于海容，康杰，韋娜，姜洪茹，皮德鳳

(1北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京100700;2清華大學第一附屬醫(yī)院)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠期并發(fā)癥之一，若處理不當，將會因大出血或子宮破裂而切除子宮，甚至危及生命［1］。彩色多普勒超聲(彩超)具有特征性的聲像圖表現(xiàn)，可以比較即時而準確的診斷CSP，在CSP的早期診斷及輔助治療過程中具有不可替代的作用。本研究對彩超在CSP早期診斷及治療中的應用價值進行了探討?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年6月～2014年8月北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院收治的CSP患者18例，均為育齡期婦女，年齡26～39歲，平均33.4歲;孕2～4次，足月妊娠剖宮產(chǎn)史1～2次;剖宮產(chǎn)手術(shù)距本次妊娠10個月～11 a;停經(jīng)時間34～79 d。14例于常規(guī)早孕檢查時發(fā)現(xiàn);12例有停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血。所有患者初診均接受經(jīng)腹部及陰道超聲檢查和尿(血)HCG檢查，復查接受經(jīng)腹部超聲檢查及血HCG檢查，所有病例均經(jīng)術(shù)后病理或臨床治療證實。18例瘢痕子宮妊娠中，8例進行子宮動脈栓塞后在超聲引導下進行清宮術(shù)，6例采用經(jīng)腹超聲監(jiān)測下清宮術(shù)治療，4例行全身加局部MTX治療。治療及治愈后分別行超聲及血HCG檢查并定期復查。

1.2 彩超檢查方法 使用GE VOLUSON-730、Philips iU22和MINDRAY DC-7型彩超診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率為5～9 MHz，經(jīng)腹探頭頻率為3.5～8 MHz。經(jīng)腹部及經(jīng)陰道超聲常規(guī)檢查子宮及雙側(cè)附件區(qū)情況，觀察妊娠物著床情況及與子宮切口的位置關(guān)系，測量妊娠物與膀胱間子宮肌層的厚度，應用彩超觀察妊娠物周圍肌層及病灶內(nèi)的血流情況，并獲取其脈沖多普勒頻譜，記錄阻力指數(shù)(RI)。

2 結(jié)果

彩超檢查顯示宮腔內(nèi)未見妊娠物影像，妊娠物位于子宮峽部瘢痕處;妊娠物附著處肌層缺損連續(xù)中斷或變薄，與膀胱間子宮肌層厚度變薄(＜0.5 cm);滋養(yǎng)血管來自切口肌層;妊娠物附著處及周邊見豐富血流信號為特征性表現(xiàn)。RI:0.55～0.72。18例CSP患者依據(jù)妊娠物附著位置及生長特點分為兩類，其中內(nèi)生型(妊娠物附著于子宮前壁峽部瘢痕處，附著部位表淺，大部分突向?qū)m腔，直徑0.6～4.8 cm，妊娠物附著處肌層缺損連續(xù)中斷或變薄，厚度0.3～0.5 cm，彩超顯示妊娠物附著處見較豐富血流信號)11例、外生型(妊娠物附著于子宮前壁峽部瘢痕處，大部分向前伸入瘢痕或位于肌層內(nèi)，最大直徑為1.1～3.1 cm，妊娠物附著處肌層厚度為0.1～0.3 cm，妊娠物附著周邊見血流信號)7例。內(nèi)生型患者中6例于子宮動脈栓塞術(shù)后超聲引導下行清宮術(shù)(1例初診時誤診為滋養(yǎng)細胞疾病，清宮術(shù)后病理診斷為瘢痕妊娠);5例在超聲引導監(jiān)視下行清宮術(shù)(1例外院診斷為難免流產(chǎn)急診入院，超聲引導下行清宮術(shù)時，超聲診斷為瘢痕妊娠，術(shù)后復查超聲顯示宮腔及肌層未見異常)。外生型患者中1例因藥物流產(chǎn)后出血就診，初診時誤診為不全流產(chǎn)，行清宮術(shù)時超聲發(fā)現(xiàn)子宮前壁峽部見3.1 cm×3.0 cm×1.3 cm低回聲不均質(zhì)團，診斷為CSP，患者大出血，行宮腔填紗止血，后行局部MTX治療;4例行全身及局部MTX治療;2例于子宮動脈栓塞術(shù)后超聲引導下行清宮術(shù)。上述行超聲監(jiān)視下清宮術(shù)病例，術(shù)后宮腔及瘢痕處未見明顯異常回聲。全部病例均痊愈出院。

3 討論

CSP是異位妊娠中的罕見類型，并非婦產(chǎn)科常見病，其發(fā)生率為1∶1 800～1∶2 216次正常妊娠，在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.1%［2，3］。近年來隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)率的增加，CSP的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。CSP的主要原因是剖宮產(chǎn)術(shù)對子宮壁的破壞，并造成子宮肌層的連續(xù)性中斷，而形成通過宮腔的竇道，再次妊娠時孕囊種植于該竇道中致CSP［4］?；颊咄鶅H有停經(jīng)、不規(guī)則陰道出血等非特異性癥狀。

對于 CSP 的分型，目前尚無統(tǒng)一標準［5，6］。本組病例根據(jù)瘢痕妊娠孕囊位置及生長方式將CSP分為外生型和內(nèi)生型［7］。據(jù)文獻［8］報道，CSP 的診斷標準為宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)無孕囊，孕囊位于子宮峽部前壁，膀胱與孕囊之間子宮肌壁薄弱。本組內(nèi)生型病例與上述文獻診斷標準相同，而外生型表現(xiàn)不典型，特別是表現(xiàn)為瘢痕內(nèi)不均質(zhì)團的需仔細觀察，應與滋養(yǎng)細胞疾病等相鑒別。根據(jù)對18例瘢痕妊娠的超聲診斷及臨床處理分析，我們認為超聲在CSP的診斷中具有特征性表現(xiàn)，對該病的診斷起著至關(guān)重要的作用，成為首選的輔助檢查方法［9，10］。經(jīng)陰道超聲能清楚地顯示子宮前壁峽部的情況，觀察妊娠物與切口的位置關(guān)系。經(jīng)腹部超聲能了解妊娠物與膀胱的關(guān)系，測量妊娠物與膀胱間子宮肌層厚度，診斷中需經(jīng)腹超聲與經(jīng)陰道超聲相結(jié)合，有助于提高診斷及分型的準確性［5，11］。

超聲分型在治療方式選擇上起著重要作用。如為內(nèi)生型妊娠囊侵入較為表淺，大部分凸向黏膜下，彩超周邊見環(huán)狀血流，可選擇適當時間在超聲監(jiān)視下行清宮術(shù)，如盲目清宮有大出血可能。而外生型應慎行清宮術(shù)，并根據(jù)妊娠囊附著瘢痕處肌層厚度選擇治療方案。因此超聲對瘢痕妊娠孕囊位置、生長方式分型及妊娠囊周邊的血流顯示，對臨床治療具有指導作用［12］。

雖然超聲對CSP有較高的診斷正確性，但本組研究中仍有2例初診時被誤診，1例誤診為滋養(yǎng)細胞疾病，1例誤診為不全流產(chǎn)。超聲圖像上二者均表現(xiàn)為混合回聲不均質(zhì)團，容易造成誤診［7］。滋養(yǎng)細胞疾病通?？捎谢驔]有剖宮產(chǎn)史，且妊娠物可位于宮腔的任何部位，如位于子宮峽部瘢痕內(nèi)，二維超聲與瘢痕妊娠較難鑒別，而彩超滋養(yǎng)細胞疾病可見異常豐富五彩斑斕的血流信號，RI通常＜0.50;不全流產(chǎn)一般不具備環(huán)狀豐富的血流信號，子宮前壁峽部厚度通常無異常變薄，肌層連續(xù)性良好等也可作為鑒別指標。

總之，CSP是一種少見但潛在較大危險的異位妊娠，對于有剖宮產(chǎn)病史的婦女，再次妊娠時超聲科醫(yī)生應高度警惕CSP的發(fā)生。彩超能夠?qū)SP在早期做出較為準確的診斷，在CSP治療方案的制定、療效評估及隨訪中具有重要的指導作用，超聲引導下清宮安全有效。

［1］尹玲，陶霞，朱毓純，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠42例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44(8):566-569.

［2］Rotas MA，Hberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology，diagnosis，and management［J］.Obstet Gynecol，2006，107(6):1373-1381.

［3］Seow KW，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy:tissue in management［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3):247-253.

［4］Park WI，Jeon YM，Lee JY，et al.Subserosal pregnancy in a previous myomectomy site:a variant of intramural pregnancy［J］.J Minim Invasive Gynecol，2006，13(3):242-244.

［5］宋玲，龔明，余本英.經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲聯(lián)合應用對剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的診斷價值［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2010，26(6):570-572.

［6］張忠新，鄭艷莉，劉曼華，等.超聲檢查在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷治療中的臨床意義［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23(12):1350-1352.

［7］袁巖，戴晴，蔡勝，等.超聲對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價值［J］.中華超聲影像雜志，2010，19(4):321-324.

［8］楊清樸，曙花，王光偉，等.宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠64 例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2010，4(2):89-92.

［9］Lee GS，Hur SY，Kown I，et al.Diagnosis of early intramural ectopic pregnancy［J］.J Clin Ultrasound，2005，33(4):190-192.

［10］任彤，趙峻，萬希潤，等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷及處理［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2007，16(6):433-436.

［11］張忠新，鄭艷莉，劉曼華，等.超聲檢查在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷治療中的臨床意義［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23(12):1350-1352.

［12］亓玉淑.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠29例診治體會［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(15):59-60.