劉　瑜, 王　勁, 曾　艷, 彭翠翠

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所 血液科, 重慶, 400042)

自體外周血造血干細胞移植術(shù)治療彌漫大B細胞淋巴瘤的臨床研究

劉瑜, 王勁, 曾艷, 彭翠翠

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所 血液科, 重慶, 400042)

摘要:目的觀察自體外周血造血干細胞移植術(shù)(Auto-PBSCT)治療彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)的療效及毒副反應(yīng)，并探討術(shù)后維持治療、國際預(yù)后指數(shù)(IPI)積分等對療效的影響。方法21例Ann Arbor分期Ⅲ、Ⅳ期的DLBCL患者在大劑量化療后行Auto-PBSCT, 術(shù)后予干擾素或利妥昔單抗維持治療，觀察術(shù)后臨床療效、毒副反應(yīng)及隨訪結(jié)果。結(jié)果移植術(shù)后總有效率為81.0%。隨訪至2014年12月, 1年總存活率為81.0%、無事件存活率為66.7%; 3年總存活率為47.6%、無事件存活率為33.3%。IPI評分高中危及高?；颊咝g(shù)后均復(fù)發(fā)或進展，5例行二次Auto-PBSCT強化治療，術(shù)后均達CR。結(jié)論大劑量化療+Auto-PBSCT是Ⅲ、Ⅳ期DLBCL患者的有效治療方案，術(shù)后是否維持治療、IPI積分的高低可能對術(shù)后療效產(chǎn)生影響，復(fù)發(fā)、難治或具有高復(fù)發(fā)危險因素的患者，可考慮行二次Auto-PBSCT。

關(guān)鍵詞:大劑量化療; 自體外周血造血干細胞移植術(shù); 彌漫大B細胞淋巴瘤; 國際預(yù)后指數(shù); 維持治療; 利妥昔單抗

Clinical research on autologous peripheral

彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)是最常見的一種成人淋巴瘤類型，約占非霍奇金淋巴瘤(NHL)的30%，在中國超過40%[1-2]， 常累及淋巴結(jié)及淋巴結(jié)外的器官、組織[3]。美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)NHL指南2013年第2版對分期Ⅲ、Ⅳ期DLBCL患者的治療方案為：利妥昔單抗+CHOP方案(R-CHOP方案)或臨床試驗(可以包括大劑量化療)；對于復(fù)發(fā)難治可以擬行大劑量化療的患者，推薦大劑量化療+自體外周血造血干細胞移植(Auto-PBSCT)聯(lián)合/不聯(lián)合受累野放療或臨床試驗或?qū)x定病例實施異基因干細胞移植[4]。上述治療方案的療效在國內(nèi)也已經(jīng)多項臨床研究證實[5]。Auto-PBSCT具有無人類白細胞抗原(HLA)配型限制、無移植物抗宿主病(GVHD)、適用范圍廣泛等特點，被廣泛用于淋巴瘤的治療，但移植術(shù)后仍有部分患者達不到完全緩解(CR), 甚至復(fù)發(fā)。定期隨訪及必要的維持治療、局部放射治療，鞏固強化、甚至二次移植，使患者的無病生存時間不斷延長，甚至可能治愈。本研究對21例DLBCL患者經(jīng)前期化療后進行Auto-PBSCT, 觀察其臨床療效、毒副反應(yīng)及隨訪結(jié)果，以期為DLBCL治療提供更多的參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2008年7月—2014年7月血液科收治的DLBCL患者21例，均符合相關(guān)指南[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理學(xué)確診Ann Arbor分期為Ⅲ、Ⅳ期，其中男15例，女6例；中位年齡57歲；國際預(yù)后指數(shù)(IPI)分級：低?；颊?例，低中?；颊?例，高中?；颊?例，高危7例。

1.2　方法

1.2.1移植前的化療方案：初始治療以CHOP方案為主，即環(huán)磷酰胺(CTX)總劑量750 mg/m2, 第1天，第4天；吡柔比星總劑量40 mg/m2, 第1～3天；長春新堿1.4 mg/m2，第1天, 最大劑量2 mg/次；潑尼松60 mg/m2，第1～7天。有11例患者采用R-CHOP方案，即加用利妥昔單抗375 mg/m2，每療程1次。所有患者共完成4～6周期化療。

1.2.2干細胞的動員及采集: 15例患者采用MOCD方案(米托蒽醌+長春新堿+環(huán)磷酰胺+地塞米松)，2例患者采用大劑量CTX方案, 4例患者采用Hyper-CVAD+MA(環(huán)磷酰胺+長春新堿+阿霉素+地塞米松+甲氨蝶呤+阿糖胞苷)。化療結(jié)束后觀察血常規(guī)的變化，當(dāng)白細胞(WBC)降至最低時予重組人粒細胞集落刺激因子(G-CSF)5～10 μg/(kg·d)皮下注射，持續(xù)注射至干細胞采集結(jié)束。當(dāng)WBC>5.0×109/L時開始行自體外周血干細胞采集，采集后將所得終產(chǎn)物在無菌條件下與二甲基亞砜、羥乙基淀粉、人血白蛋白混合分裝后直接置于-80 ℃冰箱中保存。

1.2.3預(yù)處理及干細胞回輸：所有患者在移植術(shù)前均進行術(shù)前常規(guī)檢查及完善相關(guān)科室會診，各器官功能正常，排除移植相關(guān)禁忌證后入住無菌層流病房，口服腸道不吸收藥物減少體內(nèi)致病菌，均采用NEAC方案預(yù)處理：尼莫司汀200 mg/m2、回輸前第6天使用；依托泊甙100 mg/(m2·d), 阿糖胞苷100 mg/m2, 1次/12 h, CTX 1.5 g/(m2·d)，均為回輸前第5～2天使用；美司鈉解毒，預(yù)防出血性膀胱炎，劑量與CTX劑量比例為1.6∶1; 有4例患者預(yù)處理加用1次利妥昔單抗, 375 mg/m2。所有患者回輸前1 d停藥，移植當(dāng)天快速回輸復(fù)蘇后干細胞，回輸后1 d予以G-CSF 5～10 μg/(kg·d), 皮下注射，當(dāng)WBC 升至3.0×109/L時停止注射，所有患者均獲得造血重建。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察所有患者的干細胞采集效果、移植后造血重建情況、Auto-PBSCT療效、毒副反應(yīng)，以及隨訪結(jié)果。臨床療效分為：CR、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病復(fù)發(fā)或疾病進展(PD)，總有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1　干細胞采集效果及移植后造血重建

所有患者的干細胞采集后的終產(chǎn)物行常規(guī)檢測，結(jié)果顯示：單個核細胞(MNC)計數(shù)達6.95×108/kg以上、CD34+細胞達3.87×106/kg以上；預(yù)處理前凍存的干細胞標(biāo)本復(fù)蘇后仍行CD34+細胞檢測、MNC計數(shù)及臺盼藍染色檢查，結(jié)果顯示: MNC≥6.35×108/kg, 平均為(8.45±2.15)×108/kg; CD34+細胞≥2.35×108/kg, 平均為(3.60±1.25)×106/kg。所有患者均獲得造血功能的重建，中性粒細胞≥0.5×109/L的時間為8～13 d, 血小板≥20×109/L的時間為11～18 d。

2.2　Auto-PBSCT療效及毒副反應(yīng)

Auto-PBSCT后，CR 14例、PR 3例、SD 4例，無移植相關(guān)死亡病例，總有效率為81.0%(17/21)。所有患者均出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，Ⅲ～Ⅳ度脫發(fā)，Ⅱ～Ⅲ度的嘔吐；6例(28.6%)輕度肝功能異常；13例(61.9%)出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后體溫正常；14例(66.7%)患者出現(xiàn)口腔黏膜炎。

2.3　隨訪結(jié)果

全部病例隨訪至2014年12月，隨訪時間5～62個月，中位隨訪時間為32.9個月, 3年以上的10例。21例患者中，1年總存活率(OS)為81.0%(17/21)、無事件存活率(EFS)為66.7%(14/21); 3年OS為47.6%(10/21)、EFS為33.3%(7/21)。具體情況為: 5例低?；颊咭浦残g(shù)后持續(xù)CR, 干擾素維持治療，無1例復(fù)發(fā)。5例低中危患者術(shù)后有2例(40.00%)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后予以化療及局部放射治療后達CR，繼續(xù)干擾素維持治療；1例未復(fù)發(fā)患者采用利妥昔單抗維持治療，5例患者隨訪至今均持續(xù)CR。4例高中?；颊咝g(shù)后均復(fù)發(fā)，有3例給予了2次Auto-PBSCT, 術(shù)后均達CR，1例利妥昔單抗維持治療，2例干擾素維持治療，其中1例17月后再次復(fù)發(fā)，二線方案治療仍有效，但疾病PD; 另外1例患者復(fù)發(fā)后未正規(guī)治療，疾病PD。7例高?；颊咧杏?例患者在半年內(nèi)予以2次Auto-PBSCT, 術(shù)后持續(xù)CR, 干擾素維持治療; 1例患者復(fù)發(fā)后二線方案治療，隨訪44個月，疾病PD; 其余4例分別于移植術(shù)后5、7、7、4個月死亡。

3討論

DLBCL近10年的治療取得了巨大的進步，利妥昔單抗是首個應(yīng)用于惡性淋巴瘤的單克隆抗體，這使得DLBCL的有效率和OS均提高了15%～20%；R-CHOP方案已成為治療DLBCL的標(biāo)準(zhǔn)免疫化療方案[7]。有關(guān)利妥昔單抗提高DLBCL患者療效的研究，法國GELA98.5臨床研究結(jié)果(≥60歲患者)表明，R-CHOP組和CHOP組的10年無進展生存(PFS)率分別為36.5%和20.0%(P<0.01)，中位生存時間分別為8.4年和3.5年，10年OS分別為43.5%和26.7%(P<0.01)[8]。牛家華等[9]報道的年齡<60歲的低?；颊? R-CHOP方案和CHOP方案CR率分別為81.8%和63.6%，均提示了R-CHOP方案優(yōu)于CHOP方案。本組研究中有11例患者移植術(shù)前化療中加用利妥昔單抗治療，其中8例達CR, CR率72.7%。R-CHOP用于移植術(shù)后的維持治療方面，有學(xué)者報道Auto-PBSCT后有維持治療者5年OS率為92%, 而無維持治療者為63%(P=0.057)[10]。國外學(xué)者報道，有/無維持治療的3年EFS率分別為78%和49%, 但對于DLBCL在移植術(shù)后不建議予利妥昔單抗維持治療[11]。本組21例患者移植術(shù)后，14例患者達CR，持續(xù)CR患者予干擾素或利妥昔單抗維持治療，有1例低中?；颊咭浦残g(shù)后和1例中高?；颊叨我浦残g(shù)后采用利妥昔單抗維持治療，均持續(xù)CR；中高危以上復(fù)發(fā)或難治患者，若無再次移植禁忌證患者行二次移植術(shù)，術(shù)后再次CR者，仍以干擾素或利妥昔單抗維持治療。上述結(jié)果表明，移植術(shù)后維持治療對持續(xù)CR具有重要影響，利妥昔單抗用于術(shù)前聯(lián)合化療及術(shù)后維持治療均可能有助于提高療效，與馮繼鋒等[12]報道一致。

根據(jù)IPI積分, NHL可分成低危(0～1分)、低中危(2分)、高中危(3分)及高危(4～5分)。梁賾隱等[13]報道IPI積分是影響DLBCL預(yù)后的獨立危險因素。國外學(xué)者也報道, IPI評分達高中危以上的患者治愈率明顯下降，5年OS不足40%[14]。本研究中低?；颊咭浦残g(shù)后持續(xù)達CR，低中危患者移植術(shù)后有2例患者復(fù)發(fā)，占40%(2/5), 中高?；颊咭浦残g(shù)后全部復(fù)發(fā)，占100%(4/4); 高?；颊咭浦残g(shù)后有5例復(fù)發(fā)、2例因給予了二次移植達CR，提示IPI越高，移植術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性越大，與上述報道一致。

復(fù)發(fā)、難治性NHL的治療一直是個難點，目前有效的治療模式是應(yīng)用二線方案取得CR或PR后進行大劑量化療+Auto-PBSCT[15-16]; 但是一部分患者在接受Auto-PBSCT后仍會復(fù)發(fā)，尤其難治性淋巴瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率相當(dāng)高。對于此類患者，若無異基因造血干細胞移植供體或無條件行此手術(shù)，可選擇再次大劑量化療+Auto-PBSCT，即二次Auto-PBSCT。本組4例中高危患者移植術(shù)后復(fù)發(fā), 3例行二次Auto-PBSCT, 術(shù)后均達CR; 高?；颊咧杏?例在術(shù)后半年內(nèi)行二次

Auto-PBSCT, 術(shù)后持續(xù)CR。該結(jié)果提示，復(fù)發(fā)、難治或具有高復(fù)發(fā)危險因素的DLBCL患者，第一次Auto-PBSCT術(shù)后，若各臟器功能無移植禁忌的患者，可考慮再次大劑量化療后行二次Auto-PBSCT的強化治療，可延長患者的OS及EFS。

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blood hematopoietic stem cell transplantation

in the treatment of patients with

diffuse large B cell lymphoma

LIU Yu, WANG Jin, ZENG Yan, PENG Cuicui

(DepartmentofHematology,DapingHospital,ResearchInstituteofSurgeryofThirdMilitary

MedicalUniversity,Chongqing, 400042)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the clinical efficacy and toxic responses of autologous peripheral blood hematopoietic stem cell transplantation (Auto-PBSCT) in the treatment of patients with diffuse large B cell lymphoma (DLBCL) and to explore the influence of postoperative maintenance therapy and international prognostic index (IPI) on the clinical efficacy. MethodsA total of 21 DLBCL patients with Ann Arbor stages of Ⅲ and Ⅳ were given Auto-PBSCT after large-dose chemotherapy. Interferon and rituximab maintenance therapies were performed after operation. Postoperative clinical efficacy, toxic responses and follow-up results were observed. ResultsAfter Auto-PBSCT, the total effective rate was 81.0%. The follow up was ended in December 2014, and the results showed that 1-year survival rate and event-free survival rate were 81.0% and 66.7%, while the 3-year survival rate and event-free survival rate were 47.6% and 33.3%, respectively. IPI scores suggested that high-moderate-risk and high-risk patients had recurrence or disease progression after operation, and 5 patients achieved complete response (CR) after operation by the secondary Auto-PBSCT intensive treatment. ConclusionLarger-dose chemotherapy plus Auto-PBSCT are effective in the treatment of DLBCL patients with Ann Arbor stages of Ⅲ and Ⅳ, and the postoperative application of maintenance therapy and the IPI scores have certain influence on the postoperative clinical efficacy. In addition, secondary Auto-PBSCT should be considered to DLBCL patients with postoperative recurrence, difficulty in treatment or high-recurrent risk factors.

KEYWORDS:large-dose chemotherapy; autologous peripheral blood hematopoietic stem cell transplantation; diffuse large B cell lymphoma; international prognostic index; maintenance therapy; rituximab

通信作者:王勁, E-mail: wangj5768@aliyun.com

基金項目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金(11520398)

收稿日期:2015-03-21

中圖分類號:R 733

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)11-012-03

DOI:10.7619/jcmp.201511004