.5g治療，經(jīng)過5～9d，所有的患者都得到痊愈。這也從側(cè)面證明診斷是成立的。在恙蟲病的流行季節(jié)我們不要盲目的根據(jù)患者的臨床癥狀而過早的下結(jié)論。應(yīng)該仔細(xì)詢問患者病史，如野外生活史等；仔細(xì)體檢，及早發(fā)現(xiàn)可疑的皮損；必要時(shí)借助血清學(xué)檢查力爭(zhēng)作出正確的診斷。

誤診原因分析：①臨床醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足。一方面是大多數(shù)低年資醫(yī)師未診治過本病，對(duì)本病的臨床特點(diǎn)及診斷缺乏必要的認(rèn)識(shí)；另一方面是恙蟲病的流行地主要在我國的南方地區(qū)，在北方地區(qū)較少見，所以臨床醫(yī)師對(duì)本病沒有高度的敏感性，而造成誤診。②未進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查。恙蟲病的特征性病損在病情發(fā)展中出現(xiàn)，且多見于腋窩、腹股溝、會(huì)陰等較為隱蔽處。而臨床醫(yī)師對(duì)患者體檢欠細(xì)致且不夠全面,對(duì)特征性焦痂或潰瘍未予注意,從而造成誤診。③病理變化及臨床表現(xiàn)不典型。一方面,恙蟲病主要病理變化是引起局灶性或彌漫性血管炎，破壞內(nèi)皮細(xì)胞和引起器官系統(tǒng)功能障礙[9-10]。恙蟲病東方體可能會(huì)影響肺、心臟、肝臟、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道。目前，在臨床上超過三分之一的恙蟲病患者有胃腸道癥狀[11]。正是由于恙蟲病的病理變化的不典型，以及恙蟲病東方體對(duì)各個(gè)系統(tǒng)的侵犯廣泛性而造成誤診；另一方面，恙蟲病的特征性病損：焦痂，并不在發(fā)病初期出現(xiàn)以及焦痂出現(xiàn)的位置相對(duì)隱蔽，易被忽視，是誤診的重要原因之一。④對(duì)病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果未做全面分析。未詢問患者野外活動(dòng)史，對(duì)皮疹的出現(xiàn)及肝脾腫大未做綜合全面的分析，造成誤診。防范恙蟲病誤診的措施：①提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),掌握本病的特征性體征及診斷標(biāo)準(zhǔn)；②認(rèn)真詢問病史,尤其對(duì)于高熱不退、全身出現(xiàn)皮疹且無瘙癢的患者要高度警惕；③臨床醫(yī)師應(yīng)系統(tǒng)全面的進(jìn)行體格檢查；④對(duì)輔助檢查結(jié)果應(yīng)做出全面而詳細(xì)的分析；⑤如出現(xiàn)并發(fā)癥而難以確診時(shí),應(yīng)請(qǐng)各科醫(yī)師會(huì)診以協(xié)助診斷。

[1] Zhang S, Song H, Liu Y,etal. Scrub typhus in previously unrecognized areas of endemicity in China [J]. JCM, 2010, 48(4)：1241-1244.

[2] Koh GCKW, Maude RJ, Paris DH,etal. Diagnosis of scrub typhus[J]. Am J Trop Med Hyg,2010, 82(3)：368.

[3] 阮炳威,梁國權(quán).恙蟲病42例誤診分析[J].臨床誤診誤治,2000,13(6)：430-430.

[4] 關(guān)文強(qiáng).恙蟲病14例誤診分析[J].臨床誤診誤治, 1999, 12(3)：173-173.

[5] 王 晟.500例恙蟲病并發(fā)癥臨床分析[J].中國熱帶醫(yī)學(xué),2009,9 (8)：1524-1524.

[6] 彭文偉.傳染病學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：118-121.

[7] 鄭 偉, 黃坤巒, 吳瑜虹,等.恙蟲病的肺部表現(xiàn)及誤診分析[J]. 臨床誤診誤治, 2005, 18(4):279-279.

[8] 楊紹基,任 紅.傳染病學(xué)[M].7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：134-139.

[9] Song SW, Kim KT, Ku YM,etal. Clinical role of interstitial pneumonia in patients with scrub typhus: a possible marker of disease severity[J]. J Korean Med Sci,2004, 19(5)：668-673.

[10] Strickman D, Smith CD, Corcoran KD,etal. Pathology of Rickettsia tsutsugamushi infection in Bandicota savilei, a natural host in Thailand[J]. Am J Trop Med Hyg,1994, 51(4)：416-423.

[11] Cho SW,Hwang JT,Oh TH.Gastrointestinal: Scrub typhus induced acute gastric ulceration[J]. J Gastroen Hepatol,2010, 25(7)：1331-1331.

(收稿：2014-06-25)

恙蟲病 發(fā)熱 焦痂 潰瘍 誤診

R513.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.039