王美蘭, 陸玉梅, 謝幸爾, 張曉坤, 邵小燕

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院 ICU, 江蘇 南通, 226006)

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不同抗凝方式CRRT在危重型腎綜合征出血熱中的應(yīng)用及護(hù)理

王美蘭, 陸玉梅, 謝幸爾, 張曉坤, 邵小燕

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院 ICU, 江蘇 南通, 226006)

摘要:目的探討不同抗凝方式CRRT治療腎綜合征出血熱的護(hù)理對策。方法在CRRT治療時根據(jù)患者血小板計數(shù)、出血傾向、凝血功能、肝功能等情況，采用無肝素、肝素、枸櫞酸等抗凝方式，并根據(jù)不同的抗凝方式開展針對性護(hù)理。結(jié)果無肝素抗凝濾器使用壽命短(5～14 h), 但出血風(fēng)險??；肝素抗凝濾器使用壽命長(21～38 h), 但在不同程度上增加了出血風(fēng)險；而局部枸櫞酸抗凝濾器使用壽命介于兩者之間(16～20 h), 出血風(fēng)險也較小，但相對費(fèi)用較大。結(jié)論CRRT治療腎綜合征出血熱時應(yīng)根據(jù)患者病情采用個性化抗凝，而有效的病情監(jiān)測和抗凝護(hù)理可以減少或避免出血性并發(fā)癥的發(fā)生，使CRRT發(fā)揮最大治療效果。

關(guān)鍵詞:CRRT; 腎綜合征出血熱; 不同抗凝方式; 護(hù)理

腎綜合征出血熱(HFRS)是以發(fā)熱、低血壓休克、出血和急性腎衰竭為基本特征的自然疫源性疾病，基本病變?yōu)槿硇⊙艿膿p傷，其中微血栓形成是本病的重要病理改變，少數(shù)人可合并彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，廣泛和嚴(yán)重的出血是本病重要的致死原因[1]。HFRS按病情嚴(yán)重程度分輕型、中型、重型、危重型，其中HFRS危重型患者常合并急性腎衰竭、心功能衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能不全綜合征。連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)能夠連續(xù)、緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，使得患者血流動力學(xué)穩(wěn)定且并發(fā)癥減少，從而防止多臟器功能的進(jìn)一步損害，已成為腎綜合征出血熱患者的重要輔助治療手段[2]，抗凝作為CRRT操作中的重要環(huán)節(jié)，是保障連續(xù)性血液凈化治療順利進(jìn)行的基本條件[3], 需結(jié)合疾病自身特點(diǎn)，遵循個體化原則，適時合理地調(diào)整抗凝劑劑量[4]。對于腎綜合征出血熱患者，在CRRT治療過程中如何找到抗凝與防止出血并發(fā)癥的平衡點(diǎn)是決定搶救成功的關(guān)鍵。近幾年本院先后從東臺地區(qū)收治危重型HFRS患者7例，根據(jù)患者病情的個體差異采用不同抗凝方式的CRRT治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取本院ICU 2012年12月—2013年12月收治的7例危重型HFRS患者，所有病例均符合危重型HFRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均為成年男性，年齡28～65歲，入院時均存在急性腎衰竭及血小板減少、凝血功能紊亂，同時合并難治性休克2例，肝功能損害3例，急性呼吸窘迫綜合征1例，黑便1例，心力衰竭、肺水腫2例，其中2例為心肺復(fù)蘇術(shù)后。

1.2　治療方法

所有患者入院時均處于少尿期或低血壓與少尿重疊期，均接受包括液體復(fù)蘇、血管活性藥物、抗病毒、營養(yǎng)支持、生命體征監(jiān)護(hù)等內(nèi)科治療[6]。入院后0.5～5 h開始采用CRRT治療。血管通路采用股靜脈或頸內(nèi)靜脈留置雙腔透析導(dǎo)管，設(shè)備采用金寶床旁血液凈化機(jī)(Prismaflex), 濾器型號為M100。治療模式：針對急性腎損傷，血肌酐(SCr)在440 μmol/L以下的患者采用連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(CVVH); ② SCr在440 μmol/L以上的患者采用連續(xù)性靜—靜脈血液透析濾過(CVVHDF)[7]; 置換液速度每公斤體質(zhì)量40～50 mL/h, 采用50%～70%前稀釋/30%～50%后稀釋方法輸入，透析液速度每公斤體質(zhì)量20～30 mL/h。對有明顯出血傾向、血小板計數(shù)小于20×109/L患者采用無肝素抗凝；無明顯出血傾向、血小板計數(shù)大于20×109/L的患者，在嚴(yán)密監(jiān)測APTT的情況下使用小劑量肝素抗凝；對有明顯出血傾向、血小板計數(shù)小于20×109/L、肝功能正常的患者采用局部枸櫞酸抗凝，共治療21例次。

2結(jié)果

無肝素抗凝治療9例次，濾器使用壽命5～14 h, 其中1例原有的黑便未再加重，3例出現(xiàn)中心靜脈置管處滲血，經(jīng)壓迫后止血。肝素抗凝治療8例次，濾器使用壽命21～38 h，其中1例出現(xiàn)血尿，1例出現(xiàn)中心靜脈置管處血腫影響呼吸而氣管插管。枸櫞酸鈉抗凝治療4例次，濾器使用壽命16～20 h，其中1例中心靜脈置管處滲血，經(jīng)壓迫后止血。除2例心肺復(fù)蘇術(shù)后患者在入院后12 h和17 h死亡外，其余5例患者均病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)至普通病房，隨診痊愈出院。

3護(hù)理

3.1　血管通路的建立

本組患者入住ICU時以急性腎衰竭、低血壓休克、血小板下降、電解質(zhì)紊亂為主要臨床表現(xiàn)，而不管是抗休克、CRRT治療、CVP監(jiān)測都需盡快建立中心靜脈通路，本科為縮短置管前的準(zhǔn)備時間，制作了中心靜脈置管Bundle-Box，將中心靜脈置管所需用物全部放于一小型整理箱，內(nèi)附所需用物一覽表，大大縮短了中心靜脈置管時間。本組病例入室后均建立2根中心靜脈置管，補(bǔ)液、CVP監(jiān)測以鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈為主, CRRT治療以股靜脈為主，所有患者均在入室半小時內(nèi)完成中心靜脈置管，為后續(xù)治療的落實(shí)贏得了時間。對于誤穿動脈或穿刺不順利時醫(yī)生會與管床護(hù)士詳細(xì)交代，增加壓迫時間，首次CRRT治療都采用無肝素抗凝，24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察加強(qiáng)交接班。本組患者不管采用何種抗凝方式，治療過程中均出現(xiàn)不同程度的中心靜脈置管處滲血或血腫，所以醫(yī)護(hù)人員要盡可能地提高穿刺成功率，避免多次、多部位反復(fù)穿刺。

3.2　抗凝護(hù)理

3.2.1一般護(hù)理：本組患者入院時血小板計數(shù)均明顯下降，又存在凝血功能紊亂，故如何正確抗凝以保證CRRT治療效果的最大化顯得尤為重要。根據(jù)患者的血小板計數(shù)、凝血功能、出血傾向、肝功能情況采用無肝素抗凝、肝素抗凝、枸櫞酸抗凝等方式，不管何種抗凝方式，護(hù)理時一方面要嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、皮膚淤斑大小、各種分泌物、排泄物的顏色、性狀、動靜脈穿刺部位出血變化，并定時監(jiān)測血小板計數(shù)、凝血功能，及時發(fā)現(xiàn)并處理各種出血性并發(fā)癥，另一方面要通過定時沖洗濾器觀察濾器、靜脈壺等部位的凝血情況。濾器的凝血程度分為4級[8]: 0級為無凝血或數(shù)條纖維凝血; 1級為部分凝血或成束纖維凝血；2級為嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血; 3級為透析器跨膜壓明顯增高或需要更換透析器。0～1級提示抗凝有效, 2～3級提示抗凝效果欠佳。靜脈壺凝血程度分為無凝血、少許凝血與明顯凝血，根據(jù)濾器及靜脈壺的凝血情況結(jié)合跨膜壓、動脈壓、靜脈壓及濾器壓的變化決定是否更換濾器和管路[9], 本組患者21例次CRRT治療中主動下機(jī)4例次，其余均為被動下機(jī)。

3.2.2無肝素抗凝：無肝素抗凝治療前將100 mg肝素加入2 000 mL生理鹽水中預(yù)沖管路并封閉循環(huán)30 min, 上機(jī)前用生理鹽水沖洗濾器和管路[10], 治療時適當(dāng)增加前稀釋量，每隔0.5～1 h用復(fù)方氯化鈉125 mL沖洗濾器，觀察濾器凝血情況，準(zhǔn)確記錄出入量，設(shè)置超濾量時必須加入本時間段的沖洗液量，防止出現(xiàn)計算上的誤差。

3.2.3肝素抗凝：預(yù)沖管路方法同無肝素抗凝, CRRT治療開始肝素負(fù)荷每公斤體質(zhì)量8～10 U后以3～5 U/h維持，并根據(jù)APTT及時調(diào)整肝素用量，將APTT維持于60～80 s, 治療過程中加強(qiáng)對各種出血并發(fā)癥的觀察, 1例患者在治療過程中出現(xiàn)血尿，予停用肝素后改無肝素抗凝，另1例患者因頸內(nèi)靜脈置管處血腫停用肝素后改無肝素抗凝，后因壓迫止血效果不佳、血腫不斷增大影響呼吸而進(jìn)行了氣管插管機(jī)械通氣, 4 d后成功脫機(jī)拔管，故肝素抗凝還是增加了出血風(fēng)險，在使用肝素抗凝時更要嚴(yán)密監(jiān)測各種出血傾向，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

3.2.4枸櫞酸抗凝：因?yàn)闊o肝素抗凝濾器使用壽命短，而肝素抗凝增加了出血的風(fēng)險，所以本科對1例有明顯出血傾向(入院時淺靜脈穿刺處血腫，皮膚淤斑)、血小板計數(shù)小于2萬、肝功能正常的患者開展了局部枸櫞酸抗凝，共治療4例次，將4%枸櫞酸鈉(成都青山利康藥業(yè))配制成1%的濃度從動脈端濾器前輸入，枸櫞酸鈉初始輸入劑量為血流速度的3～3.5倍，10%葡萄糖酸鈣通過三通管連接于體外循環(huán)的雙腔管靜脈入口泵入，初始速度為1%枸櫞酸鈉流速的4%～6%，治療過程中如果血泵停止數(shù)分鐘必須關(guān)閉枸櫞酸泵和鈣泵，防止枸櫞酸和過量的鈣進(jìn)入體內(nèi)。治療開始前8 h每2 h、后16 h每4 h監(jiān)測濾器后和血清鈣離子濃度，根據(jù)鈣的濃度來調(diào)整枸櫞酸及葡萄糖酸鈣的速度，目標(biāo)值: ① 濾器后鈣離子濃度0.2～0.4 mmol/L, 當(dāng)鈣濃度<0.2 mmol/L, 減少枸櫞酸速度10 mL/h，當(dāng)鈣濃度為0.41～0.50 mmol/L時，增加枸櫞酸速度10 mL/h, 當(dāng)鈣濃度>0.5 mmol/L時，增加枸櫞酸速度20 mL/h, 并通知醫(yī)生; ② 體內(nèi)的游離鈣離子濃度1.0～1.2 mmol/L, 當(dāng)鈣濃度<0.9 mmol/L時，增加葡萄糖酸鈣速度10 mL/h, 并通知醫(yī)生，當(dāng)鈣濃度為0.9～0.99 mmol/L時，增加葡萄糖酸鈣速度5 mL/h, 當(dāng)鈣濃度為1.21～1.4 mmol/L時，減少葡萄糖酸鈣速度5 mL/h, 當(dāng)鈣濃度為>1.4 mmol/L時，減少葡萄糖酸鈣速度10 mL/h。本例患者濾器使用壽命較長，未增加出血風(fēng)險，但因?yàn)轭l繁采血監(jiān)測動靜脈鈣離子濃度增加了醫(yī)療費(fèi)用。

3.3　觀察與記錄

用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓、心率、中心靜脈壓、呼吸、脈搏血氧飽和度，保持循環(huán)血路的通暢，動態(tài)監(jiān)測動脈壓、靜脈壓及跨膜壓、血流量、置換液入量和超濾液量，并認(rèn)真做好記錄及時發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況[11]。準(zhǔn)確計算每小時出入量并做好記錄，根據(jù)醫(yī)囑每天的目標(biāo)脫水量而有計劃地計算及調(diào)整每小時液體的進(jìn)出量，以完成每小時的液體平衡，最終實(shí)現(xiàn)24 h的液體平衡[12]。

4小結(jié)

隨著CRRT 技術(shù)與方法的日臻成熟，其安全與療效也愈來愈受到臨床信賴[13]，CRRT作為HFRS患者的一種重要輔助治療措施，可迅速穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，利于補(bǔ)液及營養(yǎng)支持，從而輔助支持治療多臟器功能損害，在緩解癥狀、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短并發(fā)癥的持續(xù)時間、降低病死率方面起著重要的作用[14]。但危重型HFRS患者常伴有明顯的凝血機(jī)制紊亂、血小板破壞和功能障礙，多數(shù)患者會有明顯的出血傾向，或伴有多臟器出血的表現(xiàn)，此時應(yīng)合理選擇抗凝劑及其使用劑量，必要時可開展枸櫞酸局部抗凝和無肝素化治療，護(hù)理人員必須利用高度的責(zé)任心和敏銳的觀察力，熟練掌握各種專科技能，在臨床工作中不斷積累和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在做好各種不同抗凝方式護(hù)理的同時及時發(fā)現(xiàn)和處理各種出血并發(fā)癥，才能確保CRRT治療過程的平穩(wěn)，使每次治療都能發(fā)揮最大作用，產(chǎn)生最高的性價比[15-16]。

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Application of various anticoagulated modes of

CRRT in treating hemorrhagic fever of patients

with severe renal syndrome and its nursing

WANG Meilan, LU Yumei, XIE Xing′er, ZHANG Xiaokun, SHAO Xiaoyan

(ICU,TheThirdPeople′sHospitalofNantong,Nantong,Jiangsu, 226006)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate nursing strategy of various anticoagulated modes of CRRT in treating hemorrhagic fever of patients with severe renal syndrome. MethodsThree anticoagulated modes of CRRT such as heparin, heparin free and citric acid were chosen to treat patients according to platelet count, hemorrhagic tendency, clotting function and hepatic function, and the nursing were carried out in patients.ResultsThe lifetime of heparin free anticoagulated filter was the shortest(5～14 hours) with lowest bleeding risk. The lifetime of heparin anticoagulated filter was the longest(21～38 hours)with the highest bleeding risk. The lifetime of citric acid anticoagulated filter (16～20 hours) was between the former two methods with less bleeding risk and highest cost. ConclusionPatients should be given corresponding anticoagulated modes according to different condition, actively monitoring and effectively nursing could reduce or avoid hemorrhage and improve the efficacy of CRRT.

KEYWORDS:CRRT; hemorrhagic fever induced by renal syndrome; various anticoagulation; nursing

收稿日期:2014-09-25

中圖分類號:R 472.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)02-023-04

DOI:10.7619/jcmp.201502008