劉建民，涂 強，郭奕芬

(江西省人民醫(yī)院高干病房，南昌 330006)

60例高齡肺炎患者的臨床分析

劉建民，涂 強，郭奕芬

(江西省人民醫(yī)院高干病房，南昌 330006)

目的 探討80歲以上高齡患者肺炎的臨床特點和治療措施。方法 對60例80歲以上高齡肺炎患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 高齡患者發(fā)生肺炎時呼吸系統(tǒng)的癥狀不典型，首發(fā)癥狀常表現(xiàn)為肺外癥狀(全身乏力、食欲減退、惡心、嘔吐或意識障礙等)。胸部X線片檢查為雙肺肺紋理增粗紊亂，單側(cè)、雙側(cè)中肺野或下肺野小片狀或斑片狀陰影，邊緣模糊。均給予抗感染治療，同時給予吸氧、止咳化痰、解痙平喘、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等綜合療法，并加強合并的慢性基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥的治療。60例患者中治愈35例，好轉(zhuǎn)20例，無效5例(死亡1例)，總有效率為91.67%。結(jié)論 80歲以上高齡患者肺炎起病隱襲，呼吸系統(tǒng)癥狀和體征不典型，缺乏特異性；合并多種慢性基礎(chǔ)疾病，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高。抗生素的使用要根據(jù)痰細菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用。

高齡老年人； 肺炎； 臨床特點； 治療

隨著社會人口老齡化，老年人占總?cè)丝诒戎卦龃骩1]，高齡老年人也在增多。由于老年人免疫功能下降，加上社會上抗生素的濫用，老年人肺炎的發(fā)生率呈上升趨勢；診斷不及時、治療不規(guī)范，是導(dǎo)致老年患者生活質(zhì)量降低和死亡的重要疾病之一[2]，特別是80歲以上的高齡老年人。為了更好地保障老年人身體健康，尋找其發(fā)生肺炎的臨床特點，筆者對2011年1月至2013年1月，江西省人民醫(yī)院收治的80歲以上的高齡老年患者的臨床資料(臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、胸部X線片或肺部CT片、痰細菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗)進行了回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

選擇在本院治療的老年患者60例，男45例，女15例，年齡80～91歲，平均85.5歲。主要疾?。核?、電解質(zhì)紊亂4例，心腦血管疾病35例，慢性支氣管炎10例，支氣管擴張3例，慢性阻塞性肺疾病8例，糖尿病11例，腫瘤2例。均合并2種或2種以上疾病。所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2006年制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]中的診斷標準及1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[4]中的診斷標準。

1.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)熱9例(15%)，其中高熱(T 39 ℃)3例；咳嗽、咳痰12例(20%)，咳黃膿痰6例(10%)，呼吸困難6例(10%)，意識障礙(嗜睡或昏睡)12例(20%)，乏力18例(30%)，食欲減退或惡心、嘔吐12例(20%)。肺部可聞及干、濕性啰音24例(40%)，其中聞及干性啰音6例，濕性啰音18例。

1.3 輔助檢查

1.3.1 實驗室檢查

1)血常規(guī)：白細胞≥4×109L-1者20例(33.3%)，白細胞<4×109L-1者6例(10.0%)，白細胞正常34例(56.7%)。2)C-反應(yīng)蛋白：經(jīng)檢查C-反應(yīng)蛋白均升高，治療后有效者均下降，效果不佳者持續(xù)升高。 3)痰培養(yǎng)：60例患者均行痰細菌學(xué)培養(yǎng)，其中痰細菌學(xué)培養(yǎng)陰性35例，陽性25例。陽性病例中革蘭陽性球菌主要為金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌感染；革蘭陰性桿菌中主要為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌感染?；旌细腥?2例。

1.3.2 影像學(xué)檢查

所有患者均行胸部X線片檢查示：雙肺肺紋理增粗紊亂，單側(cè)或雙側(cè)中肺野或下肺野小片狀、斑片狀陰影，邊緣模糊。

1.4 治療方法

所有患者均給予抗感染治療，早期經(jīng)驗性選擇抗生素，以后根據(jù)痰細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素，主要抗生素為二代或三代頭孢、喹喏酮類、大環(huán)內(nèi)酯類及碳青霉烯類，大多數(shù)為聯(lián)合用藥。同時給予吸氧、止咳化痰、解痙平喘、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等綜合療法，并加強合并的慢性基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥的治療。

1.5 療效判斷標準

治愈：臨床癥狀和體征完全消失，胸部X線片顯示肺部陰影完全吸收；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和體征大部分消失，胸部X線片顯示肺部陰影大部分吸收；無效：臨床癥狀和體征無改變，肺部陰影未能吸收。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

60例患者中治愈35例，有效20例，無效5例(死亡1例)，總有效率為91.67%。

3 討論

肺炎是呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，是引起老年患者死亡的重要原因之一。文獻[5]報道，由肺部感染導(dǎo)致死亡的老年患者約占16%。隨著年齡的增長，老年患者的免疫功能和防御功能均下降，肺功能減退，支氣管的分泌物增多，咳嗽反射敏感程度和咳嗽能力均下降，很容易導(dǎo)致肺炎的發(fā)生。一旦發(fā)生肺炎，病情變化快，可出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，甚至死亡。

本研究資料顯示：高齡患者(≥80歲)發(fā)生肺炎時呼吸系統(tǒng)的癥狀不典型，如高熱、咳嗽、胸痛及白細胞升高等。首發(fā)癥狀常表現(xiàn)為肺外癥狀，如全身乏力、食欲減退、惡心、嘔吐或意識障礙等，再加上患有心腦血管疾病、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等多種慢性疾病，很容易與這些疾病混淆，造成誤診或漏診。

C-反應(yīng)蛋白是一種能與肺炎鏈球菌多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的急性時相反應(yīng)蛋白，由肝臟合成，白細胞介素1b、白細胞介素6以及腫瘤壞死因子是其合成的最重要的調(diào)節(jié)因子，被稱為炎性標志物[6]。C-反應(yīng)蛋白在正常人中含量極微，半衰期為5～7 h，發(fā)生炎癥后6～8 h即可升高，炎癥控制后可降至正常水平[7]，不受年齡、性別及抗生素等因素的影響。在疾病發(fā)生時C-反應(yīng)蛋白變化早于白細胞，具有極高的敏感性。老年人由于機體免疫力降低，對感染反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不典型，一些常規(guī)檢查反應(yīng)緩慢，甚至反應(yīng)不出來。動態(tài)觀察老年人C-反應(yīng)蛋白變化，可作為老年肺炎診斷的一項措施，對判斷病情變化、及時更換抗生素提供依據(jù)。

胸部X線檢查缺乏特異性，多表現(xiàn)為片狀模糊陰影，常見于肺下葉，大多患者可牽連肺葉，出現(xiàn)多灶性分布，少數(shù)患者可牽連整個肺葉[8]。肺部CT檢查可進一步明確病變的范圍、性質(zhì)及影像上的炎癥消散延遲。

本研究資料顯示：老年肺炎的主要致病菌有革蘭陰性桿菌，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌為多見；革蘭陽性球菌多見于金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌；混合感染的致病菌主要是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及鮑曼不動桿菌。在治療方面：1)正確合理地使用抗生素是治療老年肺炎患者成功的關(guān)鍵?？股卦缙谶x用可根據(jù)在醫(yī)院內(nèi)、醫(yī)院外細菌感染的規(guī)律以及患者以往抗生素使用情況，全面評估患者的免疫狀況、基礎(chǔ)疾病及臨床表現(xiàn)等，經(jīng)驗性選用具殺菌作用有強力的抗生素，以后根據(jù)藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整抗生素。重癥患者可聯(lián)合用藥，并根據(jù)患者的治療情況、病情變化及時進行抗生素的降階梯治療。高齡患者各組織器官呈退行性改變，特別是腎功能隨著年齡的增加而減退，多藥物耐受性差，容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，在治療中要注意密切觀察。2)增強機體免疫力，加強營養(yǎng)支持療法，積極治療并發(fā)癥；對長期臥床的高齡患者應(yīng)注意防止下肢靜脈血栓形成或肺栓塞的發(fā)生。

總之，對80歲以上的高齡患者，應(yīng)盡早使用強有力的抗生素治療，可迅速有效地改善臨床癥狀，有利于提高患者的生活質(zhì)量，提高生存率，降低病死率。

[1] 左天河.老年肺炎患者致病菌的分布及耐藥分析[J].臨床肺科雜志，2014，19(6)：1036.

[2] 陳元青.老年社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)分析[J].臨床肺科雜志，2011，16(6)：859-861.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10):651-655.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南:草案[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2002，14(3)：160-161.

[5] 郭麗.186例老年肺炎臨床特點和治療分析[J].臨床肺科雜志,2011,17(2):258-259.

[6] 許俊杰,夏新超.老年肺炎100例臨床治療分析與體會[J].當代醫(yī)學(xué),2012,18(1):67-68.

[7] 杭建明,丁明,李堅.社區(qū)獲得性肺炎患者C反應(yīng)蛋白的研究[J].江蘇大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2002,12(1):15-16.

[8] 李兆群.老年肺炎的臨床特點與應(yīng)用熱毒寧治療體會[J].醫(yī)學(xué)信息:中旬版,2011,24(5):2232-2233.

(責任編輯：周麗萍)

2014-08-11

郭奕芬，主管護師，E-mail:guishaogao@163.com。

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1009-8194(2015)02-0032-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.02.013