王進(jìn)東，孫靜濤，張?jiān)倥d，趙兵，王晶晶，張東香

(1唐山市婦幼保健院，河北唐山063000;2河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院)

小兒急性化膿性中耳炎是中耳黏膜急性化膿感染性疾病，是耳鼻喉科常見(jiàn)病多發(fā)病，主要臨床表現(xiàn)為耳內(nèi)流膿，有搏動(dòng)性溢膿或見(jiàn)鼓膜穿孔。大部分患兒經(jīng)過(guò)積極有效的治療后均可獲得痊愈，只有少數(shù)患兒出現(xiàn)并發(fā)癥或遷延不愈。目前，對(duì)于此病的治療方法很多，其最終目的是盡快控制感染從而達(dá)到鼓膜穿孔愈合或干耳。2012年1月～2013年1月，我們采用外耳道高負(fù)壓吸引、耳道正壓給藥聯(lián)合鼻腔霧化吸入治療急性化膿性中耳炎患兒195例，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:急性化膿性中耳炎患兒320例，男190例，女130例;年齡1～10歲，平均4.5歲;所有患兒均為首次發(fā)病，病程30 min～14 d，平均5.6 d。以上所選病例均符合以下條件:起病急，病程短，耳道流膿，耳纖維內(nèi)鏡檢查顯示鼓膜處可見(jiàn)搏動(dòng)性溢膿或吸凈分泌物見(jiàn)鼓膜穿孔。排除標(biāo)準(zhǔn):耳部長(zhǎng)期流膿或長(zhǎng)期間斷流膿、影像學(xué)檢查有骨質(zhì)破壞、患有鼻—鼻竇炎、患有腺樣體肥大、中耳炎引起顱內(nèi)外并發(fā)癥等者，應(yīng)用其他滴耳劑及抗生素治療者，不接受此種治療方案者。

治療方法:患兒第1次就診取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，首先用吸引器吸出外耳道內(nèi)分泌物，然后外耳道口使用1 mL注射器連接聽(tīng)力篩查用的耳塞(根據(jù)外耳道口大小選擇合適耳塞)，另一端連接腳踏吸引器，給予相對(duì)高負(fù)壓(壓力為20～35 kPa)，每次高負(fù)壓時(shí)間2～3 s，反復(fù)3次，最后再用吸引器吸出外耳道內(nèi)少許分泌物。每日2次外耳道高負(fù)壓吸引外耳道內(nèi)膿性分泌物，待分泌物清洗干凈后正壓滴氧氟沙星滴耳劑5 mL+布地奈德混懸液2 mL混合液，每次3滴，滴藥后保持患耳朝上30 min耳浴，3次/d。同時(shí)應(yīng)用0.9%氯化鈉3 mL+布地奈德混懸液2 mL鼻腔霧化吸入2次/d，靜滴頭孢曲松鈉7 d，改用頭孢地尼分散片7 d，2周為1療程。

療效判定標(biāo)準(zhǔn):①治愈:外耳道內(nèi)無(wú)膿性分泌物，致病菌消失，鼓膜處無(wú)溢膿，鼓膜無(wú)充血，有鼓膜穿孔時(shí)可見(jiàn)鼓室內(nèi)黏膜無(wú)充血(干耳);②顯效:外耳道內(nèi)無(wú)膿性分泌物，致病菌消失，但是鼓膜充血，有穿孔時(shí)可見(jiàn)鼓室內(nèi)黏膜潮紅，無(wú)滲液;③有效:外耳道內(nèi)膿性分泌物明顯減少，炎癥癥狀減輕;④無(wú)效:患兒外耳道內(nèi)膿性分泌物無(wú)減少，炎癥癥狀未減輕。

結(jié)果:治愈125例，顯效35例，有效30例，無(wú)效5例，總有效率為97.43%。

討論:小兒急性化膿性中耳炎主要是細(xì)菌進(jìn)入中耳導(dǎo)致中耳黏膜的急性炎性反應(yīng)，進(jìn)而形成大量膿性分泌物，膿性分泌物可通過(guò)鼓膜經(jīng)外耳道流出，其主要感染途徑有經(jīng)咽鼓管及外耳道鼓膜。小兒上呼吸道感染后，炎癥波及咽鼓管，咽鼓管黏膜充血、水腫、纖毛擺動(dòng)功能下降，鼓室黏膜急性炎癥如能得到及時(shí)有效治療大多數(shù)可獲得痊愈，若急性炎癥得不到及時(shí)、有效、合理、徹底的治療可轉(zhuǎn)為慢性炎癥或鼓膜穿孔不愈等。小兒咽鼓管較成人短、平而寬，咽口位置較低，為其主要感染途徑［1］。改善咽鼓管通氣功能及使鼓膜穿孔處引流通暢是治療化膿性中耳炎的關(guān)鍵。上呼吸道感染后引起咽鼓管黏膜充血、腫脹，纖毛不能正常擺動(dòng)，導(dǎo)致鼻咽部分泌物及細(xì)菌進(jìn)入中耳，中耳內(nèi)炎性滲出物不能排除，鼓室內(nèi)炎性滲出物蓄積。

高負(fù)壓抽吸使中耳腔的內(nèi)通風(fēng)引流系統(tǒng)開(kāi)放，有利于中耳腔通風(fēng)引流，同時(shí)有利于氧氟沙星滴耳劑能更好的進(jìn)入中耳腔，使藥液更好地與病變黏膜接觸［2］。高負(fù)壓抽吸實(shí)驗(yàn)證明，最高負(fù)壓達(dá)80 kPa對(duì)前庭窗、圓窗膜、聽(tīng)骨鏈及內(nèi)耳迷路均無(wú)損害［3］。布地奈德混懸液鼻腔霧化吸入可減輕鼻腔、咽鼓管及咽鼓管口周圍黏膜水腫，加快咽鼓管功能的恢復(fù)［4］。布地奈德混懸液鼻腔霧化吸入可以減輕咽鼓管黏膜充血、腫脹，恢復(fù)纖毛正常擺動(dòng)，盡快改善咽鼓管通氣功能，使鼓室內(nèi)滲出物排出。急性化膿性中耳炎應(yīng)盡早應(yīng)用足量、強(qiáng)效等抗生素，更好控制感染防止并發(fā)癥的發(fā)生或轉(zhuǎn)為慢性。急性化膿性中耳炎的主要病原菌為金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌等，局部應(yīng)用氧氟沙星滴耳液聯(lián)合布地奈德混懸液混合后滴耳，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌及革蘭氏陰性菌均有很強(qiáng)的抗菌作用［5］。李茂等報(bào)道，氧氟沙星滴耳后，藥物向血清中轉(zhuǎn)移甚微，主要在耳漏和中耳黏膜中濃度較高，迅速起到殺菌作用。有研究證實(shí)，氧氟沙星滴耳劑對(duì)鼓膜和中耳黏膜等局部無(wú)刺激作用，無(wú)內(nèi)耳毒性作用。有學(xué)者應(yīng)用鼓室注射布地奈德的方法治療化膿性中耳炎，結(jié)果顯示布地奈德能夠提高遠(yuǎn)期治療效果，并證實(shí)了它的安全性及有效性。布地奈德混懸液局部抗炎作用約為地塞米松的1 000倍，并且布地奈德混懸液與受體結(jié)合強(qiáng)，能夠在較短時(shí)間內(nèi)消除中耳內(nèi)黏膜充血、水腫，減少炎性滲出物的產(chǎn)生，從而盡快減輕鼓室內(nèi)壓力，促進(jìn)中耳內(nèi)分泌物的引流，加快鼓膜穿孔愈合或干耳。

［1］Nesbit CE，Powers MC.An evidence-based approach to managing acute otitis media［J］.Pediatr Emerg Med Pract，2013，10(4):1-26.

［2］方洪興，周宜蘭，陳世漢.慢性化膿性中耳炎的致病菌及其藥物敏感性分析［J］.山東醫(yī)藥，2006，46(2):31-32.

［3］郭清華，丁躍明，董得恩，等.高負(fù)壓吸引治療慢性單純型化膿性中耳炎40 例［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，6(17):375.

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［5］Kutz JW Jr，Roland PS，Lee KH.Ciprofloxacin 0.3%+dexamethasone 0.1%for the treatment for otitis media［J］.Expert Opin Pharmacother，2013，14(17):2399-2405.