楊建峰，楊凌飛，剛寧

(1鄭州市第九人民醫(yī)院，鄭州450053;2鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院)

患者男，72歲。因四肢、軀干反復(fù)出現(xiàn)紅斑鱗屑41 a，雙手出現(xiàn)增生物8 a，繼發(fā)潰爛0.5 a來(lái)我院就診。41年前患者四肢、軀干反復(fù)出現(xiàn)紅斑鱗屑，曾多次在外院就診，并行組織病理學(xué)檢查，確診為尋常型銀屑病，治療方法及用藥種類(lèi)較多。15年前曾注射砷劑(具體劑量不明)，13年前曾口服白血寧，間斷交替外用芥子氣軟膏、雄黃軟膏近3年，并服用含有雄黃的中藥，銀屑病皮損逐漸消退。8年前雙手相繼出現(xiàn)少量綠豆大小疣狀物，未診治，疣狀物逐漸增多增大。半年前，部分皮損表面漸破潰且向周?chē)鷶U(kuò)大，經(jīng)多次換藥治療，未能痊愈，患者既往體健，無(wú)明確光療史，子女中有1男患銀屑病，家族中無(wú)腫瘤病史記載。體格檢查:T 36.5℃，雙腋下、腹股溝等部位未觸及腫大淋巴結(jié)，系統(tǒng)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。頭發(fā)干枯、斑白稀疏，指(趾)甲扁平，軀干、四肢見(jiàn)少數(shù)指甲大小鱗屑性紅斑，可見(jiàn)銀白色鱗屑、薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血。雙手可見(jiàn)十余處綠豆至黃豆大小黃色或淡黃色角化皮損，部分表面疣狀增生，右手小拇指伸側(cè)增生皮損(1.5 cm×2.0 cm)繼發(fā)糜爛，形成不規(guī)則潰瘍伴少量分泌物，基底無(wú)毛細(xì)血管擴(kuò)張。實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿常規(guī)及心、肝、腎功能正常，化驗(yàn)?zāi)蛏闉?0.032 mg/L(正常 ＜0.08 mg/L)，胸部X線、B超及心電圖檢查未見(jiàn)異常。組織病理學(xué)檢查:破潰皮損邊緣組織病理檢查顯示鱗狀細(xì)胞團(tuán)不規(guī)則向下增生，深達(dá)真皮，瘤細(xì)胞體積較大，呈圓形或不規(guī)則形，胞質(zhì)透明呈空泡化，染伊紅色，與周?chē)M織分界不清，癌巢內(nèi)可見(jiàn)瘤細(xì)胞團(tuán)包繞的角珠，符合鱗狀細(xì)胞癌Ⅰ級(jí)。診斷:①尋常性銀屑病;②砷角化癥;③鱗狀細(xì)胞癌Ⅰ級(jí)。治療:明確診斷后，右手小拇指潰瘍癌灶行局部鱗癌擴(kuò)大切除加弧形皮瓣轉(zhuǎn)移植皮術(shù)，手部其他皮損采取定期放射治療。3個(gè)月后給予阿維A膠囊10 mg，2次/d。1.5個(gè)月后停藥，檢查顯示軀干、四肢紅斑鱗屑皮損減輕，雙手部分角化皮損明顯變薄，移植皮瓣生長(zhǎng)良好，未出現(xiàn)繼發(fā)糜爛、潰瘍，現(xiàn)正在繼續(xù)隨訪中。

討論:銀屑病是一種易復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，病理表現(xiàn)為表皮角化過(guò)度及角化不全。角化不全區(qū)域內(nèi)可見(jiàn)中性粒細(xì)胞構(gòu)成的小膿腫，顆粒層明星減少或消失，棘層增厚，表皮突延伸，其下端增寬。真皮乳頭延呈杵狀，周?chē)梢?jiàn)淋巴細(xì)胞，嗜中性白細(xì)胞等浸潤(rùn)。其本身自發(fā)癌變的可能性很小，繼發(fā)鱗癌通常與紫外線照射、砷、煤焦油等化學(xué)因素、應(yīng)用免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物及光化學(xué)療法等有關(guān)［1］。Tam 等［2］1979 年首先報(bào)道長(zhǎng)波紫外線治療銀屑病繼發(fā)鱗癌，國(guó)內(nèi)先后報(bào)道了銀屑病并發(fā)鱗癌的病例，這些患者大部分有明確服用過(guò)免疫抑制劑如白血寧、乙亞胺、乙雙嗎啉等，同時(shí)或使用芥子氣軟膏、雄黃軟膏及紫外線光治療史。過(guò)量接觸砷劑最早是由于長(zhǎng)期接觸染料、農(nóng)藥、制革產(chǎn)業(yè)或者長(zhǎng)期飲用高砷水所致。近幾年來(lái)，隨著人們衛(wèi)生和環(huán)保意識(shí)的增強(qiáng)，其發(fā)病率明顯下降，但醫(yī)源性的藥物因素，特別是含有砷劑的藥物(如中藥雄黃、朱砂等)，所引發(fā)的疾病時(shí)有發(fā)生。已有資料表明，砷是一種癌基因的誘導(dǎo)劑，被誘導(dǎo)的基因復(fù)制、重組、擴(kuò)增并被病毒所激活，從而引起機(jī)體組織的惡性腫瘤。長(zhǎng)期接觸砷制劑引起皮膚最特征性變化就是砷角化，繼之引起皮膚的惡性腫瘤［3］。本例患者在40余年的銀屑病病程中，曾多次長(zhǎng)時(shí)間使用過(guò)砷劑、芥子氣軟膏、雄黃軟膏、免疫抑制劑等，我們認(rèn)為這些藥物因素導(dǎo)致了表皮細(xì)胞由良性增生逐漸發(fā)展為不典型增生，進(jìn)而導(dǎo)致雙手出現(xiàn)砷角化并繼發(fā)糜爛導(dǎo)致鱗癌。這提示臨床醫(yī)師在常規(guī)治療銀屑病的過(guò)程中，在重視臨床療效的同時(shí)，應(yīng)考慮藥物可能帶來(lái)的不良后果，盡量避免長(zhǎng)期或反復(fù)使用含砷劑或芥子氣等外用藥以及可能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的內(nèi)用藥、免疫抑制劑等，并告知患者加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，避免醫(yī)源性損害。本例患者尿砷含量盡管在正常范圍之內(nèi)，但根據(jù)其病史、臨床表現(xiàn)及組織病理學(xué)檢查，具備了砷角化癥繼發(fā)鱗癌的典型臨床表現(xiàn)。目前，針對(duì)銀屑病有效而且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)的療法較多，我們應(yīng)用維生素D3類(lèi)似物與糖皮質(zhì)激素或B波段紫外線聯(lián)合使用，取得較好的近期療效。

［1］趙辯.臨床皮膚病學(xué)［M］.3版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001:1123.

［2］Tam DW，Van Scott EJ，Urbach F.Bowen's disease and squamous cell carcinoma.occurrence in a patient with psoriasis after topical，systemic，and PUVA therapy ［J］.Arch Dermatol，1979，115(2):203-204.

［3］李寧，李冠群，朱學(xué)俊.醫(yī)源性慢性砷中毒繼發(fā)皮膚鱗癌及多部位 Bowen病1 例［J］.臨床皮膚科雜志，1994，23(2):89-90.