陜西省鳳翔縣醫(yī)院骨一科(鳳翔 721400)

楊小輝 王 瓊 陳建卓

旋髂深血管髂骨瓣治療青壯年股骨頸骨折11例

陜西省鳳翔縣醫(yī)院骨一科(鳳翔 721400)

楊小輝 王 瓊 陳建卓

目的：探討青壯年股骨頸骨折后閉合復(fù)位失敗,利用旋髂深血管髂骨瓣治療的臨床療效。方法：收集青壯年股骨頸骨折后閉合復(fù)位失敗病例11例，采用傳統(tǒng)Smith-Petersen切口，切開腹外斜肌腱膜，分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，切開腹橫筋膜，沿旋髂深血管向外上解剖游離，切斷進(jìn)入腹肌的腹壁肌支。沿髂脊游離旋髂深血管的髂嵴支，于髂前上棘后上約6cm處切斷、結(jié)扎髂嵴支，顯露髂骨內(nèi)、外板骨膜，用骨刀切取4.0cm×1.5cm×1.5cm大小髂骨塊，形成以旋髂深血管為蒂的島狀骨瓣;沿髂前上棘向股部遠(yuǎn)側(cè)切開約10cm切口，于闊筋膜張肌與縫匠肌之間的間隙分離，顯露股直肌上部，在髂前下棘遠(yuǎn)側(cè)1cm處切斷股直肌直頭并向下翻轉(zhuǎn)，將關(guān)節(jié)囊前壁沿股骨頸縱軸切開，顯露股骨頸及頭，解剖復(fù)位股骨頸骨折。在C形臂透視下，從股骨上段外側(cè)經(jīng)導(dǎo)向器向股骨頸鉆入2～3枚7.5mm空心釘，于股骨頸前方沿其縱軸用小骨鑿鑿2.5cm×1.5cm×1.5cm之骨槽，將以旋髂深血管為蒂的島狀髂骨瓣修剪，將其自腹股溝韌帶下面穿過，將島狀髂骨瓣緊密嵌入股骨頸骨槽內(nèi)并用1枚螺釘固定。結(jié)果:11例隨訪13個月至2年。1例住院期間出現(xiàn)腹股溝傷口與髖部傷口交匯點(diǎn)區(qū)域皮瓣壞死，經(jīng)Ⅱ期處理后痊愈。1例于術(shù)后11個月復(fù)查X線片時(shí)發(fā)現(xiàn)股骨頭內(nèi)有囊性改變，現(xiàn)正在積極治療。其余病例均骨性愈合。所有患者無血管、神經(jīng)損傷，無下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：旋髂深血管髂骨瓣移植對于股骨頸骨折后閉合復(fù)位失敗的青壯年患者來說，是預(yù)防股骨頭缺血壞死、促進(jìn)骨折愈合較為理想的方法。

股骨頸骨折的最佳治療方案是早期閉合復(fù)位內(nèi)固定，但是對于閉合復(fù)位失敗的青壯年患者，關(guān)節(jié)置換年齡較輕，簡單的開放復(fù)位內(nèi)固定股骨頭的壞死率相對較高，治療上一直較為棘手。我院自2007年3月至2015年4月，利用旋髂深血管髂骨瓣治療閉合復(fù)位失敗的中青年股骨頸骨折11例，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組病例均為骨折閉合復(fù)位失敗的患者，男性8例，女性3例，年齡34～57歲，平均年齡47.7歲。其中左側(cè)股骨頸骨折7例，右側(cè)4例；按照Garden分類，III型5例，IV型6例；按照骨折線分類，頭下型5例，經(jīng)頸型4例，基底型2例。

2 術(shù)前準(zhǔn)備 11例患者均是入院后24h內(nèi)嘗試閉合復(fù)位失敗的患者，術(shù)前除了常規(guī)的髖關(guān)節(jié)X線片外，均行髖關(guān)節(jié)CT檢查詳細(xì)解骨折形態(tài)及位置。一般入院后3～5d實(shí)施手術(shù)。

3 手術(shù)方法 本組病例麻醉為全麻或椎管內(nèi)麻醉，手術(shù)為傳統(tǒng)的Smith-Petersen切口：在股動脈搏動點(diǎn)外側(cè)沿腹股溝韌帶上1.5cm處平行與腹股溝韌帶走行，至髂前上棘后沿髂嵴走形。依次切開皮膚，皮下組織，平行于腹股溝韌帶切開腹外斜肌腱膜，將腹內(nèi)斜肌和腹橫肌沿腹股溝韌帶分離，并向上牽開。切開腹橫筋膜，在腹橫筋膜下并股動脈外側(cè)仔細(xì)游離尋找旋髂深血管并游離至起點(diǎn)，并從旋髂深血管起點(diǎn)處向外側(cè)追蹤至髂前上棘處，在此處注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。沿旋髂深血管向外上解剖游離，找到旋髂深血管髂脊支后，切斷進(jìn)入腹肌的腹壁肌支。沿髂脊游離旋髂深血管的髂嵴支，特別注意不要損傷髂嵴支通往髂嵴的穿支。于髂前上棘后上約6cm處切斷、結(jié)扎髂嵴支，保留血管斷端近側(cè)端滋養(yǎng)髂骨的穿支。顯露此處的髂骨內(nèi)、外板骨膜，用骨刀切取4.0cm×1.5cm×1.5cm大小髂骨塊，仔細(xì)游離旋髂深血管周圍組織，形成以旋髂深血管為蒂的島狀骨瓣。見所取之髂骨島狀骨瓣截骨面滲血良好，用濕紗布包裹，放置原位備用。

沿髂前上棘向股部遠(yuǎn)側(cè)切開約10cm切口，依次切開皮膚、皮下及闊筋膜，于闊筋膜張肌與縫匠肌之間的間隙分離，顯露股直肌上部，在髂前下棘遠(yuǎn)側(cè)1cm處切斷股直肌直頭并向下翻轉(zhuǎn)，保護(hù)旋股外側(cè)動脈。將關(guān)節(jié)囊前壁沿股骨頸縱軸切開，顯露股骨頸及頭，解剖復(fù)位股骨頸骨折。在C形臂透視下，從股骨上段外側(cè)經(jīng)導(dǎo)向器向股骨頸鉆入2～3枚7.5mm空心釘，空心釘呈三角形分布。于股骨頸前方沿其縱軸用小骨鑿鑿2.5cm×1.5cm×1.5cm之骨槽，要求骨槽深至股骨頭內(nèi)1.5cm。而后將以旋髂深血管為蒂的島狀髂骨瓣修剪，將其自腹股溝韌帶下面穿過，將島狀髂骨瓣緊密嵌入股骨頸骨槽內(nèi)并用1枚螺釘固定。整個操作過程旋髂深血管蒂不能扭曲，不能帶張力。術(shù)后傷口內(nèi)放置負(fù)壓引流管。

4 術(shù)后處理 本組病例均于術(shù)后應(yīng)用抗生素24～48h；常規(guī)應(yīng)用低分子右旋糖酐及肝素鈣抗凝治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后囑患者行患肢肌肉等長收縮，同時(shí)積極預(yù)防臥床并發(fā)癥。術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后6周逐漸扶拐行患肢不負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后3月患肢逐漸負(fù)重活動。

結(jié) 果

本組所有病例均得到隨訪，隨訪時(shí)間13個月至2年，平均19. 7個月。有1例患者住院期間出現(xiàn)腹股溝傷口與髖部傷口交匯點(diǎn)區(qū)域皮瓣壞死，經(jīng)Ⅱ期處理后痊愈。1例患者于術(shù)后11個月復(fù)查X線片時(shí)發(fā)現(xiàn)股骨頭內(nèi)有囊性改變，現(xiàn)正在積極治療，我們也密切觀察病情變化。其余病例均骨性愈合。所有患者無血管、神經(jīng)損傷，無下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

正常青壯年股骨頸骨質(zhì)、結(jié)構(gòu)強(qiáng)韌，一般外力難以造成骨折。能夠引起骨折的原因多為高能量強(qiáng)大暴力，如交通傷、高處墜落傷等。由于致傷外力強(qiáng)大，造成股骨頭內(nèi)、外嚴(yán)重的血管損傷及明顯的骨折錯位，尤其是骺外側(cè)動脈損傷，造成了骨折斷端的血運(yùn)破壞嚴(yán)重。簡單的股骨頸骨折開放復(fù)位內(nèi)固定治療，很容易最終導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死等不良結(jié)果的發(fā)生；更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，一旦發(fā)生股骨頭缺血性壞死，其后續(xù)治療遠(yuǎn)比其他部位的骨折不愈合困難的多，這一點(diǎn)在處理青壯年患者時(shí)更應(yīng)該引起重視。

股骨頸骨折的治療原則是早期無創(chuàng)傷復(fù)位，合理多釘內(nèi)固定，早期康復(fù)[1]。但是對于閉合復(fù)位失敗的青壯年患者，在治療上我們不得不考慮除了骨折的簡單復(fù)位內(nèi)固定之外，還必須有可以很好的改善股骨頭血供的方法。而旋髂深動脈無疑是改善股骨頭血供的最佳選擇之一。旋髂深動脈起于髂外動脈與股動脈交界附近，距起始處5～7cm分為腹壁支和髂嵴支兩個分支。髂嵴支是旋髂深動脈主干的延續(xù)，外徑粗大，解剖位置恒定。行至髂前上棘內(nèi)后方沿髂嵴內(nèi)側(cè)向后外走形，分出滋養(yǎng)支穿入髂骨。利用旋髂深血管髂骨瓣移植治療股骨頸骨折，可以利用旋髂深動脈口徑粗大，位置恒定，血管蒂較長，血供豐富的特點(diǎn)，盡可能的改善股骨頭內(nèi)的血供。植入的帶動脈血管蒂的髂骨瓣，可以在股骨頭內(nèi)形成新生的血管，建立自身的血管網(wǎng)，從而增加了股骨頭內(nèi)的血供，又可為骨折斷端增加骨髓干細(xì)胞的成分(盡管很少)，還可通過修整骨折面有利于促進(jìn)休眠的骨折愈合過程再次啟動[2]。另外髂骨瓣嵌在股骨頭內(nèi)，本身可以對股骨頭軟骨面起到支撐的作用，防止關(guān)節(jié)軟骨過早塌陷。同時(shí)利用旋髂深血管的靜脈，促進(jìn)了股骨頭內(nèi)的靜脈回流，從根本上降低了股骨頭內(nèi)的壓力，從而降低了因?yàn)楣晒穷^壓力過高引起缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

Smith-Petersen切口是髖關(guān)節(jié)手術(shù)的常用切口，在同一切口內(nèi)能完成解剖血管、切取髂骨瓣及股骨頸、頭內(nèi)的植骨等操作。但是我們在具體操作時(shí)發(fā)現(xiàn)，該切口的腹股溝切口和髖部切口在髂前上棘處形成逆行的銳角皮瓣，如果再加上術(shù)中操作不當(dāng)，極易造成該皮瓣缺血壞死。本組病例中有1例患者術(shù)后出現(xiàn)該皮瓣缺血壞死，經(jīng)Ⅱ期處理后痊愈。我們經(jīng)過思考后將該切口做了改良：腹股溝至髂嵴切口不變，髖部切口由髂前上棘外下方開始向遠(yuǎn)側(cè)切開，調(diào)整后的切口繞開了Smith-Petersen切口在髂前上棘的交匯點(diǎn)，避免了逆行的銳角皮瓣的形成。自改良切口使用以來，至今沒有出現(xiàn)過傷口皮瓣壞死并發(fā)癥的出現(xiàn)。

本組所有病例均得到隨訪，隨訪時(shí)間13個月至2年，平均19. 7個月。其中有1例患者于術(shù)后11個月復(fù)查X線片時(shí)發(fā)現(xiàn)股骨頭內(nèi)有囊性改變，現(xiàn)正在積極治療，我們也密切觀察病情變化。關(guān)于股骨頸骨折后何時(shí)能確認(rèn)股骨頭發(fā)生缺血壞死，蔡汝賓等研究后報(bào)道，發(fā)生于1年以內(nèi)者占19.6%，2年者占39.2%，3年者占23.5%，4年者占8%，即98%發(fā)生在5年以內(nèi)。因此，股骨頭缺血壞死的隨診應(yīng)至傷后5年左右較為合適[4]。本組病例由于時(shí)間、環(huán)境等原因所限，隨訪時(shí)間沒有達(dá)到5年，有可能隨著時(shí)間的延長，股骨頭缺血壞死病例的數(shù)量還將增加。但是總的來說，利用旋髂深血管為蒂的髂骨瓣雖然不能從根本上杜絕股骨頸骨折后股骨頭缺血壞死的發(fā)生，但它無疑可以改變股骨頸、頭內(nèi)的血供，增加骨折愈合的概率，減少股骨頭缺血壞死并發(fā)癥的發(fā)生。因此，旋髂深血管髂骨瓣移植對于股骨頸骨折后閉合復(fù)位失敗的青壯年患者來說，是預(yù)防股骨頭缺血壞死、促進(jìn)骨折愈合較為理想的方法。

[1] 盧世璧，王繼芳.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].第10版. 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005:2793.

[2] 王亦璁，姜保國.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:1153.

[3] 范啟申，王成琪.現(xiàn)代骨科顯微手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1995:516.

[4] 胥小訂，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：1141.

(收稿：2015-08-28)

股骨頸骨折/外科學(xué) @旋髂深血管髂骨瓣

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.039