封小強(qiáng)　郭非　梁傳棟　郭韜

作者單位: 050400河北省平山縣人民醫(yī)院腫瘤科(封小強(qiáng)) ;河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院康復(fù)科(郭非) ;河北省人民醫(yī)院功能神經(jīng)外科(梁傳棟、郭韜)

磁共振功能性成像診斷原發(fā)性顱腦惡性淋巴瘤

封小強(qiáng)郭非梁傳棟郭韜

作者單位: 050400河北省平山縣人民醫(yī)院腫瘤科(封小強(qiáng)) ;河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院康復(fù)科(郭非) ;河北省人民醫(yī)院功能神經(jīng)外科(梁傳棟、郭韜)

【摘要】目的探討免疫功能正常的23例原發(fā)性顱腦惡性淋巴瘤(primary cranial malignant lymphoma，PCML)患者的磁共振功能性成像:灌注加權(quán)成像(PWI)、彌散加權(quán)成像(DWI)及氫質(zhì)子磁共振波譜(1H-MRS)的特征表現(xiàn)及診斷價(jià)值。方法23例病理診斷為PCML患者的1H-MRS、DWI、PWI征象。結(jié)果PCML患者的PWI顯示為低灌注病變而DWI呈高信號影。PCML患者的1H-MRS可見巨大的Lip峰，同時(shí)NAA峰中度降低，Cr峰輕度降低，Cho峰升高。結(jié)論常規(guī)磁共振成像與PWI、DWI、1H-MRS的聯(lián)合應(yīng)用可以提高磁共振對PCML的診斷準(zhǔn)確性。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性顱腦淋巴瘤;彌散加權(quán)成像;灌注加權(quán)成像;磁共振波譜

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原發(fā)性顱腦惡性淋巴瘤(primary cranial malignant lymphoma，PCML)是惡性結(jié)外非霍奇金淋巴瘤(NHL)中的一種特殊類型，臨床較少見，易誤診，預(yù)后差［1］。本文回顧分析河北省人民醫(yī)院2006年9月至2010年7月治療的PCML 23例氫質(zhì)子磁共振波譜(1H-magnetic resonance spectroscopy，MRS)、磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)、磁共振灌注成像(perfusion-weighted MR imagining，PWI)的表現(xiàn)，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料PCML患者23例，男17例，女6例;年齡26～65歲，中位年齡42.6歲;病程7 d～4個(gè)月，平均病程34.7 d。均否認(rèn)自身免疫性疾病或器官移植史，HIV抗體均為陰性。

1.2臨床表現(xiàn)20例患者首發(fā)癥狀為頭痛、惡心、嘔吐的顱壓增高表現(xiàn)。顱神經(jīng)損傷(復(fù)視、顏面部麻木等)、肢體無力11例;精神癥狀如情感障礙、記憶力下降、意識不清4例。

1.3MRI檢查方法

1.3.1MRI采用GE Signa 3.0T MR掃描儀，頭顱正交線圈。掃描序列包括橫斷位、矢狀位及冠狀位T1W (TR 332 ms，TE 12 ms)，橫斷位T2WI (TR3 400 ms TE 119 ms)，橫斷位FLAIR序列(TR 3 400 ms，T 2 000 ms，TE 100 ms)。

1.3.2DWI采用單次激發(fā)回波平面成像(EPI)序列擴(kuò)散梯度同時(shí)取前后、左右、上下3個(gè)方向，T 10 000 ms，TE 100 ms，擴(kuò)散敏感系數(shù)(b)值為1 000 s/mm。所有序列層厚均為6 mm，層距1.8 mm

1.3.3增強(qiáng)對比劑為釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量為0.1 mmol/kg，增強(qiáng)后行橫斷位、矢狀位及冠狀位T1-WI序列檢查。PWI采用單次激發(fā)自旋-平面回波序列(single shotspin echo-echo planner imaging)進(jìn)行快速動態(tài)掃描，以病灶為中心共掃描l6層，每層采集5次，共計(jì)800幀，圖像一次采集時(shí)間為1.54 s。掃描參數(shù)分別為TR=1 400 ms，TE=30 ms，視野(FOV)為230 mm×230 mm;層厚6 mm，間隔1.8 mm;矩陣12 ×128;成像時(shí)間共計(jì)77 s。

1.3.41H-MRS檢查采用化學(xué)位移成像(chemica shift imaging，CSI)序列，在常規(guī)MRI檢查的基礎(chǔ)上行1H-MRS檢查，采集次數(shù)為4次，所需時(shí)間為7 mi 12 s，TR為1 500 ms，TE為135 ms;感興趣容積(VOI)的放置盡量以病變?yōu)橹行牟車皩?cè)區(qū)域。

1.4腦脊液及骨髓檢查14例患者行腦脊液檢查2例患者腦脊液經(jīng)離心后鏡檢發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞，但不能分類。其余12例僅報(bào)告細(xì)胞總數(shù)及白細(xì)胞數(shù)增高9例患者行骨髓穿刺活檢，未見異常。

2　結(jié)果

2.1PCML患者的MRI、MRS、DWI、PWI表現(xiàn)

2.1.1本組PCML患者M(jìn)RI顯示:單發(fā)20例，多發(fā)3例，共27個(gè)病灶。病灶部位:額葉16個(gè)，顳葉4個(gè)，胼胝體、基底節(jié)、松果體區(qū)5個(gè)，頂枕部2個(gè)。

2.1.2PCML患者的MRI T1、T2、FLAIR序列掃描顯示，T1加權(quán)像為低信號12個(gè)，等信號5個(gè)，T2加權(quán)像高信號10個(gè)，F(xiàn)LAIR均為稍高信號。增強(qiáng)掃描病灶均有明顯強(qiáng)化，其中18個(gè)為團(tuán)塊狀，7個(gè)為分葉狀，2個(gè)為環(huán)狀強(qiáng)化。7例可見“缺口征”、“尖突征”。

2.1.327個(gè)病灶1H-MRS表現(xiàn)為巨大的脂質(zhì)(Lip)峰，并可見N-乙酰天門冬氨酸(NAA)峰中度降低，肌酸(Cr)峰輕度降低，部分膽堿(Cho)峰升高。(圖1、2) DWI均顯示瘤體區(qū)域?yàn)楦咝盘?，壞死區(qū)呈低信號(圖3、4)。PWI提示均為低灌注結(jié)節(jié)(圖5、6)，即腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)下降，平均通過時(shí)間(MTT)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)延長。

圖1　胼胝體壓部淋巴瘤

圖2　MRS顯示巨大的脂質(zhì)(Lip)峰，N-乙酰天門冬氨酸(NAA)峰中度降低，肌酸(Cr)峰輕度降低，膽堿(Cho)峰升高

圖3　左頂淋巴瘤

圖4　DWI顯示瘤體區(qū)域?yàn)楦咝盘?，壞死區(qū)呈低信號

2.2病理診斷全部患者行立體定向穿刺活檢，明確病理。B細(xì)胞來源的NHL 21例，18例為B大細(xì)胞型，3例為B小細(xì)胞型。T細(xì)胞來源的NHL 2例。

3　討論

文獻(xiàn)報(bào)道PCML為浸潤性、多源性的惡性腫瘤，約占淋巴瘤的1%，腦腫瘤的0.3%～1.5%，可發(fā)生于任何年齡，男女比例約2∶1［1，2］。本組患者情況與此類似。

圖5　胼胝體膝部淋巴瘤

圖6　PWI示為低灌注結(jié)節(jié)

多數(shù)PCML患者病程較短，常有顱內(nèi)壓增高，伴局限性神經(jīng)功能障礙，也可有記憶力下降和精神障礙，癲癇發(fā)作較少。常規(guī)MRI檢查對于確定PCML病變范圍具有重要意義，但難以作出準(zhǔn)確的定性診斷。腦脊液檢查陽性率很低，本組檢出率僅為2/14(14%)。由于缺乏特征性的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，PCML易與其他腦腫瘤相混淆。

MRS是一種新的腦功能磁共振成像技術(shù)，是在活體上對代謝產(chǎn)物進(jìn)行無創(chuàng)性的檢測方法，提供的組織代謝信息，主要包括N-乙酰天門冬氨酸(NAA)，肌酸(Cr)、膽堿(Cho)、脂質(zhì)(Lip)［3，4］。PCML的MRS表現(xiàn)為Cho升高、Cr及NAA降低，出現(xiàn)高聳的Lip峰Cho峰升高反應(yīng)PCML組織的高細(xì)胞組成及膜轉(zhuǎn)換的加速，NAA峰的降低提示神經(jīng)元的受損，Lip峰的升高則是因?yàn)镻CML內(nèi)富含Lip小體，提示腫瘤及壞死區(qū)域的吞噬細(xì)胞內(nèi)存在大量脂質(zhì)，這與PCML的病理組織構(gòu)成相吻合。

DWI是近年來發(fā)展迅速的一種磁共振成像方法它利用了水分子布郎運(yùn)動減弱的變化而成像，是目前在活體上進(jìn)行分子彌散測量與成像的唯一方法［5］DWI圖象的對比度主要與水分子彌散運(yùn)動有關(guān)，而水分子的運(yùn)動特性包括彌散運(yùn)動的速度和范圍，多用表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)表示［6］。在PCML的發(fā)展進(jìn)程中，隨著PCML細(xì)胞增殖細(xì)胞密度不斷增加，盡管總的細(xì)胞內(nèi)含水量增加，但細(xì)胞內(nèi)彌散障礙也隨之增加，致使細(xì)胞內(nèi)水分子運(yùn)動受限;另外，隨著PCML細(xì)胞密度增加，細(xì)胞外空間減小也使水分子運(yùn)動受到限制。這兩方面作用的綜合結(jié)果是，隨著PCML細(xì)胞密度增加，水分子運(yùn)動明顯受限所以DWI顯示PCML的瘤體區(qū)域?yàn)楦咝盘?，ADC值減低。

PWI是反映腦組織微觀血流動力學(xué)信息的一種無創(chuàng)磁共振檢查，是評價(jià)腦血流的微循環(huán)(即毛細(xì)血管床血流的分布特征)的方法。灌注表示血流通過毛細(xì)血管網(wǎng)，將攜帶氧及其他物質(zhì)輸送給周圍組織的功能。腦灌注指血液輸送氧和營養(yǎng)物質(zhì)至腦組織并加以利用的過程，其等同于血流過程，同時(shí)PWI還可以準(zhǔn)確反映腫瘤血管生成的程度［7］。病理學(xué)證實(shí)PCML較其他惡性腫瘤生長緩慢，血供少，是一種乏血管腫瘤，多數(shù)不會因?yàn)樯L速度過快而出現(xiàn)中心壞死，也與淋巴腫瘤細(xì)胞圍繞血管呈袖套狀生長亦有關(guān)［8］。PCML的PWI檢查結(jié)果顯示為低灌注結(jié)節(jié)，即腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)下降，平均通過時(shí)間(MTT)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)延長，符合PCML為乏血管腫瘤的特性。

結(jié)合文獻(xiàn)及本組資料，PCML的特異性影像學(xué)表現(xiàn)可歸納為: T1WI呈低或等信號影，T2WI呈等、稍高、高信號影;增強(qiáng)后為明顯均勻強(qiáng)化及“缺口征”、“尖突征”。ADC值減低，DWI呈高信號影。1H-MRS表現(xiàn)為巨大的Lip峰，并可見NAA峰中度降低，Cr峰輕度降低，Cho峰升高。PWI提示病灶為低灌注占位。本組臨床實(shí)踐表明，聯(lián)合應(yīng)用常規(guī)MRI和1H-MRS、DWI及PWI檢查方法，可顯著提高PCML的診斷水平，并對鑒別膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腦膜瘤等疾病有重要幫助。

綜上所述，在傳統(tǒng)的MRI序列基礎(chǔ)上，配合應(yīng)用MRS、DWI及PWI成像技術(shù)，可提高PCML診斷準(zhǔn)確性，對臨床治療PCML起到積極的指導(dǎo)作用。

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(收稿日期:2014－12－31

通訊作者:郭韜，050051石家莊市，河北省人民醫(yī)院功能神經(jīng)外科;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.033

【文章編號】1002－7386(2015) 09－1374－03

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【中圖分類號】R 445.2