清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院(北京 100016)

于秀琴 馬晨芳 駱淑珍▲

·臨床護(hù)理·

穿透性胸腹聯(lián)合傷的手術(shù)配合流程及對策

清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院(北京 100016)

于秀琴 馬晨芳 駱淑珍▲

我院2004年6月至2013年6月行手術(shù)治療穿透性胸腹聯(lián)合傷患者26例，現(xiàn)將手術(shù)搶救及手術(shù)配合體會總結(jié)如下。

臨床資料

1 一般資料 本組26例,男24例,女2例,年齡16～45歲，平均28±4.8歲。全部為銳器傷(主要為刀刺傷、刀砍傷、高空墜落物刺傷)。傷后就診時間20～120min。傷口部位分布于前胸壁及上腹部，單側(cè)膈肌破裂，膈肌傷口1～15cm。

2 手術(shù)方法 對于可能危及患者生命的損傷優(yōu)先處理，積極抗休克，急診進(jìn)入手術(shù)室，迅速止血。開胸處理嚴(yán)重胸部損傷后,擴(kuò)大膈肌裂口,處理腹部損傷15例；胸腔閉式引流后,開腹處置腹內(nèi)臟器損傷同時修補(bǔ)膈肌8例。1例右側(cè)胸部傷口,腹腔出血及感染明顯,行開腹探查,修補(bǔ)橫結(jié)腸破裂傷口,發(fā)現(xiàn)肝臟膈面損傷,出血明顯,改胸腹聯(lián)合切口。1例先開腹后開胸。1例先開胸后開腹。26例病例中肺修補(bǔ)5例次、肺葉切除1例次；心臟裂傷修補(bǔ)3例次；肝臟修補(bǔ)5例次；脾修補(bǔ)3例次；胃修補(bǔ)5例次；腸修補(bǔ)3例次；腎上極修補(bǔ)1例次。

3 手術(shù)配合 ①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前物品的準(zhǔn)備：手術(shù)室一旦接到急診手術(shù)通知，應(yīng)立即準(zhǔn)備較大手術(shù)間，為搶救工作提供寬敞的活動空間。備齊手術(shù)需要的各種用物，除常規(guī)開胸器械外，應(yīng)備齊血管器械、各號血管縫線、引流管、止血用品及藥物、除顫儀、自體血液回輸用物以及擺放體位的各種物品。防止術(shù)中臨時準(zhǔn)備物品，延誤搶救時間。 病人準(zhǔn)備：病情危重的胸腹聯(lián)合傷患者會由急診室直接進(jìn)入手術(shù)室搶救，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情做到：對意識清醒的患者進(jìn)行簡短有效的心理護(hù)理，消除患者的緊張、恐懼心理。迅速去除病人身上的衣物，既方便實施各項操作，又降低手術(shù)室的污染。做好病人保暖，手術(shù)間溫度>22℃，防止發(fā)生低體溫。醉酒或躁動病人加床檔和約束帶安全有效的約束，防止墜床。②術(shù)中巡回護(hù)士的配合：用16G靜脈留置針迅速建立2路外周靜脈通路，每路靜脈通路連接靜脈延長管及2個三通，便于術(shù)中搶救給藥，1路快速輸注晶體液(心包填塞病人除外)，另1路輸注膠體液；根據(jù)病人情況協(xié)助麻醉醫(yī)生建立中心靜脈通路及動脈監(jiān)測。血壓過低可采用加壓袋加壓輸液。各種動靜脈管路建立后保證通暢，不打死折，并作標(biāo)記。危重病人立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行心肺復(fù)蘇。協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行全麻。放置胃管、尿管。協(xié)助術(shù)者擺放病人體位，放置防壓瘡墊，保證體位安全舒適，避免壓傷的發(fā)生。連接各種吸引裝置、電凝器并調(diào)節(jié)燈光，必要時連接自體回輸血裝置。與器械護(hù)士共同清點手術(shù)器械、敷料及縫針等，并準(zhǔn)確記錄。根據(jù)手術(shù)情況及時補(bǔ)充術(shù)中用物。密切觀察病人的生命體征，各種引流的量及色澤，及時提示麻醉醫(yī)師。防止病人術(shù)中低體溫，避免非手術(shù)區(qū)皮膚暴露，肢體可用布單包裹，軀干加蓋被子或布單。也可采用床上加溫毯及暖風(fēng)機(jī)。暖風(fēng)機(jī)風(fēng)口用布單包裹，離病人皮膚5cm，避免灼傷病人及污染。有溫箱的手術(shù)間備齊晶體液、膠體液及血制品，溫度37℃。無溫箱條件的可用水溫箱代替。準(zhǔn)備大量溫胸、腹腔沖洗水。③術(shù)中器械護(hù)士的配合：提前準(zhǔn)備無菌臺,備齊手術(shù)用物。上臺對照器械清單，點清各種器械、敷料及術(shù)中用品。熟練配合術(shù)者進(jìn)行術(shù)中操作,做到及時準(zhǔn)確。觀察手術(shù)進(jìn)程保證手術(shù)用物不遺留在體腔。關(guān)閉體腔前核對術(shù)中用品無誤。術(shù)后妥善處理病理標(biāo)本。

4 結(jié) 果 本組26例，治愈25例。死亡1例,死于失血性休克。

討 論

穿透性胸腹聯(lián)合傷由于病情相對危急,搶救需要爭分奪秒,臨床醫(yī)師及時準(zhǔn)確的診斷是決定搶救成功與否的關(guān)鍵，而能否及時實施手術(shù)是其中的重要環(huán)節(jié)。章一華等[1]提出的無縫隙應(yīng)對模式提高手術(shù)室夜間和節(jié)假日創(chuàng)傷急救模式值得推廣。手術(shù)室護(hù)士強(qiáng)烈的搶救意識,快速準(zhǔn)確的配合,良好的職業(yè)素養(yǎng)，是手術(shù)及早開臺的關(guān)鍵點。穿透性胸腹聯(lián)合傷夜間急診多,手術(shù)室人員相對較少,形成配合流程,可以有效提高工作效率,減少了在搶救過程中的盲目性,對于新人培養(yǎng)更為重要[2]。本組病例中8例由于病情危重未進(jìn)行任何輔助檢查,直接進(jìn)入手術(shù)室,除1例死于失血性休克，均搶救成功。

胸、腹腔臟器損傷手術(shù)配合的要點：建立穿透性胸腹聯(lián)合傷多器官損傷的概念,簡單病人僅有胸壁、膈肌及腹腔器官裂傷，復(fù)雜病人可涉及多個臟器的損傷。本組中3例右側(cè)損傷中由右胸壁→右下肺貫通傷→膈肌破裂→右肝頂部貫通傷→膈肌破裂心包或心臟裂傷,由于涉及的臟器較多,需要了解每個臟器修補(bǔ)需要的物品不同，默契配合術(shù)者完成手術(shù)。心臟裂傷須備無損傷血管鉗或心耳鉗夾閉裂口,3-0 Prolene 線平行褥式縫合心臟裂傷[3]。部分病人修補(bǔ)時需要帶墊片,防止心肌撕裂，無損傷血管縫線打結(jié)時需要20ml注射器向術(shù)者手上打水潤滑。大的肺裂傷修補(bǔ)完畢,需要溫鹽水(40～42℃)沖洗胸腔并檢查有無漏氣。肺葉切除時需要按肺葉切除準(zhǔn)備使用物品。肝針縫合肝臟裂傷,創(chuàng)面應(yīng)用適當(dāng)止血敷料。脾臟損傷遵循盡可能保脾原則,大針粗線縫合裂傷,并網(wǎng)膜覆蓋。脾切除脾蒂需要粗絲線雙重結(jié)扎。對于剖腹探查者,由于受視野限制加上膈肌裂口小,應(yīng)充分暴露,以防漏診[4]。

[1] 章一華,張金鳳,古錦屏.無縫隙應(yīng)對模式提高手術(shù)室夜間和節(jié)假日創(chuàng)傷急救質(zhì)量的研究[J] .護(hù)士進(jìn)修雜志,2008，23(11)：2021-2023.

[2] 曾 莉.手術(shù)室建立胸外傷手術(shù)配合流程的應(yīng)用體會[J].現(xiàn)代護(hù)理,2004,10(1)：59-60.

[3] 田進(jìn)濤,陳志強(qiáng),宋小平,等.胸腹聯(lián)合傷的臨床特點和早期救治[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(3)：186-189.

[4] 李 俠,李增春,劉養(yǎng)洲,等. 胸腹聯(lián)合傷的早期診斷與治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(1)：73-75.

(收稿：2014-02-28)

▲通訊作者

胸腹聯(lián)合傷 手術(shù)配合

R641

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.055