張建麗　楊國穎　趙陽　王彤　李瑛瑜　王麗娟　付洪濤

作者單位: 063000河北省唐山市婦幼保健院新生兒科

豬肺磷脂注射液與氨溴索分別聯(lián)合nCPAP治療30～34周早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的療效比較

張建麗楊國穎趙陽王彤李瑛瑜王麗娟付洪濤

作者單位: 063000河北省唐山市婦幼保健院新生兒科

【摘要】目的比較豬肺磷脂注射液(商品名固爾蘇，意大利Chiesi Farmaeeatici SPA)與氨溴索分別聯(lián)合鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)治療30～34周早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)的臨床療效。方法選取NRDS患兒230例，患兒根據(jù)家長的治療意愿分為觀察組120例和對(duì)照組110例。觀察組患兒采用固爾蘇聯(lián)合nCAPA治療，對(duì)照組患兒采用氨溴索聯(lián)合nCAPA治療。觀察2組臨床療效，并觀察2組血?dú)夥治鲋笜?biāo)，記錄2組并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況。結(jié)果觀察組總有效率為90.8%高于對(duì)照組的89.1%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組治療后血?jiǎng)用}血氧分壓(PaO2)、pH值高于治療前，血二氧化碳分壓(PaCO2)低于治療前，且觀察組變化幅度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.7%低于對(duì)照組的33.6%，病死率為8.3%低于對(duì)照組的20.9%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論固爾蘇與氨溴索分別聯(lián)合nCPAP治療30～34周早產(chǎn)兒NRDS治療效果均顯著，但固爾蘇聯(lián)合nCPAP在改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率方面優(yōu)于氨溴索聯(lián)合nCPAP。

【關(guān)鍵詞】鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣;固爾蘇;氨溴索;早產(chǎn)兒，30～34周;呼吸窘迫綜合征

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)多見于早產(chǎn)兒，是由于早產(chǎn)兒出生時(shí)或出生后3～4 d內(nèi)肺結(jié)構(gòu)不成熟或肺泡功能不成熟導(dǎo)致的肺表面活性物質(zhì)(PS)缺乏所致［1］。根據(jù)發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)和典型的X線表現(xiàn)診斷。一旦發(fā)病，治療較困難，病死率高。鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣(nCAPA)設(shè)備簡單，操作容易，簡便易行，對(duì)患兒無損傷，近年廣泛用于新生兒疾病的呼吸支持治療［2］。豬肺磷脂注射液(商品名固爾蘇，意大利Chiesi Farmaceutici SPA生產(chǎn))主要成分是二棕櫚酰卵磷脂，由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌，以單層分子垂直排列于肺泡液-氣界面，可降低肺泡表面張力，防止肺泡萎限，保持大小肺泡容積的穩(wěn)定性，防止肺泡內(nèi)形成組織液，維持充分的氣體交換，提高氧合能力，改善肺通氣和肺換氣。有報(bào)道氨溴索具有促進(jìn)PS合成、抗炎性反應(yīng)及抗氧化損傷的作用，可用于防治NRDS［3］筆者采用固爾蘇與氨溴索分別聯(lián)合nCPAP治療30 34周早產(chǎn)兒NRDS，并比較治療效果，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2010年1月至2013年1月收治的30～34周NRDS患兒230例，患兒根據(jù)家長的治療意愿分為觀察組120例和對(duì)照組110例。觀察組:男63例，女57例;胎齡(33.1±2.3)周;出生體重(1 313±311) g; 1 min Apgar評(píng)分(5.8±1.8)分; 5 mi Apgar評(píng)分(6.5±1.6)分;胸部X線分級(jí):Ⅱ級(jí)54例Ⅲ級(jí)60例，Ⅳ級(jí)6例。對(duì)照組:男58例，女52例;胎齡(32.8±2.1)周;出生體重(1 409±320) g; 1 mi Apgar評(píng)分(5.7±2.0)分; 5 min Apgar評(píng)分(6.3±1.7)分;胸部X線分級(jí):Ⅱ級(jí)50例，Ⅲ級(jí)56例，Ⅳ級(jí)例。2組NRDS患兒的性別比、胎齡、出生體重、Apga評(píng)分及胸部X線分級(jí)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第3版《實(shí)用新生兒》中NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn):出生后6～12 h內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸加重，伴有呻吟、呼吸不規(guī)則，面色青紫或灰白，三凹征，鼻煽，胸廓隆起等典型臨床表現(xiàn)，胸部X線片示有分布均勻的細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影和(或)支氣管充氣征，肺野呈毛玻璃樣或白肺，血?dú)夥治鰌H值和動(dòng)脈氧分壓(PaO2)降低，動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)增高，碳酸氫根減低［4］。

1.3治療方法2組患兒均給予溫箱保暖、抗感染及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，以及nCPAP治療，氣流6～8 L/min，氧濃度(FiO2) 25%～60%，壓力4～6 cm H2O。觀察組給予固爾蘇100 mg/kg治療，洗凈患兒氣道分泌物，置患兒于右側(cè)位，將藥液加溫至37.0℃，通過氣管插管送至氣道下部或右支氣管肺，緩慢注入藥液，用藥后采用復(fù)蘇囊加壓給氧2 min，使藥液均勻彌散在肺內(nèi)，治療后繼續(xù)nCPAP，6 h內(nèi)不予氣道吸痰。對(duì)照組給予氨溴索15 mg·kg－1·d－1分2次5～10 min靜脈泵入。

1.4觀察指標(biāo)觀察2組臨床療效，并觀察2組血?dú)夥治鲋笜?biāo)，記錄2組并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況。

1.5療效評(píng)定顯效:治療12 h后，呼吸平穩(wěn)，呻吟發(fā)紺等癥狀消失，無酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂，血?dú)庵笜?biāo)正常，胸部X線片示雙肺紋理清晰;有效:治療12 h后，呼吸較為平穩(wěn)，呻吟發(fā)紺等癥狀消失，血?dú)庵笜?biāo)好轉(zhuǎn)，胸部X線片示異常陰影改善;無效:治療12后呼吸、呻吟等癥狀無改善或持續(xù)加重［5］?？傆行?顯效+有效。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組療效比較觀察組總有效率為90.8%略高于對(duì)照組的89.1%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.19 P＞0.05)。見表1。

表1　2組療效比較　例(%)

2.22組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較2組治療后血?jiǎng)用}血氧分壓(PaO2)、pH值高于治療前，血二氧化碳分壓(PaCO2)低于治療前，且觀察組變化幅度大于對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較±s

表2　2組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別　PaO2(mm Hg)治療前　治療后　t值PaCO2(mm Hg)治療前　治療后　t值pH 值治療前　治療后　t值觀察組(n=120)　40.0±10.2　76.8±15.9* #　21.34　62.0±12.4　45.7±11.0* #　10.77　7.14±0.08　7.35±0.06* #22.64對(duì)照組(n=110)　40.2±10.7　68.8±13.4*　17.49　60.8±12.8　54.2±12.1*　3.93　7.17±0.09　7.26±0.07*　8.28 t值4.115.5810.49

2.32組并發(fā)癥發(fā)生及死亡情況觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.7%低于對(duì)照組的33.6%，觀察組病死率為8.3%低于對(duì)照組的20.9%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

表3　2組并發(fā)癥發(fā)生及死亡情況　例(%)

3　討論

NRDS是新生兒患病率和病死率較高的疾病之一，多發(fā)生在早產(chǎn)兒，尤以胎齡＜32周，出生體重＜2 000 g者最常見，95% NRDS患兒為早產(chǎn)兒，尤其在胎齡＜32周、出生體質(zhì)量＜2 000 g的早產(chǎn)兒，胎齡37周者NRDS發(fā)病率＜5%，32～34周發(fā)病率為15%～30%，＜28周發(fā)病率為60%～80%，胎齡越小，NRDS發(fā)病率越高，由于肺結(jié)構(gòu)不成熟或肺發(fā)育不成熟，肺泡Ⅱ型細(xì)胞產(chǎn)生PS不足或缺乏，致使新生兒出生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。以進(jìn)行性呼吸困難為主要表現(xiàn)［6，7］。產(chǎn)婦伴有貧血、妊娠高血壓綜合征、糖尿病產(chǎn)前子宮出血及剖宮產(chǎn)、臀位產(chǎn)和多胎兒易發(fā)生NRDS。NRDS患兒體溫不穩(wěn)定，如持續(xù)低氧血癥和酸中毒不能糾正，患兒可并發(fā)肺動(dòng)脈高壓、呼吸衰竭與心力衰竭。死亡多發(fā)生在出生后48～72 h，尤其多見于出生體質(zhì)量＜1 500 g的早產(chǎn)兒。經(jīng)輔助或強(qiáng)制通氣的患兒在3～5 d后，隨內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)增多，癥狀會(huì)好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為自限性恢復(fù)的特點(diǎn)，病程如能超過72 h，則多數(shù)患兒能逐漸康復(fù)。

PS于孕18～20周產(chǎn)生，35～36周達(dá)肺成熟水平PS成分為糖5%、蛋白質(zhì)5%～10%、脂類85% 90%［8］。脂類中二棕櫚酰磷脂膽堿是起表面活性作用的主要物質(zhì)。PS中與磷脂結(jié)合的蛋白質(zhì)稱為表面活性物質(zhì)蛋白，利于PS分布并可增加其表面活性作用。PS覆蓋在肺泡表面，可降低表面張力，維持肺泡內(nèi)壓，保持功能殘氣量，防止呼氣末肺泡萎陷，減少液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出。PS不足或缺乏的最主要原因?yàn)樵绠a(chǎn)，此外體溫、液體pH值、激素和肺血流量等因素均可影響PS合成。因此，胎兒血容量減少，常由前置胎盤、胎盤早剝，圍生期窒息，低體溫和產(chǎn)婦低血壓所致，可誘發(fā)NRDS;糖尿病產(chǎn)婦的胎兒胰島素濃度較高，能拮抗腎上腺皮質(zhì)激素，從而影響PS合成，導(dǎo)致NRDS。

NRDS患兒出生時(shí)多正常，生后2～6 h出現(xiàn)呼吸窘迫。本病特點(diǎn)是呼吸窘迫呈進(jìn)行性加重。NRDS病情嚴(yán)重時(shí)呼吸淺表，呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停及四肢松弛。如出生后12 h后出現(xiàn)呼吸窘迫，一般不考慮NRDS。NRDS患兒體格檢查胸廓扁平，聽診可見呼吸音減低，可聞及肺部細(xì)濕啰音?；謴?fù)期易出現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管開放，即為導(dǎo)管水平的左向右分流，原因?yàn)閯?dòng)脈壓力降低，表現(xiàn)為呼吸暫停，心率增快或減慢，心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)，水沖脈，喂養(yǎng)困難，胸骨左緣第二肋骨間可聞及連續(xù)性雜音，嚴(yán)重者出現(xiàn)心力衰竭。一般出生后2～3 d病情嚴(yán)重，3 d后PS的分泌及合成自然增加，病情將明顯好轉(zhuǎn)，4～5 d達(dá)正常水平。

nCAPA廣泛應(yīng)用于治療NRDS，可顯著增加功能殘氣量，在呼氣末保持肺泡正壓，防止肺泡萎陷，改善通氣功能。缺氧及酸中毒可引起肺毛細(xì)血管通透性增高，預(yù)防使用nCPAP能改善這一現(xiàn)象，減少液體漏出，促進(jìn)PS合成，改善肺泡萎陷情況，改善病情［9，10］。PS可顯著提高NRDS患兒搶救成活率，能顯著改善呼吸困難癥狀，維持充分的氣體交換，降低病死率。固爾蘇是從豬肺中提取的一種天然表面活性物質(zhì)，可降低肺泡表面張力，改善肺通氣血流失調(diào)，改善通氣和換氣功能，用于治療NRDS臨床療效顯著，但有學(xué)者指出固爾蘇治療早產(chǎn)兒NRDS療效顯著，但對(duì)(近)足月兒MRDS療效相對(duì)較差［11，12］。有報(bào)道報(bào)道氨溴索能刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成及分泌PS，維持肺泡表面張力，增加肺泡通氣量，還可提高抗生素在支氣管分泌物中的濃度，從而在防治NRDS［13］。預(yù)防NRDS: (1)預(yù)防早產(chǎn)，加強(qiáng)對(duì)高危妊娠和分娩的監(jiān)護(hù)及治療。對(duì)欲行剖宮產(chǎn)或提前分娩者，盡早判定胎兒大小及肺成熟度，可測量雙頂徑和羊水中卵磷脂/鞘磷脂(L/S)值。(2)促進(jìn)胎肺成熟。對(duì)24～34的早產(chǎn)兒，出生48 h前給產(chǎn)婦肌內(nèi)注射地塞米松或倍他米松，可顯著降低NRDS的發(fā)生率。(3)預(yù)防應(yīng)用PS。早產(chǎn)兒出生后30 min內(nèi)立即常規(guī)應(yīng)用PS，若條件不允許，也應(yīng)爭取在24 h內(nèi)應(yīng)用。

本結(jié)果顯示，治療后觀察組的總有效率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組治療后PaO2、pH值高于治療前，PaCO2低于治療前，且觀察組變化幅度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為及病死率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明固爾蘇與氨溴索分別聯(lián)合nCPAP治療30～34周NRDS患兒治療效果均顯著，但固爾蘇聯(lián)合nCPAP在改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率方面優(yōu)于氨溴索聯(lián)合nCPAP。

綜上所述，固爾蘇聯(lián)合nCPAP治療30～34周NRDS患兒優(yōu)于氨溴索聯(lián)合nCPAP，可顯著改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。但由于固爾蘇價(jià)格昂貴，臨床上建議早產(chǎn)兒出生后早期應(yīng)用小劑量固爾蘇聯(lián)合nCAPA預(yù)防30～34周高危早產(chǎn)兒NRDS，可進(jìn)一步降低NRDS的發(fā)生率及并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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(收稿日期:2014－11－18

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.012

【文章編號(hào)】1002－7386(2015) 09－1322－03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類號(hào)】R 441.8