居貞瑾, 朱唯一, 許文琦

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 骨科, 上海, 200025)

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高弓馬蹄內(nèi)翻足手術(shù)矯治的圍術(shù)期護(hù)理

居貞瑾, 朱唯一, 許文琦

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 骨科, 上海, 200025)

摘要:目的探討手術(shù)矯治高弓馬蹄內(nèi)翻足的圍術(shù)期護(hù)理方法。方法總結(jié)93例(110足)高弓馬蹄內(nèi)翻足畸形患者手術(shù)矯治的圍術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前心理支持、一般護(hù)理、專科護(hù)理(指導(dǎo)術(shù)前功能鍛煉、助步器使用、支具佩戴)、術(shù)后體位及觀察、手術(shù)切口及石膏護(hù)理、術(shù)后疼痛評估、靜脈血栓栓塞癥(VTE)預(yù)防、系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練、出院指導(dǎo)等。結(jié)果93例(110足)患者術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，參照Garceau評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率達(dá)到100%, 均未發(fā)生VTE及術(shù)后內(nèi)翻復(fù)發(fā)。結(jié)論圍術(shù)期給予高弓馬蹄內(nèi)翻足患者全面、系統(tǒng)、有效的護(hù)理，對恢復(fù)正常步態(tài)、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥及內(nèi)翻復(fù)發(fā)有重要意義。

關(guān)鍵詞:高弓馬蹄內(nèi)翻足; 手術(shù)矯治; 圍術(shù)期; 護(hù)理

成人高弓內(nèi)翻足的病因復(fù)雜，主要包括神經(jīng)源性、創(chuàng)傷性、特發(fā)性及兒童馬蹄內(nèi)翻足的后遺癥[1-2], 其病理特點(diǎn)為肌力不平衡所致的前足旋前、后足內(nèi)翻、足弓增高等，是一種復(fù)雜的多平面足畸形，表現(xiàn)為馬蹄畸形、爪形趾畸形、跖筋膜攣縮、踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定、步態(tài)異常，胼胝體、潰瘍形成，嚴(yán)重影響患者的負(fù)重和行走功能[3-4]。本科2008年1月—2013年8月收治93例(110足)高弓內(nèi)翻足患者，依據(jù)臨床癥狀與畸形的嚴(yán)重程度、畸形后所涉及關(guān)節(jié)的退行性改變等不同，行跟腱及其他跖屈肌腱松解、關(guān)節(jié)囊松解、跖筋膜松解、第一序列截骨抬高、中足楔形截骨及后足的楔形截骨或外移截骨等手術(shù)，并給予相應(yīng)的護(hù)理措施，取得了良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1　一般資料

2008年1月—2013年8月本科收治各種病因的高弓內(nèi)翻畸形共93例(110足)。男36例，女57例；年齡10～57歲，平均34.5歲。特發(fā)性高弓足17例，均為雙側(cè)；小兒麻痹后遺癥11例；先天性馬蹄內(nèi)翻足術(shù)后矯正不全9例；脊髓損傷后遺癥7例；下肢創(chuàng)傷后并發(fā)癥47例；脛骨延長術(shù)后并發(fā)癥2例。

1.2　結(jié)果

術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，平均25個(gè)月。參照Garceau評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5], 優(yōu)：足外形正常，無跟部內(nèi)翻及前足內(nèi)收畸形，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能正常，足能踏平，步態(tài)正常；良：畸形基本矯正，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)好，足能踏平，步態(tài)尚好，遺有輕度內(nèi)翻及足前內(nèi)收；差：改善不大，仍有馬蹄內(nèi)翻畸形，跛行明顯，主被動(dòng)均不能背伸踝關(guān)節(jié)或外翻前足至中立位。經(jīng)隨訪，本組優(yōu)86足，良24足，優(yōu)良率達(dá)到100%, 均未發(fā)生VTE及術(shù)后內(nèi)翻復(fù)發(fā)。

2護(hù)理

2.1　術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理支持：高弓馬蹄內(nèi)翻足患者因長期受疾病影響，對手術(shù)成功的期望值較高。責(zé)任護(hù)士與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，采取個(gè)性化的心理干預(yù)。

2.1.2一般護(hù)理：完善常規(guī)血檢驗(yàn)、心電圖、胸部攝片、Coleman block試驗(yàn)、雙足站立負(fù)重位、跟骨軸位X攝片、肌電圖等檢查，了解畸形程度及全身情況。吸煙者術(shù)前2周起禁煙，患者門診確認(rèn)住院即可告知患者禁煙，為手術(shù)麻醉做準(zhǔn)備。評估手術(shù)區(qū)皮膚完整性，有足癬、濕疹、皮膚感染應(yīng)及時(shí)對癥治療后手術(shù)。因手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)前加強(qiáng)機(jī)體營養(yǎng)儲(chǔ)備，進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食，以提高手術(shù)耐受力、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。術(shù)前2 d指導(dǎo)患者練習(xí)床上使用便器，防止術(shù)后發(fā)生尿潴留、便秘。術(shù)前晚保證充足睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥。術(shù)前10 h禁食、術(shù)前6 h禁飲。術(shù)前2 h皮膚準(zhǔn)備，備皮范圍上至膝關(guān)節(jié)，下至足趾，修剪趾甲。

2.1.3?？谱o(hù)理：術(shù)前2 d指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉練習(xí)。股四頭肌等長練習(xí)，足用力做上勾和下踩動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)5～10 s。繩肌練習(xí)，將手掌置于患者膝關(guān)節(jié)下方，患者用力下壓膝關(guān)節(jié)使手不能抽動(dòng)為限，壓住5 s, 放松3 s, 下壓放松為1組練習(xí)。直腿抬高練習(xí)，膝關(guān)節(jié)伸直用力抬高離床20 cm處繃緊，維持5～10 s, 然后放下放松3～5 s。小腿肌群收縮練習(xí)及抗阻練習(xí)。踝、膝、髖關(guān)節(jié)伸屈練習(xí)。指導(dǎo)患者使用助步器，如單拐、雙拐，根據(jù)患者身高調(diào)節(jié)拐杖高度，為術(shù)后早期下床活動(dòng)預(yù)防靜脈血栓栓塞癥(VTE)做準(zhǔn)備。術(shù)前1 d根據(jù)患肢大小選擇合適的支具，并佩戴支具訓(xùn)練行走。

2.2　術(shù)后護(hù)理

2.2.1體位及觀察：全麻后常規(guī)護(hù)理，保持靜脈輸液通暢。患肢用特制的石膏枕墊、海綿墊抬高30～40°, 同時(shí)保持膝關(guān)節(jié)屈曲15～20°, 以利靜脈回流，減輕腫脹，蓋被用拱形支架支起，避免被子直接壓迫患肢。密切觀察患肢遠(yuǎn)端肢體的皮膚顏色、溫度、運(yùn)動(dòng)、感覺及毛細(xì)血管充盈情況，做好交接班，出現(xiàn)皮膚蒼白、發(fā)涼、發(fā)紺、劇烈疼痛等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理[6]。

2.2.2切口及石膏護(hù)理：手術(shù)切口用無菌棉墊繃帶加壓包扎，“U”形石膏臨時(shí)固定1周。冬季石膏未干可用烤燈加速石膏干固，照射距離為40～60 cm，時(shí)間為30～60 min。石膏未干固前搬運(yùn)患者時(shí)，須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓。注意觀察和保護(hù)石膏邊緣的皮膚完整性，防止壓瘡發(fā)生[7-10]。手術(shù)切口內(nèi)放置皮片引流，術(shù)后應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察切口滲血情況，可沿血跡邊界用筆做標(biāo)記，發(fā)現(xiàn)血跡范圍在短時(shí)間內(nèi)不斷擴(kuò)大，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。術(shù)后48 h協(xié)助醫(yī)生拔出切口內(nèi)皮片引流，更換敷料。

2.2.3術(shù)后疼痛評估與護(hù)理：導(dǎo)致骨科術(shù)后疼痛因素很多，除了創(chuàng)傷本身引起疼痛外，還與患肢腫脹、肌筋膜緊張、骨膜刺激、術(shù)后切口加壓包扎等有關(guān)。高弓馬蹄內(nèi)翻足矯形手術(shù)除骨性矯正外，還需重建軟組織平衡，手術(shù)范圍較大，術(shù)后疼痛屬于中、重度的疼痛[11]。其疼痛表現(xiàn)較劇烈，持續(xù)時(shí)間長，術(shù)后當(dāng)天尤重。術(shù)后疼痛可刺激交感神經(jīng)反射引起肌肉血管收縮，致切口呈缺血狀態(tài)，影響切口愈合。本科于術(shù)后每12 h使用環(huán)氧合酶-2(COX-2)特異性抑制劑靜脈滴注1～2 d鎮(zhèn)痛。并采用數(shù)字評價(jià)量表(NRS)[12], 用0～10代表不同程度的疼痛：0為無痛，1～3為輕度疼痛(疼痛尚不影響睡眠)，4～6為中度疼痛，7為重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)，10為劇痛。對患者的疼痛主訴進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確的評估。如果鎮(zhèn)痛效果不佳、排除其他致痛因素外，評估大于4，遵醫(yī)囑加用曲馬朵口服或哌替啶肌肉注射。

2.2.4預(yù)防靜脈血栓栓塞癥(VTE)：包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)，是骨科住院患者常見的疾病，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。高弓馬蹄足手術(shù)患者屬于發(fā)生VTE中危人群，圍術(shù)期藥物使用以及早期開始大腿、小腿及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)對于預(yù)防VTE具有重要意義[13-14]。根據(jù)患者的手術(shù)時(shí)間、年齡、基礎(chǔ)疾病、以往用藥史等，給予早期康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、穿戴抗栓彈力襪及低分子肝素應(yīng)用，93例患者均未發(fā)生VTE。

2.3　康復(fù)訓(xùn)練

2.3.1制定個(gè)體康復(fù)計(jì)劃：采取循序漸進(jìn)、主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)相結(jié)合的原則，根據(jù)不同患者制定個(gè)體康復(fù)計(jì)劃，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力練習(xí)、行走練習(xí)等康復(fù)內(nèi)容。

2.3.2術(shù)后1～4 d: 足趾主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，利于靜脈回流，減輕局部腫脹[15-16]。石膏固定的肌肉等長收縮鍛煉，防止肌肉萎縮，粘連形成。石膏固定外的關(guān)節(jié)、肌肉主動(dòng)活動(dòng)，如股四頭肌等長收縮，每2 h做10次；腘繩肌練習(xí)，每天3次，每次20～30組；直腿抬高，每天2次，每次3～5組；髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，每天3～4次，每次5 min。

2.3.3術(shù)后第5天起：主、被動(dòng)訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)的跖屈和背伸活動(dòng)，患足趾尖用力向上抬起維持5～10 s后放松，再將患足趾尖用力下踩維持5～10 s放松，3～5次/d，期間可使用助步器下床行走，患肢不負(fù)重。

2.3.4術(shù)后第2周起: ① 患肢使用助步器逐步負(fù)重行走，繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，加大關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力。扶欄桿做下蹲練習(xí)，蹲下后堅(jiān)持5～7 s，每天3～4組，每組30次，逐漸增加下蹲程度; ② 漸進(jìn)式膝踝屈伸練習(xí)，兩只腳輪流拉向臀部方向，讓整個(gè)腳掌在地面上滑動(dòng)，用力壓地板并要有繃緊肌肉的感覺；兩腳交替練習(xí)，將一條腿向前伸，勾起腳尖，讓腿完全伸直，拉回腿的時(shí)候讓腳掌完全貼在地面上；兩腿交替練習(xí)。將一條腿伸開，離開地面一段距離。保持5～10 s, 慢慢放下腿，腳后著地，然后腳掌著地，慢慢拉回腿；一條腿盡量向臀部方向拉，另一條腿盡可能向前伸直，在做最后1個(gè)動(dòng)作時(shí)保持5～10 s。

2.4　出院指導(dǎo)

堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)肌力、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。佩戴矯形支具6個(gè)月，以維持足部正常形態(tài)，鞏固治療效果，防止畸形復(fù)發(fā)。定期門診復(fù)查，長期隨訪。

3小結(jié)

高弓馬蹄內(nèi)翻足畸形多伴有明顯的骨骼發(fā)育異常、軟組織攣縮嚴(yán)重，手術(shù)除骨性矯正外，還需重建動(dòng)力性肌力平衡，手術(shù)創(chuàng)傷較大。圍術(shù)期進(jìn)行全面、系統(tǒng)、有效的護(hù)理及指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，對恢復(fù)正常步態(tài)、減輕術(shù)后疼痛、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后內(nèi)翻復(fù)發(fā)有著重要的意義。

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Perioperative nursing of surgical

treatment of cavovarus feet

JU Zhenjin, ZHU Weiyi, XU Wenqi

(DepartmentofOrthopaedics,RuijinHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofShanghai

JiaotongUniversity,Shanghai, 200025)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore perioperative nursing of surgical treatment of cavovarus feet. MethodsThe nursing of ninety three patients (110 feet) with cavovarus foot was summarized. The nursing including preoperative support, routine nursing, specialized nursing (preoperative functional training, usage of walking aids and orthosis wearing), body position observation after surgery, incision and plaster nursing, assessment of postoperative pain, venous thrombus embolism(VTE), systematic rehabilitation and discharge guidance. ResultsAll the patients were followed up for 6 to 36 months and the excellent and good rate was 100% according to the Garceau criteria. And no patient occurred VTE and cavovarus foot after surgery. ConclusionSystematic and effective nursing is of great significance to prevent cavovarus foot and postoperative complications.

KEYWORDS:cavovarus foot; surgical treatment; perioperation; nursing

收稿日期:2014-06-11

中圖分類號:R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)02-059-03

DOI:10.7619/jcmp.201502019