西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(西安710061)

李宏慧 邵 淵△ 趙繼元 趙瑞敏

△通訊作者

內(nèi)窺鏡下鼻中隔粘膜下矯正術(shù)220例

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(西安710061)

李宏慧 邵 淵△趙繼元 趙瑞敏

目的：探討鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔黏膜下矯正術(shù)220例手術(shù)效果及體會。方法：回顧220例鼻中隔偏曲矯正術(shù)，術(shù)中盡可能采取微創(chuàng)方法保留鼻中隔正常結(jié)構(gòu)，解除壓力作用點，去除局部偏曲部分，重新植入修剪后鼻中隔骨質(zhì)。結(jié)果：220例患者195例達(dá)到臨床治愈(88.6%)，25例達(dá)好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)(11.4%)。結(jié)論：鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔黏膜下矯正術(shù)基本保留了鼻中隔原有的結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，是一種較好的手術(shù)方式。

隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛開展，使得鼻中隔微創(chuàng)手術(shù)得以開展，我們根據(jù)鼻中隔偏曲的成因在內(nèi)窺鏡下對鼻中隔偏曲的擠壓著力點進(jìn)行減壓，將偏曲骨質(zhì)小部分局部切除，將可修剪骨質(zhì)重新植入，取得較為滿意的效果，我科對2010年10月至2014年10月220例鼻中隔矯正術(shù)患者進(jìn)行總結(jié)和分析，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 220例患者中，男151例，女69例，年齡18～65歲，平均42.6歲，所有患者術(shù)前均行電子鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT檢查以了解偏曲位置，是否合并鼻竇炎。所有患者中126例為鼻中隔中后段及高位“C”型偏曲，左偏70例，右偏56例，單純骨棘21例，單純骨嵴35例，“S”型偏曲30例，多種偏曲并存的復(fù)雜鼻中隔偏曲8例，合并鼻竇炎145例，合并下鼻甲肥厚120例，主要臨床癥狀為持續(xù)性鼻塞，發(fā)作性頭痛，季節(jié)性鼻出血等。

2 麻醉方式 全部采取全身麻醉方式，患者仰臥位，在0°鼻內(nèi)鏡直視下，雙鼻腔黏膜以羥甲唑啉棉片收縮2遍。用含有少許0.1%腎上腺素的生理鹽水5ml于左側(cè)鼻中隔皮膚黏膜交界處行黏膜下浸潤注射并向后浸潤至鼻中隔中段，于中段黏膜處行黏膜下浸潤麻醉并向后浸潤至鼻中隔后段。

3 手術(shù)方法 根據(jù)鼻中隔偏曲的類型，偏曲部位選擇不同的手術(shù)方式。

3.1 126例鼻中隔中后段及高位“C”型偏曲的患者，于皮膚黏膜交界處取“L”切口，切開黏-軟骨膜后仔細(xì)分離，用絲線穿過左側(cè)粘軟骨膜近端向外側(cè)牽拉，固定，以方便器械進(jìn)入鼻中隔腔。充分分離左側(cè)黏軟骨膜和黏骨膜，暴露鼻中隔軟骨、犁鼻軟骨、篩骨垂直板、犁骨、上頜骨鼻嵴，切除犁鼻軟骨，暴露鼻中隔軟骨、篩骨垂直板和犁骨三者交界處，自鼻中隔軟骨-篩骨垂直板交界處自上而下分開并分離對側(cè)黏骨膜，分離對側(cè)犁骨黏骨膜，將篩骨垂直板與鼻中隔軟骨交界處2mm骨質(zhì)條形切除，犁骨前下部切除，將壓力作用點解除，將鼻中隔軟骨前上區(qū)自前向后取約2mm條形軟骨切除，軟骨中段自上而下取垂直切口并完成塑形。鼻中隔偏曲完成矯正，雙鼻腔碘仿砂條填塞鼻腔上半部，膨脹海綿填塞下半部。2d后抽取填塞物(取出時后取偏曲側(cè))，一周后拆線。

3.2 單純骨棘21例：切口同前，分離黏軟骨膜，黏骨膜與前相同，將篩骨垂直板與鼻中隔軟骨交界處2mm骨質(zhì)條形切除，犁骨前下部局部切除，將鼻中隔軟骨前上自前向后取2ml條形軟骨切除，軟骨中段自上而下取垂直切口并完成塑形。骨棘處黏膜常有撕裂，如破損面積較大，用4-0可吸收線在內(nèi)窺鏡指引下行顯微縫合。余步驟與上相同。

3.3 單純骨嵴35例：切口同前，分離黏軟骨膜、黏骨膜與之前方法相同，將鼻中隔軟骨及篩骨垂直板分離并于交界處縱形切除2mm條形骨質(zhì)。切除犁鼻軟骨，將鼻中隔軟骨與上頜骨鼻嵴分離，將偏曲的上頜骨鼻嵴大部切除，將鼻中隔軟骨，篩骨垂直板，犁骨三者交界處局部切除，將鼻中隔軟骨，篩骨垂直板交界處行骨質(zhì)條狀切除，將鼻中隔軟骨前上自前向后取2ml條形軟骨切除，軟骨中段自上而下取垂直切口并完成塑形后，常規(guī)縫合填塞，手術(shù)結(jié)束。

3.4 “S”型偏曲30例：切口同前，分離黏軟骨膜，黏骨膜與前相同，切除篩骨垂直板前下部，犁骨前下部，解除壓力作用點，將鼻中隔軟骨前上自前向后取2ml條形軟骨切除，軟骨中段自上而下取垂直切口并完成塑形。于軟骨-篩骨垂直板交界處近鼻骨處切除部分篩骨垂直板骨質(zhì)使鼻中隔前上部偏曲矯正，余步驟與上相同。

3.5 多種狀態(tài)并存的復(fù)雜偏曲8例：充分分離左側(cè)黏軟骨膜與黏骨膜，暴露鼻中隔軟骨、犁鼻軟骨、篩骨垂直板、犁骨、上頜骨鼻嵴后，將篩骨垂直板分離后大部切除，犁骨大部切除，犁鼻軟骨切除，上頜骨鼻嵴切除，將鼻中隔軟骨行“井”字劃痕，將篩骨垂直板骨質(zhì)塑形并切薄后重新放回原位，余步驟與上相同。

3.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 療效評定標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[1]。治愈：鼻中隔偏曲矯正，切口一期愈合，鼻內(nèi)鏡檢查見鼻腔通暢，可明確觀察到中鼻甲、鉤突及中鼻道，下鼻甲與鼻中隔不緊貼，患者的自覺癥狀消失。好轉(zhuǎn)：鼻中隔偏曲矯正，切口一期愈合，鼻內(nèi)鏡檢查可觀察到中鼻甲前端與鉤突前緣，患者的自覺癥狀明顯減輕。無效：鼻中隔偏曲矯正效果不良，鼻腔通氣無改善，癥狀未見明顯改善。

結(jié) 果

經(jīng)過6個月以上隨訪，220例鼻中隔偏曲患者，除1例術(shù)后發(fā)生鼻中隔血腫，經(jīng)生理鹽水沖洗重新加壓后治愈，2例患者術(shù)后發(fā)生鼻中隔粘膜與下鼻甲粘膜粘連，經(jīng)分離后治愈，無1例出現(xiàn)鼻中隔穿孔。根據(jù)療評定標(biāo)準(zhǔn)，220例患者中195例達(dá)到臨床治愈(88.6%)，25例達(dá)好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)(11.4%)。

討 論

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科一種常見病、多發(fā)病，可引起鼻塞、鼻出血、頭痛以及耳鳴、頭昏等多種臨床癥狀[2]。既往傳統(tǒng)手術(shù)將大部分鼻中隔軟骨，篩骨垂直板或犁骨大部切除，術(shù)后易發(fā)生鼻翼煽動[3],粘膜缺血壞死后易出現(xiàn)鼻中隔穿孔，外鼻失去支撐易造成鼻梁，鼻尖塌陷等并發(fā)癥。而鼻內(nèi)窺鏡具有多角度,且在直視下操作,可以直接到達(dá)深在部位，清晰看到犁骨、,篩骨垂直板與鼻中隔軟骨交界處的粘連,容易分離,只切除偏曲部分即可[3]。內(nèi)窺鏡的指引使鼻中隔腔無手術(shù)盲區(qū)，操作精細(xì)，損傷小，并發(fā)癥少，易于行破損黏膜鼻內(nèi)縫合術(shù),充分發(fā)揮了其功能性、精細(xì)性及微創(chuàng)性[4]。Cottle[5]在1960年提出鼻中隔黏膜下矯正術(shù)，開創(chuàng)了鼻中隔成形術(shù)的時代。此術(shù)式在矯正鼻中隔偏曲的前提下，盡可能完整保留鼻中隔軟骨和無偏曲之骨質(zhì)，有助于保持鼻中隔的厚度和硬度。我們根據(jù)鼻中隔偏曲所產(chǎn)生的生物力學(xué)規(guī)律：即由于顱骨與鼻中隔軟骨發(fā)育的不均衡，鼻中隔各部分生長發(fā)育不均衡所產(chǎn)生的張力[6],根據(jù)鼻內(nèi)窺鏡術(shù)前檢查結(jié)果及鼻竇CT分析鼻中隔偏曲形成的過程，分析偏曲形成過程中的壓力作用點,決定切除關(guān)鍵范圍，由于鼻中隔在發(fā)育過程中形成的偏曲主要與鼻中隔軟骨、篩骨垂直板、犁骨發(fā)育不均衡造成擠壓而形成偏曲，因此，三者交界處最易形成突起而形成骨棘或骨嵴，而犁鼻軟骨和上頜骨鼻嵴易受影響形成偏曲，我們在手術(shù)中首先將犁鼻軟骨切除，暴露交界處，將篩骨垂直板前下，鼻中隔軟骨后下，犁骨前半部骨質(zhì)去除，將擠壓壓力作用點去除，將鼻中隔軟骨中段前后方向條狀切除使其塑形，垂直方向與條狀切除部交叉劃痕，然后觀察鼻中隔矯正效果后再將仍有偏曲的骨質(zhì)作局部的切除，這樣可保留大部正常居中的軟骨與骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，有效地防止鼻梁塌陷及鼻中隔穿孔，同時不會影響外鼻和頜面的發(fā)育，故特別適合于青少年[7]。對于突入中鼻道的銳性骨棘，黏膜損傷是不可避免的，針對這種情況，緩解黏膜的張力為鼻內(nèi)顯微縫合提供了可能性，因此，行上頜骨鼻嵴切除較為必要，使顯微縫合端端易于愈合。對于“S”型偏曲的患者，僅僅矯正鼻中隔軟骨、篩骨垂直板及犁骨是不夠的，還應(yīng)將軟骨-骨交界處即鼻梁部的復(fù)雜偏曲矯正。術(shù)中黏膜可能會有多處破損，因此，將篩骨垂直板大塊切除并將切除骨質(zhì)修剪塑形重新放入鼻中隔腔較為必要。綜上所述，鼻中隔黏膜下成形術(shù)使鼻中隔偏曲得到滿意矯正，解除患者的鼻塞，鼻源性頭痛等癥狀[8]，由于鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔矯正術(shù)保留的鼻中隔正常結(jié)構(gòu)比較多，可以有效預(yù)防鼻中隔穿孔和鞍鼻的出現(xiàn)，而且并發(fā)癥少，因此符合微創(chuàng)的治療原則，并且值得臨床廣泛推廣。

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[5] 楊驅(qū)云,沈志森,趙 侃等.改良鼻中隔黏膜下矯正術(shù)治療鼻中隔偏曲[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2010,22(1):85-86.

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[7] 董 翔，孔勇剛，陶澤璋，等.內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下矯正術(shù)[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,21(22):1042-1043.

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(收稿：2015-07-12)

@鼻中隔矯正 內(nèi)窺鏡檢查

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.037