北京市昌平區(qū)北七家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（110000）樊立蕓

慢性病已經(jīng)成為影響居民健康的重要問題。社區(qū)慢性病管理是控制慢性病發(fā)展的重要措施。隨著城市化進(jìn)程不斷推進(jìn)，城市邊緣不斷向外圍擴(kuò)展，形成了城鄉(xiāng)結(jié)合地帶。城鄉(xiāng)結(jié)合部是城市發(fā)展過程中的產(chǎn)物，其快速轉(zhuǎn)型階段中的特點(diǎn)和問題帶來了許多嚴(yán)峻考驗(yàn)。

研究城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)慢性病管理的現(xiàn)狀及其問題的意義在于：首先，城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)具有前述特點(diǎn)，不同于普通社區(qū)，為研究為探索適合城鄉(xiāng)結(jié)合部特點(diǎn)的社區(qū)慢性病管理的有效機(jī)制和管理模式進(jìn)行了有益的嘗試；第二，城鄉(xiāng)結(jié)合部面臨的問題是城市化和快速轉(zhuǎn)型帶來的問題，對未來農(nóng)村社區(qū)城市化進(jìn)程中的社區(qū)慢性病管理具有較強(qiáng)的借鑒意義。

1 對象與方法

1.1 對象 分別對北京市某城鄉(xiāng)結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者2人、醫(yī)務(wù)工作者5人，共計(jì)7人進(jìn)行了個(gè)人深入訪談。

1.2 訪談方法 于2014年6月1日至6月30日，分別在被訪者單位獨(dú)立辦公室內(nèi)進(jìn)行訪談。由一名經(jīng)驗(yàn)豐富、主要從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的課題負(fù)責(zé)人進(jìn)行訪談工作。首先向被訪者介紹訪談的目的及意義；以及訪談材料的用途和隱私保密原則，經(jīng)被訪者同意后，使用錄音筆錄音；并進(jìn)行正式訪談。

1.3 訪談對象的選取標(biāo)準(zhǔn) ①被調(diào)查城鄉(xiāng)結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者或慢性病管理工作相關(guān)參與者；②在管理崗位或慢性病管理相關(guān)工作中超過2年；③具有較強(qiáng)的分析思考能力，能夠?qū)τ诒敬握n題的研究目標(biāo)和內(nèi)容給予有價(jià)值的意見和建議。

1.4 訪談內(nèi)容 ①該城鄉(xiāng)結(jié)合社區(qū)的基本情況和特點(diǎn)；②該社區(qū)慢性病管理的基本情況和特點(diǎn)；③該城鄉(xiāng)結(jié)合社區(qū)慢性病管理的問題；④對解決城鄉(xiāng)結(jié)合社區(qū)慢性病管理問題的思考和建議。

1.5 質(zhì)量控制 ①按照訪談對象標(biāo)準(zhǔn)選擇訪談對象；②一對一訪談，保證訪談環(huán)境的獨(dú)立、安靜、不受打擾；③訪談過程中進(jìn)行全程錄音；④保證訪談時(shí)間控制在30～45分鐘之間；⑤訪談內(nèi)容根據(jù)錄音進(jìn)行如實(shí)整理。

2 結(jié)果

2.1 城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)的特點(diǎn) 城鄉(xiāng)結(jié)合部不同于城市和農(nóng)村，具有其自身的特點(diǎn)。

2.1.1 人口密度高 城鄉(xiāng)結(jié)合部的村民大多擁有私房并成片出租給流動(dòng)人口，房租便宜，人口密集?！拔覀冞@里流動(dòng)人口非常多，房租很便宜，有很多在城里工作的人在這里租房。房東很多都是當(dāng)?shù)厝?，家里蓋的樓房，租給外地人?！?/p>

2.1.2 經(jīng)濟(jì)能力提升與文化水平不相一致。城鄉(xiāng)結(jié)合部居民的收入水平較過去有明顯提升，經(jīng)濟(jì)能力向城市人群靠近，但文化水平提升速度有限，思想理念、知識(shí)水平相對落后，從而缺乏足夠的預(yù)防保健知識(shí)?！昂芏噢r(nóng)民有錢了，可是理念跟不上”；“有的人有錢了不知道該怎么花，買車、買房，可是對健康平常不怎么關(guān)心”。

2.1.3 城鄉(xiāng)結(jié)合部地區(qū)的流動(dòng)人口大部分是收入水平相對較低的人群?！斑@里居住的流動(dòng)人口有一部分可能確實(shí)收入比較低，因?yàn)檫@里房租比城里便宜，再加上現(xiàn)在人比較多，做小生意的也比較多。”“收入高的很多都在城里住了，這里畢竟沒有城里設(shè)施好，離工作的地方可能還遠(yuǎn)，上班人多很擠?！?/p>

2.1.4 城鄉(xiāng)結(jié)合部地區(qū)存在行政管理松散的特點(diǎn)，私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量存在?！拔覀冞@里有一些小診所，本地人去的少，也有過去買藥什么的，不過有很多做小買賣的人都會(huì)過去。”

2.2 城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)慢性病管理的特點(diǎn)

2.2.1 城鄉(xiāng)結(jié)合社區(qū)人口密度大，流動(dòng)人口數(shù)量多，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人力資源相對有限，在慢性病管理工作中受到人力資源的制約。“我們中心就這些人，需要管的工作很多。這幾年公共衛(wèi)生服務(wù)越來越多，但是畢竟是醫(yī)生，還要看病。人多，看病的人就多，看病有時(shí)候都很忙了，再加上各種公共衛(wèi)生的工作，人手就顯得少了?！薄奥」芾硎潜姸喙ぷ髦械囊豁?xiàng)，有時(shí)候總會(huì)有優(yōu)先工作或臨時(shí)性的工作。有些是不做不成的，慢病管理也是不做不成的，但是人就這么多。做的效果可能就沒那么好?！?/p>

2.2.2 收入提高的同時(shí)，居民保健理念有待提高，慢性病危險(xiǎn)因素快速增加?！昂芏嗳烁辉Ａ?，大吃大喝，從健康的角度看，就是高糖、高鹽、高脂飲食。體檢腰圍、體重都超標(biāo)?！薄绑w力勞動(dòng)少了，靜態(tài)時(shí)間增加了，走路少了，開車的多了?！?/p>

2.2.3 城鎮(zhèn)化速度的加快以及大型醫(yī)院的設(shè)立，使得戶籍人口中慢性病患者在社區(qū)就診的比例下降，管理難度加大。“交通發(fā)達(dá)，生活條件也提高了，很多人平常不注意，一旦生病，也都比較嚴(yán)重了，很多直接去城里的大醫(yī)院看病?？床∫院罂赡芤膊粊砩鐓^(qū)，所以隨訪什么的難度就比較大?！?、“有些患者需要長期吃藥的，來我們這里取藥，這樣的患者好一些，我們管理起來就相對容易。有些戶籍居民房產(chǎn)多一些，不在這邊住，慢病管理難度也就增大了。”

2.2.4 經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與健康認(rèn)知水平的發(fā)展速度不一致，導(dǎo)致慢性病管理和健康教育的難度增加?！半m說健康意識(shí)確實(shí)提高了，看現(xiàn)在健身設(shè)施人總是很多，而且跳廣場舞的、鍛煉的老人也很多。但是總體來說健康意識(shí)還是不夠，對慢性病的預(yù)防缺乏認(rèn)識(shí)，雖然我們也進(jìn)行很多次健康宣講，來聽的人也挺多，但是畢竟只占社區(qū)中的一小部分，而且可能每次都是那些人來聽，不來的總不來。”“有些老年人對自己的健康很在意，經(jīng)常來測血壓、測血糖，可是有些老年人即使患了病，不規(guī)律服藥，血壓控制不住。你讓他來測血壓，他說現(xiàn)在挺好的，頭也不暈，沒啥事兒?！?/p>

2.2.5 空巢老人由于行動(dòng)不便，感到就醫(yī)困難。由于子女不與老人同住或工作較忙，空巢老人尤其是行動(dòng)不便的空巢老人慢性病管理對社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的要求相對更高。在人力資源緊張的情況下，開展上門服務(wù)的難度較大。

3 討論

3.1 城鄉(xiāng)結(jié)合地區(qū)居民異質(zhì)性較大 城鄉(xiāng)結(jié)合地區(qū)位于城市和鄉(xiāng)村之間，以城市和鄉(xiāng)村土地的利用方式相混合為典型特征，人口和社會(huì)特征具有城鄉(xiāng)過渡性質(zhì)，并且城鄉(xiāng)結(jié)合地區(qū)存在著相對較多的流動(dòng)人口和隨著城市發(fā)展而改變收入來源的居民[1]。居民收入來源的改變和收入差距導(dǎo)致城鄉(xiāng)結(jié)合地區(qū)社區(qū)居民的異質(zhì)性，對社區(qū)慢性病管理和服務(wù)提出了多樣化的要求。一方面，收入提高、保健意識(shí)增強(qiáng)的社區(qū)居民需要社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供更好的醫(yī)療保健服務(wù)，另一方面，保健意識(shí)淡薄的居民需要社區(qū)慢性病管理工作者開展更多、更深入的工作，以減少其慢性病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，提高慢性病患病后的治療和控制情況。

劉字婧，趙亞利，楊琚等人的研究也表明，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的分類還有待進(jìn)一步研究[2]。方紅， 黃俊，蘇華林[3]等人雖然針對新形勢下城鄉(xiāng)結(jié)合部慢性病管理可持續(xù)發(fā)展模式進(jìn)行了探討，但是，并未對城鄉(xiāng)結(jié)合社區(qū)的特點(diǎn)及其相應(yīng)問題進(jìn)行深入的分析。因此，針對城鄉(xiāng)結(jié)合地區(qū)不同人群的慢病管理服務(wù)同樣需要進(jìn)一步分類和細(xì)化，例如戶籍居民、以個(gè)體商販、建筑業(yè)工人為主的流動(dòng)人口、有固定工作的非戶籍人口、行動(dòng)不便的空巢老人等不同人群的管理進(jìn)行分類和細(xì)化，進(jìn)而針對不同人群特點(diǎn)提供富有針對性和效果的慢病管理服務(wù)。

3.2 城鄉(xiāng)結(jié)合地區(qū)居民保健意識(shí)與收入水平的發(fā)展速度不一致 張逸等人對閔行區(qū)社區(qū)居民的調(diào)查顯示，居民的健康需求已醫(yī)療服務(wù)為主，預(yù)防服務(wù)和保健意識(shí)并未深入人心。收入發(fā)展水平的迅速提高，導(dǎo)致生活方式的轉(zhuǎn)變，這與城市居民相類似。但是與之不同的是，城市居民的生活水平和生活方式的轉(zhuǎn)變歷經(jīng)相對較長的階段，其受教育程度、保健意識(shí)等相應(yīng)得到提高；而城鄉(xiāng)結(jié)合地區(qū)居民的生活水平和生活方式由于拆遷、征地補(bǔ)償?shù)瓤赡茉诙虝r(shí)期內(nèi)發(fā)生較大變化，但是其知識(shí)的增長和積累、保健意識(shí)的提高卻不能在短時(shí)間內(nèi)與之相應(yīng)提高。這種發(fā)展速度的不一致導(dǎo)致城鄉(xiāng)結(jié)合地區(qū)居民往往缺少有利于健康的選擇，慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素迅速提高。因此，針對城鄉(xiāng)結(jié)合地區(qū)居民的實(shí)際特點(diǎn)和可能遇到的健康選擇，應(yīng)設(shè)計(jì)有針對性的宣傳材料，對居民的健康生活進(jìn)行指導(dǎo)。