李 翠，張小橋，唐 魯

患者，男，69歲。因潰瘍性結(jié)腸炎2年，反復(fù)下腹痛伴黏液膿血便1．5年，加重1個(gè)月就診，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效，于2012－07－19在筆者所在醫(yī)院接受達(dá)·芬奇機(jī)器人全結(jié)腸直腸切除、回腸造口術(shù)。

巡回護(hù)士術(shù)前1 d下午到病房訪視患者，查看病例了解病情，到患者床旁進(jìn)行自我介紹、手術(shù)室環(huán)境介紹及機(jī)器人手術(shù)配合的介紹，通過(guò)手術(shù)室健康宣教材料使患者初步了解手術(shù)過(guò)程，認(rèn)識(shí)機(jī)器人，安慰患者，消除患者顧慮。術(shù)前準(zhǔn)備：達(dá)·芬奇機(jī)器人專用鏡頭、機(jī)器人專用持針器、專用超聲刀、專用雙極電凝單孔抓鉗、專用電鉤、8 mm、12 mm穿刺器各3個(gè)、普外腹腔鏡器械1套、器械臂保護(hù)套2個(gè)、鏡頭臂保護(hù)套和鏡頭光纜線保護(hù)套1個(gè)。巡回護(hù)士建立靜脈通道，全麻氣管插管后，患者取頭低腳高截石位，游離乙狀結(jié)腸、直腸；游離右半及橫結(jié)腸取仰臥位，兩腿分開并向左傾斜15°；回腸造口取俯臥折刀位。連接機(jī)器人3部分，打開電源，機(jī)器自檢，手術(shù)醫(yī)師打好孔后，推達(dá)·芬奇機(jī)械臂于正確位置上并鎖定。術(shù)中及時(shí)供應(yīng)所需物品。根據(jù)手術(shù)合理擺放好手術(shù)床與達(dá)·芬奇機(jī)器人設(shè)備的位置。儀器：無(wú)菌套與機(jī)械臂、鏡頭臂（順次套好并收攏）。鏡頭擺置“甜蜜點(diǎn)”，其他機(jī)械臂內(nèi)收與鏡頭臂成45°。安裝鏡頭無(wú)菌套與高清立體攝像頭相連，并順延授予無(wú)菌器械車上。連接鏡頭。打開光源，對(duì)白平衡，對(duì)焦。無(wú)菌大單遮蓋，以防污染。采用6個(gè)穿刺孔：①臍上緣1．5 cm縱形切口；②右下腹放置12 mm穿刺器；③孔1與孔2之間連線中點(diǎn)上方偏外側(cè)放置12 mm穿刺器；④上腹部中線放置8 mm穿刺器；⑤下腹部中線放置8 mm穿刺器；⑥臍左側(cè)略偏上放置8 mm穿刺器。1臂使用超聲刀，2臂使用無(wú)損傷抓鉗。機(jī)器人手術(shù)操作分為3個(gè)部分：①分離直腸和乙狀結(jié)腸：臍上緣連接鏡頭臂；右下腹連接1臂；臍左上連接2臂；于乙狀結(jié)腸系膜根部切開顯露乙狀結(jié)腸動(dòng)脈主干，鈦夾夾閉并切斷，同法處理伴行靜脈，向下分離顯露直腸上動(dòng)靜脈，鈦夾夾閉并切斷，游離直腸后壁直達(dá)盆底肌肉，超聲刀切斷雙側(cè)側(cè)韌帶，游離直腸前壁至精囊腺下方，行結(jié)腸切除術(shù)；②分離降結(jié)腸和脾區(qū)：將鏡頭臂、器械臂與患者分離，手術(shù)臺(tái)縱軸向左旋轉(zhuǎn)60°；右下腹連接鏡頭臂；下腹部中線連接1臂；上腹部中線連接2臂；分離顯露結(jié)腸動(dòng)脈，鈦夾夾閉并切斷。切開胃結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶；③分離右半結(jié)腸：將鏡頭臂、器械臂與患者分離，患者取平臥位，轉(zhuǎn)動(dòng)手術(shù)床使其縱軸和達(dá)·芬奇機(jī)械臂縱軸垂直；臍上緣連接鏡頭臂；上腹部中線連接1臂；下腹部中線連接1臂；最終完成全結(jié)腸和直腸的游離；撤除達(dá)·芬奇機(jī)器人，完成回腸造口；將患者體位改為俯臥折刀位直視下完成直腸下端和肛管的游離，經(jīng)會(huì)陰部取出末端回腸、全結(jié)腸、直腸和肛管。

此例手術(shù)切除范圍較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，用物多，需變換體位，要求巡回護(hù)士、洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師密切配合，通過(guò)合理的計(jì)劃擺放機(jī)器人和手術(shù)臺(tái)的位置，順利完成此例手術(shù)。術(shù)前做好機(jī)器及物品的充分準(zhǔn)備；術(shù)中做好物品清點(diǎn)，保護(hù)好患者皮膚，防止壓瘡。除了有常規(guī)手術(shù)造成的皮膚壓傷外，還有器械臂的垂直壓力作用，增加了術(shù)中皮膚急性壓瘡發(fā)生的可能；術(shù)后正確清洗和維護(hù)機(jī)器人專用器械，以保手術(shù)器械的正常使用。