李 科，陳 偉，胡曉燕，李龍坤 (.重慶市中醫(yī)院泌尿外科，重慶40003;.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院泌尿外科，重慶400037)

輸尿管結(jié)石約占泌尿系結(jié)石的20%，其中約70%的輸尿管結(jié)石位于輸尿管下段且絕大多數(shù)無(wú)臨床癥狀［1］。小的輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)可以自行排出，而那些直徑大于5 mm 的輸尿管結(jié)石則推薦積極治療［2］。輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy，URSL)因其創(chuàng)傷小，結(jié)石清除率高而被推薦應(yīng)用。研究表明，藥物排石治療，如鈣道阻滯劑、硝苯地平、皮質(zhì)醇類以及α-受體阻滯劑都可以有效促進(jìn)輸尿管結(jié)石的排出以及減少輸尿管鏡術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［3］。經(jīng)輸尿管鏡碎石可以將大部分結(jié)石碎成小結(jié)石碎片，較大顆?？奢o助使用鉗夾取出，但由于不同級(jí)別醫(yī)院手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)問(wèn)題，術(shù)中使用異物鉗夾殘石可能導(dǎo)致局部輸尿管黏膜水腫，甚至損傷。小結(jié)石患者能自行排出，但由于輸尿管鏡術(shù)后患者存在局部輸尿管痙攣，這可能影響結(jié)石的自然排出過(guò)程，α-受體阻滯劑可緩解輸尿管痙攣，促進(jìn)結(jié)石排出，加快術(shù)后患者的恢復(fù)。因此，我們?cè)谳斈蚬茜R術(shù)圍手術(shù)期運(yùn)用α-受體阻滯劑以增加結(jié)石的清除率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而減少二期治療的可能性。本研究評(píng)價(jià)坦索羅辛作為輸尿管下段結(jié)石URSL 圍手術(shù)期輔助治療的有效性，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院和新橋醫(yī)院2013 年5 月至2014 年12 月收治的輸尿管下段結(jié)石病例120 例。納入標(biāo)準(zhǔn):患者有單一不透光的直徑在5 ～10 mm 的輸尿管下段結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn):尿路感染患者、重度腎積水患者、糖尿病患者、對(duì)α-受體阻滯劑過(guò)度敏感患者、輸尿管狹窄患者和妊娠患者。此外，有自發(fā)性排石病史、輸尿管手術(shù)病史、高血壓病史，以及收縮壓低于110 mmHg 的患者也不納入。本研究取得了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，共有120 例患者在知情同意的基礎(chǔ)上完成了本研究。所有納入患者按照就診時(shí)間的先后隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，各60 例。2 組樣本特征和臨床特點(diǎn)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 樣本特征和其臨床特點(diǎn)(n=60)

1.2 方法

所有納入患者在全麻下行輸尿管鏡碎石術(shù)，采用6Fr-Wolf半硬式輸尿管鏡，1.9 Fr 的氣壓彈道碎石打碎結(jié)石至大小約2 mm左右以便自發(fā)性排出。所有在術(shù)中可能有輸尿管損傷的患者均安置輸尿管支架3 d，術(shù)后所有患者每天至少飲水2 L，對(duì)那些中到重度疼痛的患者予以止痛藥治療。為了發(fā)現(xiàn)所有排出的結(jié)石，患者均收集并過(guò)濾自己的尿液。觀察組60 例患者在手術(shù)前1 d 開(kāi)始服用坦索羅辛(0.4 mg/d)，對(duì)照組60 例患者接受安慰劑。所有患者均不知自己所在分組以及所服的藥物。

1.3 效果判斷標(biāo)準(zhǔn)

了解結(jié)石的清除情況分別在輸尿管鏡碎石術(shù)后的第1 天，第1 周末和第2 周末。采用KUB 和彩超檢查。KUB 顯示無(wú)任何結(jié)石碎片殘留以及彩超顯示無(wú)腎積水的患者作為結(jié)石完全清除。結(jié)石直徑的確定以輸尿管長(zhǎng)徑為軸心。腹痛的發(fā)生，下尿路癥狀，止痛藥的使用以及副作用的發(fā)生情況也同時(shí)被記錄和評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用χ2檢驗(yàn)，F(xiàn)isher’s精確檢驗(yàn)，非參數(shù)Wilcoxon 檢驗(yàn)。主要比較的參數(shù)有:結(jié)石大小、結(jié)石排除率以及排出時(shí)間，結(jié)石疼痛發(fā)生的平均次數(shù)和止痛藥的應(yīng)用情況。P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石排出情況

如表2 所示，觀察組和對(duì)照組在不同時(shí)間統(tǒng)計(jì)結(jié)石排出情況均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.05)，結(jié)石總體清除率2 組患者比較P=0.017，有顯著差異。觀察組發(fā)生腹痛的次數(shù)為0 ～3 次，平均(1 ±0.8)次;對(duì)照組發(fā)生1 ～7 次，平均(5 ±2.8)次。

表2 患者在不同時(shí)間的結(jié)石排出情況［例(%)］

2.2 并發(fā)癥情況

沒(méi)有患者因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥如反復(fù)的腹痛、尿膿毒癥等再次入院。僅觀察組有4 例，對(duì)照組有5 例患者出現(xiàn)短暫性低血壓、頭暈、心悸等，以上不適癥狀經(jīng)過(guò)保守治療均消失，沒(méi)有患者因?yàn)椴贿m癥狀退出研究。在結(jié)石排出方面觀察組有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，但在下尿路癥狀、排石疼痛、腹痛發(fā)生率等方面觀察組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表3。對(duì)于復(fù)查后結(jié)石未完全排出的患者再次予以輸尿管鏡治療。

表3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)以及體外沖擊波碎石，輸尿管鏡碎石具有更高的有效性和結(jié)石清除率，是輸尿管下段結(jié)石(直徑大于5 mm)的理想治療方式。但是URSL 術(shù)后結(jié)石排出可能發(fā)生各種并發(fā)癥，如結(jié)石殘留、腹痛、尿路感染、腎積水等。如果在URSL 術(shù)后及術(shù)前采用藥物排石治療，這些并發(fā)癥將會(huì)大大降低［4］。盡管已有研究證實(shí)，直徑小于5 mm 的輸尿管結(jié)石98%可以自行排出［5］，但是URSL 術(shù)后可能引起輸尿管管壁的充血和水腫，妨礙小結(jié)石的排出，甚至引起結(jié)石的嵌入和梗阻。因此，URSL 術(shù)后運(yùn)用藥物排石可以縮短小結(jié)石的排出時(shí)間，降低由于長(zhǎng)時(shí)間梗阻而引起腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，以及防止頑固疼痛和尿路感染的復(fù)發(fā)［6］。

已有相關(guān)研究證實(shí)，藥物排石治療在輸尿管下段結(jié)石排出中的良好作用［3，7］。這些藥物包括鈣通道阻滯劑、硝苯地平、皮質(zhì)醇以及α1-受體阻滯劑，它們通過(guò)調(diào)節(jié)輸尿管的功能，促進(jìn)結(jié)石的排出以及減低疼痛的發(fā)生。α1-受體阻滯劑，尤其是α1 A-阻滯劑如坦索羅辛效果最佳，因輸尿管下段分布著此種特定的腎上腺素受體亞型［7］。坦索羅辛可以舒張輸尿管管壁的平滑肌，促進(jìn)URSL 術(shù)后小結(jié)石的排出。另一方面，術(shù)前運(yùn)用有利于輸尿管鏡在輸尿管內(nèi)的進(jìn)出從而方便術(shù)者，間接提高了結(jié)石的排出。在本研究中，在結(jié)石清除率方面觀察組有效率明顯高于對(duì)照組，這提示坦索羅辛通過(guò)其獨(dú)特的作用機(jī)理舒張輸尿管管壁的平滑肌促進(jìn)結(jié)石排出。

Coll 等［8］研究表明，ESWL 治療輸尿管上段結(jié)石后，藥物排石治療α-受體阻滯劑應(yīng)作為優(yōu)選，因其可以減少碎石術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。而另一研究表明，α-受體阻滯劑和鈣通道抑制劑由于其對(duì)輸尿管平滑肌的特定作用，結(jié)石排出的有效性的提高和排石并發(fā)癥的降低而作為輸尿管下段結(jié)石藥物排出的首選組合［9］。碎石術(shù)后腹痛可以妨礙結(jié)石以及結(jié)石碎片的排出從而提高輸尿管管腔內(nèi)的壓力，輸尿管管壁的痙攣可以產(chǎn)生更多的乳酸，這可能是影響結(jié)石清除率的一個(gè)重要的因素［10］。因此，疼痛的解除對(duì)于排石尤為重要。本研究顯示，運(yùn)用坦索羅辛可以明顯降低止痛藥的需要?jiǎng)┝?，這與相關(guān)研究具有一致性［11］。此外，運(yùn)用坦索羅辛可以明顯降低術(shù)后患者下尿路癥狀的發(fā)生，這提示坦索羅辛在輸尿管鏡手術(shù)后使用具有良好的止痛和控制下尿路癥狀的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組和對(duì)照組在結(jié)石清除率方面具有明顯差異，在使用坦索羅辛后，結(jié)石的排出時(shí)間和排出有效率顯著提高，這提示坦索羅辛能較好地輔助排石，因此，我們建議坦索羅辛可以用于輔助輸尿管鏡術(shù)后排石。當(dāng)然，我們的研究樣本小，手術(shù)醫(yī)師和設(shè)備等對(duì)研究具有一定的影響，故大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究才能最終得出具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的結(jié)論。

總之，本研究證實(shí)輸尿管鏡圍手術(shù)期輔助應(yīng)用坦索羅辛能顯著提高結(jié)石清除率，降低術(shù)后下尿路癥狀、排石疼痛、腹痛等常見(jiàn)臨床問(wèn)題的發(fā)生率。所以我們認(rèn)為坦索羅辛運(yùn)用于輸尿管鏡術(shù)后排石輔助藥物有效且安全。

［1］Romero V，Akpinar H，Assimos DG.Kidney stones:a global picture of prevalence，incidence，and associated risk factors［J］.Rev Urol，2010，12(2 －3):e86 －96.

［2］Ketabchi AA，Aziziolahi GA.Prevalence of symptomatic urinary calculi in Kerman，Iran［J］.Urol J，2008，5(3):156 －160.

［3］Trinchieri A.Epidemiology of urolithiasis:an update［J］.Clin Cases Miner Bone Metab，2008，5(2):101 －106.

［4］Papadoukakis S，Stolzenburg J，Truss MC.Treatment strategies of ureteral stones［J］.Eau-ebu Update Series，2006，4(5):184 －190.

［5］Preminger GM，Tiselius HG，Assimos DG，et al.2007 Guideline for the management of ureteral calculi［J］.Eur Urol，2007，52 (6):1610－1631.

［6］Bensalah K，Pearle M，Lotan Y.Cost-effectiveness of medical expulsive therapy using alpha-blockers for the treatment of distal ureteral stones［J］.Eur Urol，2008，53(2):411 －418.

［7］Tiselius HG，Ackermann D，Alken P，et al.Guidelines on urolithiasis［J］.Eur Urol，2001，40(4):362 －371.

［8］Coll DM，Varanelli MJ，Smith RC.Relationship of spontaneous passage of ureteral calculi to stone size and location as revealed by unenhanced helical CT［J］.AJR Am J Roentgenol，2002，178(1):101 －103.

［9］Hollingsworth JM，Rogers MA，Kaufman SR，et al.Medical therapy to facilitate urinary stone passage:a meta-analysis［J］.Lancet，2006，368(9542):1171 －1179.

［10］Nabi G，Downey P，Keeley F，et al.Extra-corporeal shock wave lithotripsy(ESWL)versus ureteroscopic management for ureteric calculi［J］.Cochrane Database Syst Rev，2007，24(1):CD006029.

［11］Islam M，Malik A.Ureteroscopic pneumatic versus extracorporeal shock wave lithotripsy for lower ureteral stones［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2012，22(7):444 －447.