孫建亭　王鵬程　許建多

作者單位: 065000河北省廊坊市人民醫(yī)院骨科(孫建亭) ;河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科(王鵬程) ;河北省石家莊市第一醫(yī)院外一科(許建多)

單純后入路治療復(fù)雜髖臼骨折的研究

孫建亭王鵬程許建多

作者單位: 065000河北省廊坊市人民醫(yī)院骨科(孫建亭) ;河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科(王鵬程) ;河北省石家莊市第一醫(yī)院外一科(許建多)

【摘要】目的探討單純后入路(Kocher-langenbeck)治療復(fù)雜髖臼骨折的臨床效果。方法選擇72例復(fù)雜單側(cè)髖臼骨折患者，隨機(jī)分為單純后入路組(試驗(yàn)組)及前后入路聯(lián)合組(對(duì)照組)，每組36例，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果

試驗(yàn)組患者滿意率為88.9%高于對(duì)照組的77.8%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%低于對(duì)照組的22.2%，平均住院時(shí)間少于對(duì)照組，人均費(fèi)用少于對(duì)照組，生存質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論單純后入路聯(lián)合由后柱至前柱長(zhǎng)拉力螺釘固定治療復(fù)雜髖臼骨折，可取得滿意的固定效果，能夠減少患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】髖臼骨折;手術(shù)入路; Kocher-langenbeck入路;生存質(zhì)量

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髖臼骨折主要發(fā)生于青壯年，為高處墜落傷及車禍損傷等高能量損傷，骨折常常粉碎嚴(yán)重，合并傷及并發(fā)癥多，療效常不滿意。復(fù)雜髖臼骨折治療原則漸趨一致，即準(zhǔn)確恢復(fù)正常的髖臼形態(tài)、接觸區(qū)正常的幾何形態(tài)［1］。本文試行單純kocher-langenbeck后入路［2］由后柱至前柱長(zhǎng)拉力螺釘固定［3］治療髖臼橫行骨折、雙柱骨折、T型骨折及其伴有后壁的復(fù)雜髖臼骨折［4］，以期達(dá)到復(fù)位骨折，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥，降低住院費(fèi)用及住院時(shí)間的目的。本文對(duì)收治的72例髖臼骨折的進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月至2013年1月廊坊市人民醫(yī)院確診的復(fù)雜髖臼骨折患者72例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組36例。試驗(yàn)組:男24例，女12例;年齡17～64歲，中位年齡(36±6)歲;右髖21例，左髖15例。受傷原因:車禍傷24例，高處墜落傷10例，其他原因傷2例。合并顱腦損傷2例，腹內(nèi)臟器傷3例，骨盆、腰椎、肋骨及肢體骨折5例，坐骨神經(jīng)損傷2例。伴有股骨頭中心性脫位3例，后脫位4例，股骨頭骨折1例。橫行+后壁骨折4例，T型骨折7例，雙柱骨折20例;前柱+后半橫行骨折5例。對(duì)照組: 男22例，女14例;年齡21～68歲，中位年齡(34±4) 歲;右髖19例，左髖17例。受傷原因:車禍傷18例，高處墜落傷15例，其他原因傷3例。合并顱腦損傷1例，腹內(nèi)臟器傷4例，骨盆、腰椎、肋骨及肢體骨折6例，坐骨神經(jīng)損傷1例。伴有股骨頭中心性脫位4例，后脫位3例，股骨頭骨折2例。橫行+后壁骨折5例，T型骨折4例，雙柱骨折18例，前柱+后半橫行骨折7例。2組患者年齡、性別比、受傷原因、合并損傷、疾病程度等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有病例均攝髖臼前后位、閉孔斜位、髂骨斜位X線片，髖臼區(qū)CT掃描。

1.2手術(shù)方法

1.2.1前入路手術(shù)方法:患者俯臥位，全身麻醉，采用經(jīng)典Kocher-langenbeck入路，術(shù)中先試行后柱、后壁復(fù)位，然后通過(guò)坐骨大切跡探查前柱、前壁，復(fù)位鉗輔助下復(fù)位，前柱、后柱均復(fù)位滿意后，首先應(yīng)用鋼板固定后柱，固定后柱同時(shí)，復(fù)位鉗保證前柱復(fù)位穩(wěn)定。行髖臼閉孔斜位X線檢查，確認(rèn)前柱復(fù)位滿意后，在閉孔斜位X線透視下，從髖臼后上方進(jìn)針，指向恥骨支，平行髂恥線，鉆入1枚2.0 mm導(dǎo)針，以此導(dǎo)針為標(biāo)記擰入適當(dāng)長(zhǎng)度的3.5 mm螺釘，并行骨折端加壓，一般置入2枚螺釘固定［4］。伴脫位及股骨頭骨折術(shù)后繼續(xù)骨牽引4周。術(shù)后6周逐漸扶拐部分負(fù)重下床活動(dòng)。1.2.2前后聯(lián)合入路手術(shù)方法:麻醉成功后，取“鉸鏈”體位，方便患者在健側(cè)半俯臥位與平臥位之間的體位轉(zhuǎn)換。前入路為髂腹股溝入路，后入路選用Kocher-Langenbeck入路。依據(jù)骨折具體情況來(lái)決定手術(shù)入路順序。對(duì)照組采用前后入路聯(lián)合的方式進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3隨訪調(diào)查所有患者隨訪12個(gè)月至5年。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表(WHOQOL-100)及SF-36健康調(diào)查問(wèn)卷(the medica outcomes study 36-item short form health survey，SF-36)量表評(píng)定手術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SSPS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者術(shù)后生存質(zhì)量量表WHOQOL-100及SF-36評(píng)分比較試驗(yàn)組生存質(zhì)量均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組術(shù)后生存質(zhì)量量表WHOQOL-100及SF-36評(píng)分比較n=36，分，±s

表1　2組術(shù)后生存質(zhì)量量表WHOQOL-100及SF-36評(píng)分比較n=36，分，±s

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別WHOQOL-100　SF-36試驗(yàn)組　86±3*　96±10*對(duì)照組78±6　71±10

2.22組患者滿意率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間及人均費(fèi)用比較2組患者滿意率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間、人均費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 0.05)。見表2。

表2　2組滿意率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間及人均費(fèi)用比較　n=36，±s

表2　2組滿意率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間及人均費(fèi)用比較　n=36，±s

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別　滿意率(%)并發(fā)癥發(fā)生率(%)平均住院時(shí)間(周)　人均費(fèi)用(萬(wàn)元)試驗(yàn)組　32(88.9)*　2(5.6)*　5.6±0.3*　3.6±1.2*對(duì)照組　28(77.8)　8(22.2)6.5±0.8　5.4±0.9

2.3復(fù)雜髖臼骨折前入路及前后入路術(shù)后圖患者前入路手術(shù)后影像見圖1。

圖1　復(fù)雜髖臼骨折前入路及前后入路術(shù)后圖

3　討論

髖臼骨折是由巨大暴力產(chǎn)生的嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折髖臼骨折治療目的是恢復(fù)骨折塊的解剖復(fù)位，并行牢固固定，以期恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)的功能及患者行走功能避免或者減少遠(yuǎn)期患者髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生涉及雙柱的復(fù)雜髖臼骨折的手術(shù)入路選擇非常復(fù)雜術(shù)前必須精確理解髖臼的解剖形態(tài)及髖臼骨折影像資料，確認(rèn)骨折移位機(jī)制，明確骨折分型特點(diǎn)及骨折移位程度，明確周圍組織損傷程度，從而確定手術(shù)入路。關(guān)于髖臼骨折常用的手術(shù)入路: (1) Kocher-langenbeck入路; (2)髂腹股溝入路; (3)前后聯(lián)合入路。髖臼骨折手術(shù)入路的選擇基本原則:對(duì)于伴有后壁骨折、移位＞2 cm的髖臼骨折均須應(yīng)用后入路即Kocher-langenbeck入路。對(duì)于涉及雙柱的復(fù)雜的髖臼骨折，Kocher-langenbeck入路與髂腹股溝入路聯(lián)合入路應(yīng)用較為普遍，但前后聯(lián)合入路治療髖臼骨折存在手術(shù)創(chuàng)傷大，切口長(zhǎng)，出血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)［5－10］。

單純Kocher-langenbeck入路聯(lián)合由后柱至前柱長(zhǎng)拉力螺釘固定可達(dá)到與前路鋼板同樣的固定強(qiáng)度［4］。可避免再次行髂腹股溝切口，從而減小手術(shù)創(chuàng)傷，減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，避免了前入路的多種并發(fā)癥:如避免股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股血管的醫(yī)源性損傷，避免髖臼前部軟組織損傷，減少前部異位骨化發(fā)生率。長(zhǎng)拉力螺釘?shù)臄喽思訅哼€可降低骨不連并發(fā)癥發(fā)生率［9］。本文認(rèn)為對(duì)于某些復(fù)雜的波及雙柱的髖臼骨折，單純Kocher-langenbeck入路是可行的。

髖臼由髂骨及坐骨、恥骨組成，其前柱的形狀不規(guī)則，較狹小，前柱安全通道非常狹窄，特別是髂恥隆起處股動(dòng)靜脈及神經(jīng)被髂恥筋膜固定，Kocher-langenbeck入路中看不到前柱的骨性結(jié)構(gòu)及附著在其上的神經(jīng)血管，髖臼前柱內(nèi)側(cè)面的上部有閉孔血管的吻合支，前柱內(nèi)側(cè)面的下部有閉孔血管神經(jīng)束通過(guò)，閉孔血管神經(jīng)束緊貼恥骨上支近端下面斜形經(jīng)過(guò)閉膜管，螺釘若從前柱內(nèi)側(cè)面穿出，可能損傷閉孔血管的吻合支或閉孔血管神經(jīng)束，若從恥骨下支近端下面的骨皮質(zhì)穿出，則可能損傷閉孔血管神經(jīng)束。前柱的后外側(cè)面，即髖關(guān)節(jié)面，不允許螺釘穿出，否則螺釘會(huì)磨損股骨頭，造成關(guān)節(jié)毀損。前柱遠(yuǎn)端的前上面有髂外靜脈、髂外動(dòng)脈、股神經(jīng)和髂腰肌跨過(guò)，其中髂外靜脈緊貼骨壁是最危險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)。髂外動(dòng)脈和股神經(jīng)與骨壁之間均隔有一層髂腰肌，相對(duì)較安全，所以螺釘在前柱的前面穿出也非常危險(xiǎn)［4］。為了避免以上嚴(yán)重并發(fā)癥，保證髖臼前柱拉力螺釘不穿出骨皮質(zhì)，加強(qiáng)了術(shù)中對(duì)髖臼拉力螺釘安全性的監(jiān)測(cè)，確保螺釘置入的安全性。

髖臼前柱拉力螺釘在手術(shù)中植入時(shí)監(jiān)測(cè)以C型臂透視常用，常用的透視體位包括:閉孔斜位、骨盆出口、髖臼前柱內(nèi)、外、前表面切線位。(1)閉孔斜位:此時(shí)閉孔得到較大程度的顯示，可以觀察髖臼前柱的移位。也能大致反應(yīng)髖臼后壁的后唇線的連續(xù)性，但不夠精確。(2)骨盆入口位:拍攝簡(jiǎn)單，能顯示出真正的骨盆環(huán)的上口，可以清晰地看到骨盆環(huán)上口處骶骨、髂骨后上部、恥骨聯(lián)合上緣。可以粗略反應(yīng)髖臼前柱骨折后向內(nèi)側(cè)移位程度。(3)髖臼前柱內(nèi)、外、前側(cè)面切線位:拍攝稍復(fù)雜，能準(zhǔn)確判斷髖臼前柱骨折向各個(gè)平面移位程度并能判斷螺釘固定時(shí)距離骨皮質(zhì)表面距離。

我們發(fā)現(xiàn):髖臼前柱為不規(guī)則三棱柱型，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)表面平整、光滑，可透視切線位得到最佳判讀影像前面表面起伏較小，調(diào)整X線束方向，亦可得到容易判讀的影像;外側(cè)面最不規(guī)則，故將其分為近端即髖臼前壁關(guān)節(jié)面部分和遠(yuǎn)端恥骨上支部分，分別調(diào)整X線束方向可得到滿意影像。這就可以行三個(gè)平面的切線位X線投照，并能準(zhǔn)確的反映內(nèi)植物與髖臼前柱的關(guān)系。由于X線束與髖臼前柱各表面成切線位，故能最靈敏的顯示螺釘是否穿出髖臼前柱表面，并能準(zhǔn)確反映螺釘與前柱各表面的關(guān)系。

通過(guò)以上分析顯示，單純K-L入路聯(lián)合由后柱至前柱長(zhǎng)拉力螺釘固定強(qiáng)度與前后聯(lián)合入路固定強(qiáng)度相同，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與前后聯(lián)合入路治療復(fù)雜髖臼骨折相比，可取得滿意的固定效果，能夠顯著減少患者手術(shù)時(shí)間、出血量以及術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減少住院費(fèi)用。但應(yīng)注意適應(yīng)證選擇，手術(shù)準(zhǔn)備充分、手術(shù)技巧要求嚴(yán)格，將手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)降到最低。本文認(rèn)為，單純后路聯(lián)合由后柱至前柱拉力螺釘是一種臨床較為實(shí)用的治療方法。

需要說(shuō)明的是，本研究隨訪時(shí)間較短，且獲得的樣本量不夠多，尚待進(jìn)一步累積病例并深入研究。

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(收稿日期:2014－12－08

通訊作者:許建多，050011河北省石家莊市第一醫(yī)院外一科;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.028

【文章編號(hào)】1002－7386(2015) 09－1362－03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類號(hào)】R 274.1