董彬，秦鳴放，鄒富勝，鄭明偉

(1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2天津市南開醫(yī)院)

十二指腸鏡膽道塑料支架內(nèi)引流術(shù)后再發(fā)膽道梗阻的危險因素分析

董彬1，秦鳴放2，鄒富勝2，鄭明偉2

(1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2天津市南開醫(yī)院)

目的 探討經(jīng)十二指腸鏡膽道塑料支架內(nèi)引流術(shù)(ERBD)后再發(fā)膽道梗阻的危險因素，對影響再發(fā)梗阻的相關(guān)因素進(jìn)行分析。方法 回顧性分析因膽道良性梗阻行ERBD患者的臨床資料，以ERBD后是否復(fù)發(fā)膽道梗阻為因變量，進(jìn)行單因素及多因素非條件Logistic逐步回歸分析。結(jié)果 366例患者行ERBD后獲得確切隨訪，其中114例再發(fā)膽道梗阻，復(fù)發(fā)率為31.1%。單因素及多因素分析顯示，膽道擴(kuò)張、膽道內(nèi)殘余結(jié)石、膽道積氣、行碎石術(shù)、服用熊去氧膽酸與ERBD后膽道梗阻再發(fā)有關(guān)。結(jié)論 膽道擴(kuò)張、膽道內(nèi)殘余結(jié)石、膽道積氣、行碎石術(shù)、服用熊去氧膽酸可能是ERBD后再發(fā)膽道梗阻的風(fēng)險因素，在臨床中糾正或避免上述因素對預(yù)防膽道梗阻再發(fā)有重要意義。

經(jīng)十二指腸鏡膽道塑料支架內(nèi)引流術(shù)；再發(fā)膽道梗阻；危險因素

經(jīng)十二指腸鏡膽道塑料支架內(nèi)引流術(shù)(ERBD)后再發(fā)膽道梗阻是由于復(fù)發(fā)膽管結(jié)石、膽管腔內(nèi)病變、管壁自身疾病、管壁外浸潤壓迫等原因使膽道支架阻塞，再次造成膽汁排泄不暢，需要更換膽道塑料支架，給患者帶來巨大痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究對ERBD治療膽道良性梗阻后再發(fā)膽管梗阻的危險因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月～2012年12月天津市南開醫(yī)院收治的因膽道良性梗阻首次行ERBD的患者366例，其中復(fù)雜膽總管結(jié)石[包括膽總管多發(fā)結(jié)石、膽總管巨大結(jié)石(直徑>2 cm)、因高齡或全身狀況差不能耐受取石的患者]220例，膽總管下端良性狹窄92例，Mirrizi綜合征32例，慢性胰腺炎6例，膽道術(shù)后膽管狹窄12例，膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌狹窄4例。排除合并肝內(nèi)膽管結(jié)石及全身性易引起結(jié)石形成的系統(tǒng)疾病(如溶血性貧血等)，排除因腫瘤引起的惡性膽道梗阻。

1.2 觀察指標(biāo) ERBD術(shù)前：患者性別、年齡、膽總管直徑、膽囊狀態(tài)、是否有膽道手術(shù)史，膽總管結(jié)石的最大橫徑、結(jié)石數(shù)量等。ERBD術(shù)中：是否行EST、是否行碎石術(shù)、ERBD的類型等。ERBD術(shù)后：是否出現(xiàn)早期并發(fā)癥、治療并發(fā)癥的方法和結(jié)果、是否服用熊去氧膽酸，再發(fā)膽道梗阻后B超、CT或MRCP等檢查結(jié)果是否提示膽道積氣。隨訪：術(shù)后復(fù)查情況、是否再發(fā)膽管梗阻、再發(fā)梗阻的時間、次數(shù)、再發(fā)梗阻后的治療情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。將與再發(fā)膽道梗阻有關(guān)的因素先進(jìn)行單因素分析，篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，將有統(tǒng)計學(xué)意義的變量再引入非條件Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，選入變量的檢驗水準(zhǔn)為0.05，采用向后逐步回歸法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

366例患者中，再發(fā)膽管梗阻114例(31.1%)，其中男52例、女62例，年齡24～93歲、平均71.5歲。梗阻原因包括支架堵塞56例、支架移位14例、膽道內(nèi)殘余結(jié)石增大44例。78例1次復(fù)發(fā)，28例2次復(fù)發(fā)，8例多次復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)時間間隔1.7～6個月(距第1次復(fù)發(fā))，平均4.6個月。

單因素分析顯示，膽道擴(kuò)張、膽道內(nèi)殘余結(jié)石、膽道積氣、行碎石術(shù)、術(shù)后服用熊去氧膽酸是ERBD后膽道梗阻危險因素，性別、年齡、膽囊狀態(tài)、膽總管結(jié)石數(shù)量及大小、支架類型等不是再發(fā)膽管梗阻的危險因素。見表1。將上述5個變量進(jìn)入Logistic回歸模型，分析得出以上因素均為再發(fā)膽道梗阻的獨(dú)立因素。

3 討論

1980年Soehendra首創(chuàng)經(jīng)口ERBD，使無數(shù)膽道良性梗阻患者幸免于手術(shù)帶來的重大創(chuàng)傷，其療效和優(yōu)勢已獲得廣泛認(rèn)可[1，2]。ERBD后再發(fā)膽管梗阻在內(nèi)鏡術(shù)后并不罕見，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為20.8%～63.7%[3，4]。本研究中ERBD后膽道梗阻的復(fù)發(fā)率為31.1%，與文獻(xiàn)報道相符。ERBD后再發(fā)膽道梗阻的可能機(jī)制是：①膽總管直徑：長期膽道擴(kuò)張造成膽道平滑肌纖維回縮力差，致膽道運(yùn)動功能下降，造成膽汁淤積。膽道支架作為異物，長期置入易致結(jié)石逐漸增大或促進(jìn)復(fù)發(fā)結(jié)石的形成[5]。Ohashi等[6，7]認(rèn)為，B超顯示膽總管直徑大于1.5 cm者更可能復(fù)發(fā)。本研究顯示，膽總管直徑大于1.5 cm者更易再發(fā)膽道梗阻，且再發(fā)膽道梗阻時間明顯短于膽總管直徑小于1.5 cm者。②膽道積氣：本研究發(fā)現(xiàn)，膽道積氣患者的再發(fā)膽道梗阻時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于非膽道積氣患者。由于膽管內(nèi)支撐架橫跨Oddi括約肌，括約肌抗腸膽反流的功能受限，在進(jìn)食等情況下，胃及十二指腸內(nèi)壓力增高，胃腸道內(nèi)的氣體及內(nèi)容物逆流進(jìn)入膽管，造成膽道積氣，阻礙了膽汁的正常排泄，繼發(fā)膽汁淤積及細(xì)菌感染，成為結(jié)石復(fù)發(fā)原因[8]。③碎石術(shù)：本研究中部分患者由于碎石不成功，術(shù)中決定應(yīng)用ERBD術(shù)治療。錢東等[9]報道，碎石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的概率增大。其原因可能是結(jié)石被碎成小結(jié)石后網(wǎng)籃不能保證取凈，追加氣囊導(dǎo)管取石后結(jié)石殘渣仍有可能嵌頓于膽管黏膜內(nèi)，ERCP難以發(fā)現(xiàn)，形成殘余結(jié)石或結(jié)石再次復(fù)發(fā)的核心。本研究表明，碎石術(shù)可增加膽道梗阻的復(fù)發(fā)率。④膽總管殘余結(jié)石：本研究發(fā)現(xiàn)，相比于Mirrizi綜合征患者(膽總管內(nèi)無陽性結(jié)石)及單純性膽道狹窄患者，膽總管內(nèi)存在結(jié)石患者更易再發(fā)梗阻。隨訪發(fā)現(xiàn)，再發(fā)膽道梗阻患者的結(jié)石往往出現(xiàn)在原有膽管結(jié)石上方，表明原有膽管結(jié)石形成的渦流效應(yīng)加速了結(jié)石形成過程，最終造成再發(fā)膽道梗阻。⑤術(shù)后口服熊去氧膽酸：熊去氧膽酸能刺激肝臟分泌大量稀薄的膽汁，有利于沖洗膽道，在溶解膽固醇的同時還能抑制膽紅素的分泌。膽汁中非結(jié)合膽紅素降低可使非結(jié)合膽紅素與Ca2+不能達(dá)到濃度積，不易發(fā)生膽紅素鈣沉淀，起到防治膽紅素結(jié)石的作用[10]，進(jìn)而延長膽道支架通暢時間。

預(yù)防再發(fā)膽道梗阻可延長膽道塑料支架的通暢時間，延緩再發(fā)膽道梗阻時間。因此，當(dāng)治療過程中存在以上危險因素時，應(yīng)密切隨訪、定期復(fù)查，以便早期發(fā)現(xiàn)再發(fā)膽管梗阻，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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秦鳴放

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.035

R57

B

1002-266X(2015)01-0082-02

2014-06-02)