以肌為標志的頭頸部神經(jīng)血管教學體會

Experience in the nerves and vessels of head-and-neck anatomy teaching based on muscle symbol

林嘉鑫,黃建斌,陳惠華,許一超(漳州衛(wèi)生職業(yè)學院人體解剖組胚教研室，福建 漳州 363000 )

[關鍵詞]肌標志；神經(jīng)血管；局部解剖；教學體會

周圍神經(jīng)及血管的起始、行徑及分支分布數(shù)量多、位置關系復雜，一直是局部解剖學的教學難點，尤其在實驗課中，學生普遍反映找不到掌握知識的規(guī)律，難于在尸體標本上對這部分結構的辨認與解剖，往往達不到滿意的學習目標和教學效果。如何探尋出有規(guī)律性的知識內(nèi)容來解決此難點，值得探討。

筆者根據(jù)神經(jīng)血管在四肢、軀干部位大部分是沿肌間隙走行，在其行程過程中必然與若干肌或骨性結構毗鄰關系密切的特點，將這些關鍵結構作為解剖標志來認識神經(jīng)血管的行徑。在教學過程中，筆者嘗試以肌為標志，運用于頭頸部神經(jīng)血管走行為線索，起到了化繁為簡的作用，學生有章可循，更容易掌握知識內(nèi)容，達到了預期的教學效果，且學生普遍反映可以接受此教學方法，并有利于學習記憶，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1實驗對象

為檢驗教學效果，筆者以頭頸部的神經(jīng)血管行徑為例，進行了嘗試性研究教學，選取我校2013級大專臨床醫(yī)學專業(yè)2個班，共114人進行試驗，分為對照班(56人)和實驗班(58人)。根據(jù)2個班級上學期的系統(tǒng)解剖學期末考試卷面成績(滿分100分，且均為同一教師授課)，應用統(tǒng)計學軟件SPSS 18進行方差分析，對照組的平均成績?yōu)?45.22±13.84)分、試驗組平均成績?yōu)?48.81±12.13)分，用t檢驗，t=1.472，P=0.145，P>0.05，2個班級成績差異無統(tǒng)計學意義，可納入研究對象。

1.2實驗方法

對照班采用傳統(tǒng)教學法，按教材章節(jié)順序講授，授課著重講解知識內(nèi)容的難點和重點。實驗班采用以標志性肌來講授頭頸部神經(jīng)血管的行徑，2個班學時均為4學時。

1.3實驗班教學內(nèi)容

1.3.1以咬肌為標志，認識面淺層的神經(jīng)血管安排面淺層的血供及神經(jīng)是由四周向中間聚攏，面神經(jīng)在面部的分支，傳統(tǒng)以腮腺為標志。筆者認為以咬肌為標志比較容易識別定位，由上而前下的分布是其淺面近顴弓處有面神經(jīng)的顳支、顴支經(jīng)過，前緣有2～3根頰支經(jīng)過；其下端近下頜骨處有下頜緣支及面動靜脈經(jīng)過；面神經(jīng)深層近下頜切跡有咬肌的動脈和神經(jīng)。

1.3.2以翼外肌為標志，認識面?zhèn)壬顓^(qū)的神經(jīng)血管安排面?zhèn)壬顓^(qū)主要有支配和營養(yǎng)咀嚼裝置的神經(jīng)血管，即上頜動脈和下頜神經(jīng)，二者進入翼腭窩的分支與翼外肌毗鄰密切。經(jīng)翼外肌下緣的結構有：上頜動脈第1段，該段主要分支為腦膜中動脈、下牙槽動脈；耳顳神經(jīng)，發(fā)自位于翼外肌深面的下頜神經(jīng)干，于肌止點處出其下緣；下牙槽神經(jīng)(伴行同名動脈)與舌神經(jīng)，二者自翼外肌深面出肌下緣，達翼內(nèi)肌淺面。經(jīng)翼外肌上緣的結構有：咬肌神經(jīng)與顳深神經(jīng)，皆發(fā)自下頜神經(jīng)干。經(jīng)翼外肌淺面或深面的結構有：下頜神經(jīng)的主干，分出若干支出肌的上、下緣及兩頭之間(頰神經(jīng))。上頜動脈第2段，分支有顳深動脈、頰動脈，均伴行同名神經(jīng)。上頜動脈第3段(終末支)，即進入翼腭窩的翼腭段，分支有上牙槽后動脈、眶下動脈及蝶腭動脈等。

1.3.3以頸動脈三角的三肌為標志，認識頸部的神經(jīng)血管安排與面部、顱內(nèi)相通的神經(jīng)血管大部分從頸動脈三角通過?？v行經(jīng)過的結構有6個，即三大血管(頸內(nèi)動靜脈及頸外動脈)及后3對腦神經(jīng)(Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)，這些結構的行徑、分支與三肌毗鄰關系密切。神經(jīng)血管入此三角后進入或發(fā)出分支進入翼顎窩、下頜下三角、肌三角等。二腹肌后腹淺面除有耳大神經(jīng)、下頜后靜脈及面神經(jīng)頸支外，無其他重要結構跨過。上緣有耳后動脈、面神經(jīng)及舌咽神經(jīng)經(jīng)過。深面、下緣甚為重要，深面有上述縱行6個結構及頸交感干，其中頸外動脈穿其深面進入翼顎窩形成終末支。下緣有舌下神經(jīng)，進入下頜下三角及來自頸外動脈前壁發(fā)出的甲狀腺上動脈、舌動脈、面動脈，后壁發(fā)出的枕動脈。胸鎖乳突肌是頸動脈三角與枕三角的分界線，肌淺面的后緣是頸叢的4支皮神經(jīng)，肌深面的上段有副神經(jīng)支配該肌，并穿出入枕三角支配斜方肌。肩胛舌骨肌上腹有甲狀腺上動脈伴行喉上神經(jīng)進入肌三角。

1.3.4以下頜舌骨肌、舌骨舌肌為標志，認識下頜下三角神經(jīng)血管安排下頜舌骨肌淺面有下頜下腺的淺份、頦下動脈、支配下頜舌骨肌的神經(jīng)及頦下淋巴結。舌骨舌肌淺面(外側面)是進入口腔底各結構的重要通道。自內(nèi)下向外上安排有舌下神經(jīng)、下頜下腺深份、下頜下腺導管、舌神經(jīng)及其下方的下頜下神經(jīng)節(jié)。肌深面(內(nèi)側面)有舌動脈、舌咽神經(jīng)走行至舌根。

1.3.5以前斜角肌為標志，認識頸根部的神經(jīng)血管安排經(jīng)前斜角肌內(nèi)側緣的結構有鎖骨下動脈第1段及分支，為椎動脈、甲狀頸干與胸廓內(nèi)動脈。迷走神經(jīng)，走行在頸總動脈和頸內(nèi)靜脈之間。椎動脈三角，內(nèi)含頸部交感干中下段，即頸中、下神經(jīng)節(jié)。頸靜脈角，由鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈于內(nèi)側緣處合成。經(jīng)前斜角肌外側緣的結構有橫向外下分布至上肢的血管和神經(jīng)，即鎖骨下動靜脈、臂叢及頸橫動脈。經(jīng)前斜角肌肌前面上2/3部有頸動脈鞘；肌下端處前方有鎖骨下靜脈。經(jīng)前斜角肌后面的結構有鎖骨下動脈第2段，發(fā)出肋頸干，越過胸膜頂?shù)那胺?。臂叢，穿斜角肌間隙，臨近胸膜頂。

1.4考核

授課后在同一時間采用相同試卷進行閉卷考試及在尸體標本上進行結構辨認，并對實驗班問卷調查。

2結果

2.1考試結果分析

授課后閉卷考試(滿分100分)，應用均值比較，分別將2班成績錄入SPSS 18軟件，對照班平均成績?yōu)?62.48±17.83)分、實驗班平均成績?yōu)?70.94±18.43)分，試驗組成績好于對照組，t=2.492，P=0.014，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.2標本辨認與問卷調查分析

對照班與實驗班各隨機抽取10名學生，在尸體標本上進行神經(jīng)、血管的行徑各5條的辨認，對照班與實驗班的準確率分別為50%、70%，且實驗班辨認速度普遍快于對照班。對實驗班進行問卷調查，大部分學生可接受此教學法(占79.3%)，且普遍認為對學習有教大幫助(占75.8%)，有利于知識的整合和掌握(占72.4%)。

3討論

局部解剖學教學向來比較難，學生對知識的學習較難掌握；對其教學和學習，各解剖學教師都在嘗試一些較新的教學方法，如PBL(問題為中心)[1]、CBL(案例為中心)[2]、RBC(研究為中心)教學法或手術模擬法[3]等。但以上方法授課要么仍較傳統(tǒng)，缺乏規(guī)律，偏于學生自學；要么對單獨問題而設計，失去系統(tǒng)與規(guī)律性，不太適宜教師課堂和實驗教學。筆者嘗試探索性應用以標志性肌進行神經(jīng)血管行徑的教學，體會到可以優(yōu)化教學內(nèi)容，學生樂于接受，容易上手，學習較為輕松，起到了一定良好的教學效果。開展這項教學法不僅能培養(yǎng)學生自學能力、綜合思維能力以及對知識的歸納總結，還有助于充分調動學生學習興趣與增強記憶力。當然，此教學法的應用時間不長、實驗班級不多且只對頸部神經(jīng)血管行徑的教學，目前尚有許多問題有待研究，如對基礎較差的學生是否適用、能否適用于系統(tǒng)解剖學教學以及學生通過此教學法后，對知識的保持時間等。應用此教學方法應注意的問題是，在四肢與軀干大部分神經(jīng)血管是沿肌間隙走行，其行徑會與若干肌或骨性結構發(fā)生毗鄰關系；因此，作為教學教師一定要以教材為中心，不應該照本宣科“滿堂灌”，而應對知識再加工，需深入研究人體形態(tài)結構，注意歸納總結神經(jīng)血管行徑與一些關鍵性肌的毗鄰規(guī)律，更好的應用于教學；其次此項教學法，教學效果的好壞決定于教師的“引導”與學生主動的“學”，二者缺一不可。教師應在課前引導學生復習下次課教學內(nèi)容所涉及到相關系統(tǒng)解剖的肌，并注重指出哪些標志性肌肉，使學生有目的性復習。再者，此教學法教學過程不按書本內(nèi)容順序進行，因此，學生必須提前預習好新內(nèi)容，并按教師的要求復習好系統(tǒng)解剖學的相關知識，這樣才能對授課內(nèi)容有初步理解，以便在課堂上聽懂，跟上教師授課的進度，否者容易出現(xiàn)教和學的過程相脫節(jié)，導致學生聽不懂，教學效果適得其反。

[參考文獻]

[1] 梁成青，朱耀峰，吳國運，等. PBL教學法在系統(tǒng)解剖學教學中的應用[J].基礎醫(yī)學教育,2013,15(6):561-562.

[2] 楊波，陳衛(wèi)軍，董世武，等.CBL教學法在人體解剖學教學中的應用[J].局解手術學雜志,2014,23(3):319-320.

[3] 梁成文，項濤，華成舸，等.以手術模擬為基礎的頭頸部解剖教學[J].中國醫(yī)學教育技術,2014,28(3):320-323.

(編輯：魏源)

[收稿日期]2015-03-11[修回日期] 2015-04-25

doi:10.11659/jjssx.08E014062

[中圖分類號]R323.1；G424.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]1672-5042(2015)05-0585-02