王永恒　唐闊?！∥航B武　韓志光　馬智慧　馮繼

作者單位: 066000河北省秦皇島市第一醫(yī)院神經(jīng)外科(王永恒、韓志光、馬智慧、馮繼);河北省撫寧縣中醫(yī)院神經(jīng)外科(唐闊海、魏紹武)

經(jīng)脈絡膜裂房部至四疊體池的顯微解剖

王永恒唐闊海魏紹武韓志光馬智慧馮繼

作者單位: 066000河北省秦皇島市第一醫(yī)院神經(jīng)外科(王永恒、韓志光、馬智慧、馮繼);河北省撫寧縣中醫(yī)院神經(jīng)外科(唐闊海、魏紹武)

【摘要】目的研究經(jīng)脈絡膜裂房部至四疊體池的解剖特點，為經(jīng)脈絡膜裂入路治療四疊體池周圍區(qū)域病變提供解剖學依據(jù)。方法經(jīng)10%甲醛固定的完整成人濕性尸頭標本10例(20側(cè))，觀察脈絡膜裂房部的神經(jīng)血管結(jié)構，顯微鏡下模擬經(jīng)脈絡膜裂房部到四疊體池手術入路。結(jié)果脈絡膜裂房部是位于側(cè)腦室房部內(nèi)側(cè)壁穹窿傘和丘腦枕之間的一條自然裂隙，其后緣為丘腦枕處，此處到側(cè)腦室三角區(qū)后緣的距離為(15.9±3.3)mm，到中線的垂直距離為(21.6±2.8)mm，距室間孔后緣的脈絡膜裂起點的裂長度為(31.4±3.5)mm。經(jīng)此裂隙可進入四疊體池，池的前壁內(nèi)側(cè)為松果體和四疊體，脈絡膜裂房部后緣到松果體的距離為(10.8±2.1)mm。脈絡膜后外動脈通過脈絡膜裂進入側(cè)腦室，分布于顳角后部、房部、體部后部的脈絡叢，脈絡膜后內(nèi)動脈經(jīng)四疊體池進入三腦室頂壁，分布于中間帆內(nèi)的脈絡叢。房內(nèi)側(cè)靜脈為位于側(cè)腦室房部和枕角內(nèi)側(cè)壁呈放射狀向脈絡膜裂匯聚的一組靜脈，經(jīng)穹窿內(nèi)側(cè)到達四疊體池，匯入大腦內(nèi)靜脈或大腦大靜脈。模擬經(jīng)脈絡膜裂房部的手術入路，可顯露的范圍包括四疊體池和同側(cè)環(huán)池的后部，對池內(nèi)走行的大腦后動脈(P2和P3)、基底靜脈等眾多血管結(jié)構顯露良好，分離這些血管可以顯露位置較深的松果體，而對上下丘顯露十分困難。結(jié)論脈絡膜裂房部及四疊體池周圍神經(jīng)血管結(jié)構復雜，熟悉其解剖特點十分重要，經(jīng)脈絡膜裂入路為治療四疊體池周圍區(qū)域病變提供了一條良好的路徑。

【關鍵詞】脈絡膜裂;房部;四疊體池;顯微解剖;手術入路

項目來源:河北省醫(yī)學科學研究重點課題(編號: 20110637)

四疊體池位于三腦室后部、顳葉內(nèi)側(cè)面與腦干上部之間，是各種顱內(nèi)腫瘤及血管病變的好發(fā)區(qū)域，但由于其位置深在，且有眾多重要的血管結(jié)構走行，此區(qū)域手術難度及風險均較高，術后常遺留各種神經(jīng)功能障礙，預后情況較差。目前治療此區(qū)域病變各種的手術入路，各有利弊，如何在切除深部病變的同時盡可能避免或較少對周圍重要神經(jīng)血管結(jié)構的損傷是手術成功、改善預后的關鍵。熟悉此區(qū)域的解剖特點，利用側(cè)腦室三角區(qū)經(jīng)脈絡膜裂房部這一自然裂隙實施手術切除四疊體池病變，可以減小術中損傷。本研究用成人尸頭作為研究對象，對脈絡膜裂房部及其周圍相關神經(jīng)血管結(jié)構進行顯微解剖研究，為經(jīng)脈絡膜裂房部入路治療四疊體池區(qū)域病變提供解剖學依據(jù)。

1　材料與方法

1.1實驗材料經(jīng)10%甲醛固定的完整成人濕性尸頭標本10例(20側(cè)，標本來自于河北聯(lián)合大學解剖教研室)。經(jīng)雙側(cè)頸內(nèi)動脈和頸內(nèi)靜脈灌注紅藍兩色乳膠以標記固定血管。

1.2方法顯微鏡下對標本進行解剖，將標本固定在頭架上，于胼胝體體部下緣水平面橫切大腦半球，顯露側(cè)腦室體部和房部，沿房部的內(nèi)側(cè)壁和前壁的方向?qū)⒎坎康耐鈧?cè)壁做兩冠切面至房底，然后以房底水平做水平切面切除房部外側(cè)壁，顯露側(cè)腦室的房部和枕角及脈絡膜裂的房部，觀察脈絡膜裂房部及四疊體池的相關神經(jīng)結(jié)構及血管的走行分布特點;顯微鏡下模擬經(jīng)脈絡膜裂房部到四疊體池手術入路，分別分離切開脈絡膜裂房部的傘帶和脈絡膜帶，顯露四疊體池，觀察本入路下重要解剖結(jié)構及其顯露特點。研究過程中拍照留取影像資料，對重要結(jié)構進行測量記錄，并對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2　結(jié)果

2.1脈絡膜裂房部的相關神經(jīng)結(jié)構脈絡膜裂的房部位于側(cè)腦室房部的內(nèi)側(cè)壁，在穹窿腳和丘腦枕之間(圖1 A、B、C、D)，未向后延伸進入枕角。側(cè)腦室房部和枕角形成一個三角形的腔隙，尖端向后伸入枕葉，基底在丘腦枕的后方，合稱側(cè)腦室三角區(qū)，從丘腦枕到三角區(qū)后緣的距離為(15.9±3.3)mm。在側(cè)腦室三角區(qū)的內(nèi)側(cè)壁有兩個重要的上下排列的水平隆起，上方的隆起為胼胝體隆起，內(nèi)含胼胝體枕部輻射的纖維束，下方的隆起為禽距，覆蓋在枕葉距狀溝的深部(圖1 A);底壁結(jié)構為側(cè)副三角，它是顳葉底面的側(cè)副溝后端向上隆起形成的三角形區(qū)域(圖1 A、B、C)。三角區(qū)前界的垂直高度為(24.6±3.7)mm，外界最寬處距中線垂直距離為(32.7±4.1)mm。脈絡膜裂房部的后緣位于丘腦枕處，此處距室間孔后緣的脈絡膜裂起點的裂長度為(31.4±3.5)mm，距中線的垂直距離為(21.6±2.8)mm。通過脈絡膜裂的房部從前外側(cè)進入四疊體池。四疊體池兩側(cè)的前下部與環(huán)池相通，在上部與中間帆相通(圖1 E、F)。其前壁的內(nèi)側(cè)為松果體和四疊體，外側(cè)為丘腦枕;外側(cè)壁的前部為穹窿腳，后部為部分枕葉內(nèi)側(cè)面;上壁為胼胝體壓部和包繞大腦大靜脈及其屬支的包膜結(jié)構。脈絡膜裂房部后緣到松果體的距離為(10.8±2.1)mm。

圖1　神經(jīng)血管結(jié)構

2.2脈絡膜裂房部相關的動靜脈血管

2.2.1動脈:與脈絡膜裂房部相關的動脈為脈絡膜后外、后內(nèi)動脈(圖1 E、F)。脈絡膜后外動脈形態(tài)差異性較大，常為多支動脈起源于大腦后動脈環(huán)池段(P2 段)或四疊體池段(P3段)，并于穹窿傘、穹窿腳和穹窿體部的廣泛的區(qū)域通過脈絡膜裂分布于側(cè)腦室顳角后部、房部、體部后部的脈絡叢，范圍相對較大(圖1 C)。脈絡膜后內(nèi)動脈大多發(fā)起自環(huán)池前端或腳間池內(nèi)的大腦后動脈，在環(huán)池內(nèi)圍繞中腦在大腦后動脈的內(nèi)側(cè)走行到四疊體池進入三腦室頂壁中間帆，分布于三腦室頂部脈絡叢(圖1 F)。

2.2.2靜脈:通過脈絡膜裂房部區(qū)域的靜脈包括內(nèi)側(cè)群的房內(nèi)側(cè)靜脈和外側(cè)群的房外側(cè)靜脈。本研究觀察發(fā)現(xiàn)房內(nèi)側(cè)靜脈為位于側(cè)腦室房部和枕角內(nèi)側(cè)壁呈放射狀向脈絡膜裂匯聚的一組靜脈(圖1 A)，靜脈的粗細差異可以比較明顯，有時與前部的尾狀核后靜脈和后間隔的靜脈難以明確劃分，它們并沒有經(jīng)脈絡膜裂而是經(jīng)穹窿內(nèi)側(cè)到達四疊體池，匯入大腦內(nèi)靜脈或大腦大靜脈(圖1 F)。房外側(cè)靜脈在側(cè)腦室房部和枕角的外側(cè)壁向前走行，經(jīng)丘腦后部進入四疊體池匯入大腦內(nèi)靜脈或大腦大靜脈。

2.3模擬手術入路觀察

2.3.1通過脈絡膜裂的部位:顯露側(cè)腦室三角部后，脈絡叢球最容易辨認，沿脈絡叢附著的位置找到脈絡膜裂房部。20側(cè)標本中，10側(cè)經(jīng)脈絡叢和其前側(cè)的丘腦枕之間的脈絡膜帶切開進入四疊體池(圖2 A)，將脈絡叢連同穹窿傘向后牽拉，為達到對四疊體池良好的顯露，對穹窿傘及貼附其表面的脈絡叢、脈絡膜血管的牽拉程度和范圍相對較大，血管在牽拉時受壓比較嚴重。另10側(cè)經(jīng)脈絡叢和其后側(cè)的穹窿傘部之間的穹窿帶切開進入四疊體池(圖2 B)，將脈絡叢連同丘腦一起輕輕向前外側(cè)牽拉，分布于脈絡叢內(nèi)的脈絡膜動脈受牽拉的程度較輕，血管受壓的程度和范圍都比較小;將穹窿傘部向后內(nèi)側(cè)牽拉，由于穹窿側(cè)的房內(nèi)側(cè)靜脈并沒有直接通過穹窿帶，因此牽拉時不會對靜脈產(chǎn)生明顯的影響。

圖2　模擬經(jīng)脈絡膜裂房部手術入路觀察

2.3.2四疊體池內(nèi)結(jié)構的觀察:通過脈絡膜裂的房部，顯露范圍包括四疊體池和同側(cè)環(huán)池的后部(圖2 A、B)。視野的上方為中間帆的后部，可見被脈絡組織包繞的雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈匯合為大腦大靜脈;視野的下方為環(huán)池的后部，與四疊體池相交通;視野的前方為丘腦枕，后方為穹窿傘和海馬尾部。觀察發(fā)現(xiàn)，此區(qū)域內(nèi)走行的血管眾多。最容易辨認的是在視野的下半部的大腦后動脈(P2和P3)和基底靜脈(圖1 F)。此二者的走行方向相似，從環(huán)池向后、上、內(nèi)走行，進入四疊體池?；嘴o脈通常位于大腦后動脈的深部，在四疊體池上部匯入大腦大靜脈。大腦后動脈的四疊體池段(P3段)從中腦外側(cè)面的后緣向后內(nèi)方走行到達四疊體池的外側(cè)部，并繼續(xù)向后終止于距狀溝的前緣。在大腦后動脈主干的內(nèi)側(cè)可見脈絡膜后內(nèi)動脈，它與大腦后動脈伴行進入四疊體池后向上走行，在松果體附近轉(zhuǎn)向前進入三腦室頂壁的中間帆，走行在大腦內(nèi)靜脈和對側(cè)的脈絡膜后內(nèi)動脈之間。此外，在此區(qū)域還有很多細小的血管，它們大多都是大腦后動脈的小分支和大腦大靜脈的屬支。仔細的分離這些血管，可見位于血管深部的松果體(圖2 B)。松果體類似一個尖端向后的圓錐形，位于視野的中部，它構成了四疊體池前壁的內(nèi)側(cè)部分。由于位置較深且血管眾多，四疊體上下丘顯露十分困難。而位于中間帆上方的胼胝體壓部亦不能顯露。

3　討論

3.1脈絡膜裂房部的顯露經(jīng)頂上小葉的皮層切開可以到達側(cè)腦室房部［1，2］。這樣可以避免損傷頂葉的視覺傳導通路和顳頂葉交界處的語言功能區(qū)，從側(cè)腦室體部與三角區(qū)的接合部及穹窿體與腳的上方到達側(cè)腦室。經(jīng)顳中回、顳上回和顳頂連接處的皮層切開也可到達側(cè)腦室房部，但是應注意到這樣可能損傷視放射導致同側(cè)視野缺損，在非優(yōu)勢半球引起視覺空間功能的紊亂［2，3］，在優(yōu)勢半球引起失語、失認癥［4，5］。進入側(cè)腦室后，脈絡叢仍是容易辨認的解剖標志，將脈絡叢球向前外側(cè)牽拉即顯露脈絡膜裂的穹窿帶。根據(jù)本研究中分別對經(jīng)穹窿帶和經(jīng)脈絡膜帶切開的模擬，前者對脈絡膜血管牽拉的程度和范圍較小，故建議選擇經(jīng)穹窿帶切開進入四疊體池。

3.2經(jīng)脈絡膜裂房部到四疊體池入路的手術學意義

通過脈絡膜裂房部入路主要顯露的是同側(cè)的環(huán)池和四疊體池［4－7］。顯露較好的結(jié)構有:同側(cè)丘腦枕、穹窿傘和海馬尾部，同側(cè)大腦后動脈P2段和P3段，同側(cè)脈絡膜后內(nèi)動脈、同側(cè)基底靜脈;需要一定的牽拉可以顯露雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈后部及大腦大靜脈;需要分離表面的血管可以顯露位置較深的松果體。不能顯露的結(jié)構有:胼胝體壓部、上下丘。Nagata等［4］的研究認為，經(jīng)脈絡膜裂房部入路適合處理丘腦枕、脈絡膜裂房部周圍的血管畸形及血管性腫瘤，尤其適合供血動脈及引流靜脈穿脈絡膜裂的丘腦枕后的動靜脈畸形，其優(yōu)點是可以在完全顯露病變前先處理其供血動脈和引流靜脈，減小處理病變引起的出血。對于松果體腫瘤，由于其位置較深在、周圍區(qū)域走行血管較多、操作空間狹小，要慎重選擇該手術入路。但是本研究認為，對于較大的向丘腦枕和三角區(qū)內(nèi)側(cè)壁生長的偏一側(cè)的松果體區(qū)腫瘤，本手術入路仍是一個好的選擇，術中應注意的是對被腫瘤擠壓移位的重要血管的保護。

對脈絡膜裂房部前方的丘腦枕和后方的禽距的牽拉應輕柔。丘腦枕與頂葉和枕葉的聯(lián)合區(qū)之間為雙向點對點連接，此聯(lián)合區(qū)被軀體感覺、視覺和聽覺的初級投射區(qū)所圍繞，在這些不同種類的感覺傳入信息間的相互聯(lián)系中起著重要作用［8，9］。因此，丘腦枕的損傷可能導致其整合和協(xié)調(diào)障礙，引起語言、交流及感覺功能的紊亂［10］。禽距是房內(nèi)側(cè)壁的一個水平的隆起，它覆蓋于枕葉內(nèi)側(cè)面的距狀溝深端，距狀溝的兩側(cè)是視覺的中樞，對穹窿腳過度的牽拉可能損傷其后方的禽距，造成視野的缺損［11，12］。術中對松果體區(qū)深靜脈引流系統(tǒng)的保護極為重要，大腦大靜脈及其屬支的解剖變異較大，一旦損傷往往引起災難性的后果，損傷后的預后往往取決于能否建立良好的側(cè)支循環(huán)引流［13，14］。所以，熟悉靜脈解剖關系、精確的計劃手術入路，術中避免損傷大腦內(nèi)靜脈及其屬支，是松果體區(qū)手術成功的關鍵［15］。

其他到達四疊體池及松果體區(qū)的手術入路還有很多［5，16－19］，目前使用較多的有經(jīng)枕小腦幕切開入路(Poppen入路)和幕下小腦上入路(Krause入路)。Poppen入路操作利用枕葉和小腦幕或小腦間的自然間隙進行，手術反應輕，而且大腦大靜脈系統(tǒng)和四疊體區(qū)的靜脈網(wǎng)在直視下處理，易于保護。Krause入路具有Poppen入路的優(yōu)點，但對于將大腦內(nèi)靜脈和大腦大靜脈推向上的腫瘤比后者方便，手術可以避開這些結(jié)構，同時該入路較幕上入路更易保證絕對中線，減少手術難度和危險性。通常，如腫瘤的主體部分位于幕上則采用Poppen入路，這也是大部分病例均較適合的入路;腫瘤以幕下為主且腫瘤較大，又估計與大腦大靜脈等相連不緊密者可采用Krause入路。

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Microsurgical anatomy from atrial portion of choroid fissure to quadrigeminal cistern

WANG Yongheng*，TANGKuohai，WEI Shaowu，et al.*
Department of Neurosurgery，The First Hospital of Qinhuangdao City，Hebei，Qinhuangdao 066000，China

【Abstract】Objective To study the anatomic features from atrial portion of choroid fissure to quadrigeminal cistern in order to provide an anatomic evidence for treating pathological changes around quadrigeminal cistern via choroidal approach in surgery.Methods Ten normal adult cadaveric heads (20 sides)fixed with 10% formaldehyde were enrolled in the study.The neurovascular structures around atrial portion of choroid fissure were observed，then the simulated surgical approach from atrial portion of choroid fissure to quadrigeminal cistern was performed under microscope.ResultsThe atrial portion of choroid fissure was a strip of natural fissure that located between fimbria fornicis and pulvinar，in the medial wall of atrial portion of lateral ventricle.The pulvinar was posterior border of atrial portion of the fissure.The distance from pulvinar to trailing edge of trigone of lateral ventricles and central line was (15.9±3.3)mm and (21.6±2.8)mm，respectively.Moreover，the length of the fissure from pulvinar to the starting point locating behind foramen of monro was (31.4±3.5)mm.The quadrigeminal cistern could be accessed through choroid fissure in atrial portion.The anterior medial wall of the cistern was pineal body and quadrigeminum，and the distance from posterior border of the fissure to pineal body was (10.8±2.1)mm.The lateral posterior choroidal artery distributed to the choroid plexus locating in temporal horn，atrial portion and body portion of lateral ventricle via choroid fissure.The medial posterior choroidal artery distributed to the choroid plexus locating in interpositum of hanging wall of the third ventricle via quadrigeminal cistern.The medial atrial vein was a group of veins locating in the medial wall of atrial portion and occipital horn of lateral ventricle.This group of veins aggregated in choroid fissure and entered into internal cerebral vein or Galen＇s vein in quadrigeminal cistern via medial portion of fornix to form a simulated transchoroidal approach，with exposure range including quadrigeminal cistern and posterior part of ipsilateral ambient cistern.The most of blood vessels passing through quadrigeminal cistern could be well exposed，including P2 and P3 segment of posterior cerebral artery and basilar vein.The pineal body could be exposed after removing these blood vessels，however，the superior and inferior colliculus were difficult to be seen.ConclusionThe neurovascular structures are complicated in atrial portion of choroid fissure and quadrigeminal cistern，so it is quite important to have an intimate knowledge for the related anatomical structures，and transchoroidal approach provides an natural pathway to treat the lesions around quadrigeminal cistern.

【Key words】choroidal fissure; atrial portion; quadrigeminal cistern; microsurgical anatomy; surgical approach

(收稿日期:2014－09－17)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.06.008

【文章編號】1002－7386(2015)06－0829－04

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R 322.811