范春琴

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 血液凈化中心, 江蘇 揚(yáng)州, 225009)

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腎衰竭患者血透初期液體容量失衡的護(hù)理干預(yù)措施

范春琴

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 血液凈化中心, 江蘇 揚(yáng)州, 225009)

摘要:目的探討減少腎衰竭患者在血透初期出現(xiàn)液體容量失衡癥狀的護(hù)理干預(yù)措施。方法收集在本血液凈化中心進(jìn)行常規(guī)透析的慢性腎衰竭患者67例，并對血透初期出現(xiàn)液體容量失衡患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)。結(jié)果血透初期出現(xiàn)失衡的37例腎衰竭患者中，超濾過多、低血壓表現(xiàn)：頭昏11例、耳鳴10例、嘔吐和肌痙攣各9例、腰背痛和抽搐各6例；超濾不足、體液過多表現(xiàn)：高血壓23例、嗜睡頭昏7例、急性肺水腫7例、胸腹腔積液5例、心包積液4例。結(jié)論腎衰竭患者液體容量失衡的原因包括心理因素、移情因素、治療因素、保護(hù)腎功能因素和飲食誤區(qū)，采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施有助于患者安全度過血透初期，達(dá)到充分透析的效果。

關(guān)鍵詞:腎衰患者; 血透初期; 液體失衡

腎衰竭患者排水排毒能力下降，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，需要血液透析治療[1]。腎衰竭由于腎功能低下以及水鈉潴留，常出現(xiàn)液體容量失衡現(xiàn)象，如嘔吐、抽搐、耳鳴等濾水過多、低血壓表現(xiàn)或嗜睡、急性肺水腫、胸腹水等水鈉潴留、高血壓表現(xiàn)[2]。本研究中共選取本院血液凈化中心慢性腎衰竭血透患者67例，在血透初期出現(xiàn)液體容量失衡者37例，經(jīng)有效的護(hù)理干預(yù)后安全度過了血透初期，達(dá)到了充分透析效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本院血液凈化中心2012年1月1日—2013年6月1日收治慢性腎衰竭血透患者67例，男34例，女33例，其中慢性腎小球腎炎27例、糖尿病腎病16例、高血壓腎病10例、多囊腎4例、狼瘡腎2例、骨髓瘤2例，其他6例。在血透初期出現(xiàn)液體容量失衡者37例，超濾過多、低血壓表現(xiàn)：頭昏11例、耳鳴10例、嘔吐和肌痙攣各9例、腰背痛和抽搐各6例；超濾不足、體液過多時表現(xiàn)：高血壓23例、嗜睡頭昏7例、急性肺水腫7例、胸腹腔積液5例、心包積液4例。

1.2　方法

本研究采用費(fèi)森尤斯4008B型或S型透析機(jī),普通醋酸纖維膜透析器(NIPRO sureflux-150 G),碳酸氫鹽透析液，血管通路為深靜脈留置導(dǎo)管或動靜脈內(nèi)瘺。血液透析方案為2～3次/周, 4～4.5 h/次，透析中泵控血流量為200～270 mL, 透析液流量500 mL/min。

2結(jié)果

超濾過多、低血壓表現(xiàn)：頭昏11例(16.42%)、嘔吐9例(13.43%)、耳鳴10例(14.93%)、肌痙攣9例(13.43%)、腰背痛6例(8.96%)、抽搐6例(8.96%)、跌倒、休克等，以上癥狀常常幾種表現(xiàn)并存，殘余腎功能很快喪失。超濾不足、液體過多表現(xiàn)：高血壓23例(34.33%)、嗜睡頭昏7例(10.45%)、胸悶、急性肺水腫7例(10.45%)、胸腹腔積液5例(7.46%)、心包積液4例(5.98%)等，亦有幾種癥狀并存情況發(fā)生。

3護(hù)理干預(yù)

3.1　血透初期液體容量失衡的原因分析

3.1.1心理因素：由于開始血透時，患者對血透環(huán)境較陌生、血透原理知識欠缺以及恐懼扎針，患者往往容易出現(xiàn)情緒低落、態(tài)度消極等不良情緒，導(dǎo)致身體不適感擴(kuò)大，引起超濾量保守而不敢超濾[3]。

3.1.2移情因素：患者往往對同室血透患者因超濾過多的不適感產(chǎn)生共鳴，導(dǎo)致身心受到刺激，而不敢超濾脫水，或者深刻意識到水鈉潴留對身體的危害，促使患者渴望健康，導(dǎo)致超濾脫水導(dǎo)致失衡[4-5]。

3.1.3治療因素：血透初期患者由于深靜脈置管或動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)或其他病情需要，每天需輸液治療，導(dǎo)致體內(nèi)水液過多。

3.1.4保護(hù)腎功能因素：殘余腎功能是指腎組織毀損后的腎組織濾過和內(nèi)分泌功能，它對維持性血透患者水分、持續(xù)清除溶質(zhì)并增加中大分子毒素的清除具有十分重要的作用[6]。不同病因的腎病其殘余腎功能下降的程度和進(jìn)展的速度不同，而血透初期患者因擔(dān)心濾水過多導(dǎo)致血壓下降使腎臟進(jìn)一步缺血，加重腎臟損害，使殘余腎功能不可避免的丟失，而超濾保守導(dǎo)致體內(nèi)水分越積越多，最終導(dǎo)致急性左心衰或胸腹水[7]。

3.1.5飲食誤區(qū)：患者及家屬對透析理解失誤或缺乏健康教育知識，在飲食上攝入過多含有水分的食物，導(dǎo)致水鈉潴留；擔(dān)心水潴留過度超濾而過度節(jié)制飲水，導(dǎo)致液體容量失衡。

3.2　干預(yù)措施

3.2.1加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行心理疏導(dǎo)：患者在血透初期，大多心情抑郁、悶悶不樂，特別是年輕患者，應(yīng)加強(qiáng)溝通，安排年齡相近的患者于一室，便于相互交流，調(diào)節(jié)氣氛。勸導(dǎo)家屬和患者多交流，及時發(fā)現(xiàn)并糾正患者出現(xiàn)的情緒波動及不正確想法，避免患者過激行為。多理解、安慰患者，語言要溫和，護(hù)理技術(shù)要嫻熟，健康教育要到位[8-9]。

3.2.2飲食指導(dǎo)：飲食以清淡為宜，避免高鹽飲食，食鹽攝入量每日應(yīng)在3～5 g, 避免鹽攝入過多引起口干、口渴，或者水?dāng)z入過多致水鈉潴留，特別是有嚴(yán)重高血壓或者水腫者，每日限制鹽的攝入量，保持在3 g左右。每日的進(jìn)水量=前日尿量+500 mL, 菜湯、飲料也應(yīng)計算在內(nèi)，運(yùn)動量增加出汗較多時，可以再增加200 mL。指導(dǎo)家屬督促患者不要食太咸及加有許多調(diào)味料的食物，因?yàn)檫^多攝取此類食品會口干，增加進(jìn)水量而導(dǎo)致體重增長過多[10-12]。

3.2.3與責(zé)任醫(yī)師溝通，制定個人方案：對于血透初期的患者透析時應(yīng)每天和責(zé)任醫(yī)師溝通，協(xié)助體格檢查，比較心胸比例，準(zhǔn)確計算超濾率，根據(jù)患者透析中生命體征的變化及主訴動態(tài)調(diào)整干體重，確保準(zhǔn)確超濾，維持液體容量平衡，安全度過血透初期。

3.2.4保護(hù)殘余腎功能: ① 合理用藥非常重要，慎用腎毒性藥物：如氨基甙類抗生素、利福平、頭孢霉素及喹諾酮類抗生素、非甾體類消炎藥、COX-2抑制劑、造影劑等[13]; ② 避免透析治療中過度超濾和低血壓，準(zhǔn)確估計干體重，嚴(yán)格控制飲水，避免透析間期體重增長過多，單位時間內(nèi)超濾太大而導(dǎo)致低血壓，同時要注意防止有些患者飲水過多而過度超濾出現(xiàn)低血壓[14]; ③ 積極治療嚴(yán)重高血壓，定時監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重高血壓應(yīng)和醫(yī)生聯(lián)系，尋找原因，調(diào)整降壓處方，盡量應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑降壓以保護(hù)腎功能，亦可改用血液透析濾過治療頑固性高血壓。

4討論

終末期腎病血液透析初期是指患者開始透析的最初1～3月[15], 初期接受透析的患者，常常對治療方案持懷疑態(tài)度，治療中存在恐懼心理，缺乏健康教育知識[16-17]和護(hù)理技能，自我管理和應(yīng)對能力差，這就需要護(hù)理人員對患者提出的問題進(jìn)行耐心細(xì)致地解答，注意把握語言的分寸，切忌敷衍了事[18-19]。透析護(hù)理中應(yīng)全面評估每位患者的病情、生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況及依從性等，根據(jù)患者的實(shí)際情況，在治療護(hù)理操作中進(jìn)行有針對性的健康教育，介紹透析相關(guān)知識，講解血透患者血壓增高的最常見原因及其危害[20], 介紹如何控制體重增長，講解飲食原則。低血壓常見病因包括血容量不足、自主神經(jīng)病變、器質(zhì)性心臟病等，其中有效血容量減少是最主要原因[21]。文獻(xiàn)[22]表明，個體化超濾速度>10 mL/(kg·min)患者有較高的低血壓發(fā)生率，同時患者的年齡、心功能、血紅蛋白、血清蛋白等基礎(chǔ)狀態(tài)，也會導(dǎo)致透析中低血壓的發(fā)生。所以，透析醫(yī)生、護(hù)士、家屬需共同努力，多方面關(guān)心愛護(hù)液體容量失衡患者，使其順利度過血透初期。

參考文獻(xiàn)

[1]付曉芳. 透析誘導(dǎo)期間患者的心理特點(diǎn)及護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理, 2009, 6(34): 87.

[2]顧勇, 范偉峰. 血液透析患者液體容量狀況的控制與評估方法[J]. 臨床內(nèi)科雜志, 2011, 28(5): 295.

[3]張靜儀, 馮敏, 孔麗, 等. 維持性血液透析患者焦慮癥狀及其相關(guān)因素分析[J]. 中國血液凈化, 2012, 15(6): 147.

[4]王煥, 邢立輝. 健康信念模式對血液透析病人液體攝入依從性的影響[J].護(hù)理研究, 2012, 26(30): 2826.

[5]梁燕萍, 肖翠艷, 吳嬌華. 整體性護(hù)理干預(yù)對血液透析患者治療依從性和相關(guān)并發(fā)癥的影響[J]. 國際護(hù)理學(xué)雜志, 2012, 31(6): 1047.

[6]袁偉杰, 程杰, 蘇紅, 等. 尿毒癥患者血液透析致殘余腎功能減退相關(guān)因素分析[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 1999, 20: 259.

[7]朱麗娜, 呂文律, 滕杰, 等. 透析開始?xì)堄嗄I功能與維持性血液透析患者預(yù)后的關(guān)系[J]. 中華腎臟病雜志, 2012, 28(10): 757.

[8]周麗娟, 蔡雷, 包秀芹, 等.分層次健康教育在不同透析年限血液透析患者中的應(yīng)用[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2012, 18(31): 3782.

[9]林麗麗, 張慶來. 首次透析患者的健康教育.中國病案[J].2012, 13(3): 79.

[10]符霞, 葉錫蘭, 陳新紅, 等.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)對血液透析病人營養(yǎng)管理的促進(jìn)作用[J].護(hù)理研究, 2012, 26(34): 3207.

[11]胡秀全. 連續(xù)性血液凈化治療重癥心力衰竭合并腎衰竭患者18例療效觀察[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(14): 71.

[12]馮錦紅, 崔愛東, 濮紅梅. 血液透析及血液透析濾過對慢性腎衰竭患者貧血的影響[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2011, 9(10): 1525.

[13]張立國, 王燕, 吳艷青, 等. 對維持性血液透析患者殘余腎功能的觀察與護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2010, 25(8): 749.

[14]王蘇珠, 陶燕娜, 葉雪君, 等. 血液透析中低血壓的原因分析及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù), 2012, 11(6): 537.

[15]崔文英. 維持性血液透析患者的心理問題[J].中國血液凈化, 2008, 7(7): 399.

[16]沙慶焰.影響維持性血液透析患者治療依從性相關(guān)因素logistic回歸分析[J].中國基層醫(yī)藥, 2009, 16(12): 2125.

[17]唐娜, 陳愛武, 李超, 等. 依從性對維持性血液透析患者生命質(zhì)量的研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2011, 17(10): 1159.

[18]董鳳, 王鋒, 金飛, 等. 心理護(hù)理對維持性血液透析患者心理健康的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志, 2010, 11(10): 899.

[19]范桂華. 慢性腎衰竭患者的健康教育體會[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(14): 44.

[20]田露, 崔文英, 丁嘉祥, 等.加強(qiáng)患者健康教育對控制血液透析患者高血壓的影響[J]. 中國血液凈化, 2011, 10(2): 108.

[21]劉伏友. 血液透析中的低血壓[J]. 中國血液凈化, 2009, 8: 557.

[22]Saran R, Bragg-Gresham J L, Levin N W, et al. Longer treatment and slower ultrafiltration in hemodialysis: associations with reduced mortality in the DOPPS[J]. Kidney Int, 2006, 69: 1222.

Nursing intervention of liquid capacity

imbalances of renal failure patients

at the early stage of hemodialysis

FAN ChunQin

(HemopurificationCenter，YangzhouFirstPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore nursing intervention in reducing liquid capacity imbalances of renal failure patients at the early stage of hemodialysis. MethodsA total of 67 renal failure patients with routine hemodialysis were collected in the research. And nursing intervention was applied in liquid capacity imbalances patients at the early stage of hemodialysis. ResultsThere were 37 patients with liquid capacity imbalances. The patients with excessive ultrafiltration and hypotension were as follows. There were 11 cases with dizziness, 10 cases with tinnitus, 9 cases with vomiting and 9 cases with muscle cramps and 6 cases with backache and 6 cases with spasm. The clinical symptoms for inadequate ultrafiltration and excess liquid were hypertension in 23 cases, drowsiness in 7 cases, acute pulmonary edema in 7 cases, thoracic and abdominal effusion in 5 cases and pericardial effusion in 4 cases. ConclusionThe main causes for liquid capacity imbalances include psychology, empathized factor, therapy factor, renal function protection and diet. Appropriate intervention can help patients pass early stage of hemodialysis safely and achieve adequate dialysis effect.

KEYWORDS:renal failure patients; early stage of hemodialysis; liquid capacity imbalances

收稿日期:2014-08-12

中圖分類號:R 473.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)02-027-03

DOI:10.7619/jcmp.201502009